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【摘 要】 目的：介绍临床药师参与临床抗感染治疗的体会。方法：总结临床药师参与抗感染的治疗实例，对抗感染药物的治疗经验和药学监护方法进行分析。结果：临床药师参与抗感染药物治疗的会诊使许多感染性疾病得到有效治疗，避免了不合理抗菌药物的使用。结论：临床药师参与抗感染药物的治疗，减少了药源性疾病和不良反应的发生，也为患者减轻了经济负担。
【关键词】 临床药师 抗感染治疗 药学监护
随着抗感染药物的品种日益增多，临床不合理应用抗菌药物增加了细菌耐药性及不良反应的发生率，诱导细菌耐率株不断产生，药物不良反应（ADR）增加，甚至发生二重感染，多种抗感染药物治疗得不到有效控制。临床药师适时的参与，为临床医师提供可行的用药方案，共同为患者服务，提高临床药师的治疗水平。总结与分析了临床药师参与抗感染药物治疗的会诊及药学监护的实践经验。报告如下。
1 病历资料
例1： 患者，男，70岁，慢性胃炎病史22年，1年前诊断为肺气肿，本次以慢性阻塞性肺病合并感染入院，患者用药：抗感染，哌拉西林/他坐巴坦4.5g，静脉滴注，tid；抗炎，甲泼尼龙80mg，静脉注射，qd.平喘：二羟丙茶碱0.25g，静脉滴注，bid；祛痰：氨溴索15mg，静脉注射，bid.患者用药4天后，反应胃酸多，烧心。医师加用西咪替丁0.8，口服，睡前一次。药师提醒，甲泼尼龙可引起胃酸，胃蛋白酶分泌增加，可诱发胃黏膜分泌，患者本身有慢性胃炎病史，应警惕加重。西咪替丁为H2受体阻断药，也是肝药酶抑制剂，可降低茶碱代谢，使茶碱的血清浓度和毒性增加。
临床药师建议：甲泼尼龙使用时间不宜过长，剂量不宜过大；西咪替丁可换用奥美拉唑20mg，口服，每晨一次，兼用胃黏膜保护剂如胶体次枸橼酸铋120mg，口服，每日四次。注意观察。
分析：医生听从药师意见，修改了处方，患者经治疗好转出院，未发生不良反应。
例2：患者，女，42岁，心脏搭桥术后预防感染应用头孢哌酮/舒巴坦钠，术后2天咳嗽，咳痰呈泡沫状，可自行咳出，术后第3天体温基本正常，近2天已正常。白细胞、中性粒细胞一直高，第5天查血常规WBC 23.26×109/L，NE 78.34%。
临床药师建议：患者体温正常，全身无皮疹，无水肿，精神可，呼吸音清，无啰音、无实变音，大小便正常。建议：①停用所有抗菌药物；②查C反应蛋白、血沉，复查血常规。密观病情。
患者用药：第6天停用所有抗菌药物。第7天查CRP 82及ESR 109高于正常，复查血常规WBC 18.56，较前日有所下降，但体温正常，密切观察血常规，必要时给予抗菌药物治疗。第11天复查血常规WBC 17.32，较前下降。第14天复查血常规WBC 11.23，明显下降。第17天血常规正常。第18天治愈出院。
分析：临床医生希望使用万古霉素，实验室检查除WBC及NE外均基本正常，不需使用抗菌药物，停用所有抗菌药物后血常规正常。提示围手术期术后预防感染应及时停药。
例3：患者，男，2岁，患者心脏瓣膜置换术后肺部感染，痰培养产酸克雷伯菌（ESBLs+），敏感：亚胺培南/西司他汀，哌拉西林/他唑巴坦。热带念珠菌（优势菌）。目前用药：亚胺培南/西司他汀+阿米卡星。两性霉素B气管内滴入。
