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关键词 冠心病 探析 防治 治疗
冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。近年临床医学家趋于将本病分急性冠脉综合征和慢性冠脉病两大类。前者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死、冠心病猝死；后者包括稳定型心绞痛、无症状性心肌缺血。现主要介绍心绞痛和心肌梗死两种疾病。
心绞痛及其防治
针对心绞痛的防治原则是长期服用阿司匹林75～100mg/日和给予有效的降血脂治疗，可促使粥样斑块稳定，减少血栓形成，降低不稳定型心绞痛和心肌梗死的发生率。
发作时的治疗：⑴休息：发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。⑵药物治疗：较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。这类药物能够扩张冠状动脉，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。
缓解期的治疗：宜尽量避免各种足以诱致发作的因素，如调节饮食、禁忌烟酒、减轻精神负担等；一般不需卧床休息。
药物治疗：使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列被认为作用持久的药物。⑴β受休阻滞剂：阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而减少心绞痛的发作。目前，常用对心脏有选择性的制剂是美托洛尔25～100mg，2次/日，缓释片95～190mg，1次/日；阿替洛尔125～25mg，1次/日；比索洛尔25～5mg，1次/日。⑵硝酸酯制剂：①硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯片剂或胶囊口服3次/日，5～20mg/次，服半小时起作用，持续3～5小时，缓释制剂药效可维持12小时，可用20rng，2次/日。②5-单硝酸异山梨酯：是长效硝酸酯类药物，无肝脏首过效应，生物利用度几乎100%。2次/日，20～40mg/次。③长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂，硝酸甘油持续而缓缓释放，口服后半小时起作用，持续可达8～12小时，可每8小时服1次，25mg/次。用2%硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片(含5～10mg)涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适于预防夜间心绞痛发作。(3)钙通道阻滞剂：常用制剂有：①维拉帕米40～80mg，3次/日或缓释剂240rng/日，②硝苯地平，控释剂(拜新同)30mg，1次/日，不良反应较少；同类制剂有尼索地平10～40mg，1次/日；氨氯地平5～10mg，1次/日。③地尔硫草30～60mg，3次/日，其缓释制剂90mg，1次/日，不良反应有头痛、头晕、失眠等。(4)曲美他嗪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血，20mg，3次/日，饭后服。(5)中医中药治疗：目前以“活血化瘀”、“芳香温通”和“祛痰通络”法最为常用。此外，针刺或穴位按摩治疗也可能有一定疗效。(6)其他治疗：增强型体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供，也可考虑应用。
外科手术治疗：①左冠状动脉主干病变狭窄＞50%；②左前降支和回旋支近端狭窄≥70%；③冠状动脉3支病变伴左心室射血分数＜50%等。
运动锻炼疗法。
心肌梗死及其治疗
对ST段抬高的急性心肌梗死(AMI)，强调及早发现、及早住院、并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注(到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗)以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能。
监护和一般治疗：①休息：急性期卧床休息，保持环境安静。②监测：在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。为适时作出治疗措施，避免猝死提供客观资料。监测人员必须极端负责，既不放过任何有意义的变化，又保证患者的安静和休息。③吸氧。④护理：急性期1～2小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；梗死后第4～5天，逐步增加活动直至3次/日步行100～150m。⑤建立静脉通道：保持给药途径畅通。⑥阿司匹林：急性且无禁忌证每日嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，连服3日。
解除疼痛：①哌替啶50～100mg肌内注射或吗啡5～10mg皮下注射，注意防止呼吸功能的抑制。②可待因或罂粟碱0.03～0.06g肌内注射或口服。
再灌注：心肌起病3～6小时最多在12小时内进行，是一种积极的治疗措施。①介入治疗。②溶栓疗法：如无禁忌证应立即(接诊患者后30分钟内)行本法治疗。
及时消除心律失常：消除心律失常以免演变为严重心律失常甚至猝死。①发生心室颤动或持续多形性室性心动过速时，尽快采用非同步直流电除颤。②一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因100mg加入5%葡萄糖液100ml，滴注1～3ml/分。如室性心律失常反复可用胺碘酮治疗。③室上性快速心律失常选用维拉帕米、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮等，药物治疗不能控制时，可考虑用同步直流电复律治疗。④对缓性慢心律失常可用阿托品0.5～1mg肌内或静脉注射。
治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷，或用多巴酚丁胺10μg/(kg·分)静脉滴注或用短效血管紧张素转换酶抑制剂从小剂量开始等治疗。
右心室心肌梗死的处理：治疗措施与左心室梗死略有不同。右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压而无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量。在血流动力学监测下静脉滴注输液，直到低血压得到纠治或肺毛细血管压达15～18mmHg。如输液1～2L低血压未能纠正可用正性肌力药以多巴酚丁胺为优。不宜用利尿药。伴有房室传导师阻滞者可予以临时起搏。
通过分析总结药物治疗、介入治疗和外科冠状动脉搭桥手术治疗，都是冠心病治疗不可或缺的重要部分，都有各自的適应证，相互之间是互补的，是不可替代的。最为重要的仍然是注重三级预防，提高患者自我防护意识，才是最根本的防治手段。
参考文献
1 马建林,李天发.冠心病防治问答:冠心病合理治疗答疑.北京:人民军医出版社,2011:29-31.
2 周玉杰,汤楚中,胡大一.冠心病规范化治疗.北京:北京大学医学出版社,2009.
3 刘坤申.冠心病防治之路:一把打开冠心病防治之门的钥匙.北京:大学医学出版社,2006.
冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。近年临床医学家趋于将本病分急性冠脉综合征和慢性冠脉病两大类。前者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死、冠心病猝死；后者包括稳定型心绞痛、无症状性心肌缺血。现主要介绍心绞痛和心肌梗死两种疾病。
心绞痛及其防治
针对心绞痛的防治原则是长期服用阿司匹林75～100mg/日和给予有效的降血脂治疗，可促使粥样斑块稳定，减少血栓形成，降低不稳定型心绞痛和心肌梗死的发生率。
发作时的治疗：⑴休息：发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。⑵药物治疗：较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。这类药物能够扩张冠状动脉，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。
缓解期的治疗：宜尽量避免各种足以诱致发作的因素，如调节饮食、禁忌烟酒、减轻精神负担等；一般不需卧床休息。
药物治疗：使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列被认为作用持久的药物。⑴β受休阻滞剂：阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而减少心绞痛的发作。目前，常用对心脏有选择性的制剂是美托洛尔25～100mg，2次/日，缓释片95～190mg，1次/日；阿替洛尔125～25mg，1次/日；比索洛尔25～5mg，1次/日。⑵硝酸酯制剂：①硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯片剂或胶囊口服3次/日，5～20mg/次，服半小时起作用，持续3～5小时，缓释制剂药效可维持12小时，可用20rng，2次/日。②5-单硝酸异山梨酯：是长效硝酸酯类药物，无肝脏首过效应，生物利用度几乎100%。2次/日，20～40mg/次。③长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂，硝酸甘油持续而缓缓释放，口服后半小时起作用，持续可达8～12小时，可每8小时服1次，25mg/次。用2%硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片(含5～10mg)涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适于预防夜间心绞痛发作。(3)钙通道阻滞剂：常用制剂有：①维拉帕米40～80mg，3次/日或缓释剂240rng/日，②硝苯地平，控释剂(拜新同)30mg，1次/日，不良反应较少；同类制剂有尼索地平10～40mg，1次/日；氨氯地平5～10mg，1次/日。③地尔硫草30～60mg，3次/日，其缓释制剂90mg，1次/日，不良反应有头痛、头晕、失眠等。(4)曲美他嗪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血，20mg，3次/日，饭后服。(5)中医中药治疗：目前以“活血化瘀”、“芳香温通”和“祛痰通络”法最为常用。此外，针刺或穴位按摩治疗也可能有一定疗效。(6)其他治疗：增强型体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供，也可考虑应用。
外科手术治疗：①左冠状动脉主干病变狭窄＞50%；②左前降支和回旋支近端狭窄≥70%；③冠状动脉3支病变伴左心室射血分数＜50%等。
运动锻炼疗法。
心肌梗死及其治疗
对ST段抬高的急性心肌梗死(AMI)，强调及早发现、及早住院、并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注(到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗)以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能。
监护和一般治疗：①休息：急性期卧床休息，保持环境安静。②监测：在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。为适时作出治疗措施，避免猝死提供客观资料。监测人员必须极端负责，既不放过任何有意义的变化，又保证患者的安静和休息。③吸氧。④护理：急性期1～2小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；梗死后第4～5天，逐步增加活动直至3次/日步行100～150m。⑤建立静脉通道：保持给药途径畅通。⑥阿司匹林：急性且无禁忌证每日嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，连服3日。
解除疼痛：①哌替啶50～100mg肌内注射或吗啡5～10mg皮下注射，注意防止呼吸功能的抑制。②可待因或罂粟碱0.03～0.06g肌内注射或口服。
再灌注：心肌起病3～6小时最多在12小时内进行，是一种积极的治疗措施。①介入治疗。②溶栓疗法：如无禁忌证应立即(接诊患者后30分钟内)行本法治疗。
及时消除心律失常：消除心律失常以免演变为严重心律失常甚至猝死。①发生心室颤动或持续多形性室性心动过速时，尽快采用非同步直流电除颤。②一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因100mg加入5%葡萄糖液100ml，滴注1～3ml/分。如室性心律失常反复可用胺碘酮治疗。③室上性快速心律失常选用维拉帕米、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮等，药物治疗不能控制时，可考虑用同步直流电复律治疗。④对缓性慢心律失常可用阿托品0.5～1mg肌内或静脉注射。
治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷，或用多巴酚丁胺10μg/(kg·分)静脉滴注或用短效血管紧张素转换酶抑制剂从小剂量开始等治疗。
右心室心肌梗死的处理：治疗措施与左心室梗死略有不同。右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压而无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量。在血流动力学监测下静脉滴注输液，直到低血压得到纠治或肺毛细血管压达15～18mmHg。如输液1～2L低血压未能纠正可用正性肌力药以多巴酚丁胺为优。不宜用利尿药。伴有房室传导师阻滞者可予以临时起搏。
通过分析总结药物治疗、介入治疗和外科冠状动脉搭桥手术治疗，都是冠心病治疗不可或缺的重要部分，都有各自的適应证，相互之间是互补的，是不可替代的。最为重要的仍然是注重三级预防，提高患者自我防护意识，才是最根本的防治手段。
参考文献
1 马建林,李天发.冠心病防治问答:冠心病合理治疗答疑.北京:人民军医出版社,2011:29-31.
2 周玉杰,汤楚中,胡大一.冠心病规范化治疗.北京:北京大学医学出版社,2009.
3 刘坤申.冠心病防治之路:一把打开冠心病防治之门的钥匙.北京:大学医学出版社,2006.