临床药师建议：①为避免抗生素相关不良反应，建议停用阿米卡星，使用相对窄谱抗生素哌拉西林/他唑巴坦。②建议使用制霉菌素，不建议使用抗真菌药。
患者用药：第8天深静脉导管培养热带念珠菌，两性霉素B、氟胞嘧啶敏感。目前用药：头孢唑啉+氨曲南。诊断：念珠菌血症。建议停用抗细菌药物，使用两性霉素B治疗。第14天随访：目前仍发热，体温最高达39℃。第15天随访，体温正常，有痰不易咳出，用药后未出现寒战、低血钾等不良反应。建议调整两性霉素B剂量至0.15mg，1次/日。第20天随访：目前两性霉素B用量0.1mg，2次/日，联合氟胞嘧啶，建议继续使用两性霉素B。
分析：患者为幼儿，感染不是特别严重，不需要联合使用阿米卡星，以避免其耳肾毒性对患者造成损害。痰中培养念珠菌，临床意义不太大，如患者有鹅口疮等真菌感染征象，可使用抗真菌药。药学监护要点：两性霉素B输液速度宜慢，注意寒战，监测血钾。两性霉素B小剂量开始（0.1mg，1次/日），根据耐受情况逐步增加剂量。
例4：患者，男，66岁，以发现左小腿溃疡迁延不愈3个月入院。3个月前患者发现左小腿外侧有一疖肿、有破溃、流脓，疮疡灵外用，面积逐渐扩大。曾用众生丸、甘草片，褥疮清除术。T 36.5℃，P 80次/分，R 170次/分，BP 190/114mmHg。
临床药师建议：①外科对症处理。②停用头孢唑啉及替硝唑。如经济情况允许，厄他培南1g，1次/日静滴。如经济情况不允许，米诺环素0.1g，2次/日口服，首次加倍。
患者用药：患者脑梗后遗症，运动性失语，左小腿外侧大面积溃疡，其余皮肤无异常。血、尿、便常规无异常，肝肾功能无异常，无糖尿病史，血糖正常。近年来多处皮肤常出现疖肿或溃疡。米诺环素0.1g，2次/日口服。
分析：分泌物培养大肠埃希菌（E colil）革兰阴性杆菌[eco]，产ESBLs株，头孢哌酮/舒巴坦=32/16中介，哌拉西林/他唑巴坦<16/4敏感，亚胺培南≤1敏感，美满霉素≤4敏感。对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美满霉素敏感。根据细菌培养与药敏结果优化抗感染治疗方案，除了要严格掌握抗菌药物的应用指征，还必须重视取感染相关标本，做病原菌培养及药物敏感试验。使用米诺环素，价格低廉，可口服，减少输液不良反应，减轻患者负担。
2 讨论
临床药师下临床参加药学监护，可以逐渐了解和学习到许多临床知识，使自己所掌握的理论真正转变为有用的临床药学技能，在合理用药上为医生做好参谋，和医护人员共同为病人提供及时合理的药物治疗，促进医院整体医疗质量提升，药师的地位也得到了重视和提高。
参考文献
[1]陆武，沈红芬，列军.抗菌药物致肠道菌群失调的机制及防治[J].药学服务与研究，2009，9（3）.
[2]王飞，李毅，匡丽萍.我院临床药师参与临床药物治疗典型病例分析[J].实用药物与临床，2009，12（1）.
[3]潘俊.临床药师参与用药点评实例和体会[J].实用药物与临床，2009，12（5）.
【关键词】 临床药师 抗感染治疗 药学监护
随着抗感染药物的品种日益增多，临床不合理应用抗菌药物增加了细菌耐药性及不良反应的发生率，诱导细菌耐率株不断产生，药物不良反应（ADR）增加，甚至发生二重感染，多种抗感染药物治疗得不到有效控制。临床药师适时的参与，为临床医师提供可行的用药方案，共同为患者服务，提高临床药师的治疗水平。总结与分析了临床药师参与抗感染药物治疗的会诊及药学监护的实践经验。报告如下。
1 病历资料
例1： 患者，男，70岁，慢性胃炎病史22年，1年前诊断为肺气肿，本次以慢性阻塞性肺病合并感染入院，患者用药：抗感染，哌拉西林/他坐巴坦4.5g，静脉滴注，tid；抗炎，甲泼尼龙80mg，静脉注射，qd.平喘：二羟丙茶碱0.25g，静脉滴注，bid；祛痰：氨溴索15mg，静脉注射，bid.患者用药4天后，反应胃酸多，烧心。医师加用西咪替丁0.8，口服，睡前一次。药师提醒，甲泼尼龙可引起胃酸，胃蛋白酶分泌增加，可诱发胃黏膜分泌，患者本身有慢性胃炎病史，应警惕加重。西咪替丁为H2受体阻断药，也是肝药酶抑制剂，可降低茶碱代谢，使茶碱的血清浓度和毒性增加。
临床药师建议：甲泼尼龙使用时间不宜过长，剂量不宜过大；西咪替丁可换用奥美拉唑20mg，口服，每晨一次，兼用胃黏膜保护剂如胶体次枸橼酸铋120mg，口服，每日四次。注意观察。
分析：医生听从药师意见，修改了处方，患者经治疗好转出院，未发生不良反应。
例2：患者，女，42岁，心脏搭桥术后预防感染应用头孢哌酮/舒巴坦钠，术后2天咳嗽，咳痰呈泡沫状，可自行咳出，术后第3天体温基本正常，近2天已正常。白细胞、中性粒细胞一直高，第5天查血常规WBC 23.26×109/L，NE 78.34%。
临床药师建议：患者体温正常，全身无皮疹，无水肿，精神可，呼吸音清，无啰音、无实变音，大小便正常。建议：①停用所有抗菌药物；②查C反应蛋白、血沉，复查血常规。密观病情。
患者用药：第6天停用所有抗菌药物。第7天查CRP 82及ESR 109高于正常，复查血常规WBC 18.56，较前日有所下降，但体温正常，密切观察血常规，必要时给予抗菌药物治疗。第11天复查血常规WBC 17.32，较前下降。第14天复查血常规WBC 11.23，明显下降。第17天血常规正常。第18天治愈出院。
分析：临床医生希望使用万古霉素，实验室检查除WBC及NE外均基本正常，不需使用抗菌药物，停用所有抗菌药物后血常规正常。提示围手术期术后预防感染应及时停药。
例3：患者，男，2岁，患者心脏瓣膜置换术后肺部感染，痰培养产酸克雷伯菌（ESBLs+），敏感：亚胺培南/西司他汀，哌拉西林/他唑巴坦。热带念珠菌（优势菌）。目前用药：亚胺培南/西司他汀+阿米卡星。两性霉素B气管内滴入。
临床药师建议：①为避免抗生素相关不良反应，建议停用阿米卡星，使用相对窄谱抗生素哌拉西林/他唑巴坦。②建议使用制霉菌素，不建议使用抗真菌药。
患者用药：第8天深静脉导管培养热带念珠菌，两性霉素B、氟胞嘧啶敏感。目前用药：头孢唑啉+氨曲南。诊断：念珠菌血症。建议停用抗细菌药物，使用两性霉素B治疗。第14天随访：目前仍发热，体温最高达39℃。第15天随访，体温正常，有痰不易咳出，用药后未出现寒战、低血钾等不良反应。建议调整两性霉素B剂量至0.15mg，1次/日。第20天随访：目前两性霉素B用量0.1mg，2次/日，联合氟胞嘧啶，建议继续使用两性霉素B。
分析：患者为幼儿，感染不是特别严重，不需要联合使用阿米卡星，以避免其耳肾毒性对患者造成损害。痰中培养念珠菌，临床意义不太大，如患者有鹅口疮等真菌感染征象，可使用抗真菌药。药学监护要点：两性霉素B输液速度宜慢，注意寒战，监测血钾。两性霉素B小剂量开始（0.1mg，1次/日），根据耐受情况逐步增加剂量。
例4：患者，男，66岁，以发现左小腿溃疡迁延不愈3个月入院。3个月前患者发现左小腿外侧有一疖肿、有破溃、流脓，疮疡灵外用，面积逐渐扩大。曾用众生丸、甘草片，褥疮清除术。T 36.5℃，P 80次/分，R 170次/分，BP 190/114mmHg。
临床药师建议：①外科对症处理。②停用头孢唑啉及替硝唑。如经济情况允许，厄他培南1g，1次/日静滴。如经济情况不允许，米诺环素0.1g，2次/日口服，首次加倍。
患者用药：患者脑梗后遗症，运动性失语，左小腿外侧大面积溃疡，其余皮肤无异常。血、尿、便常规无异常，肝肾功能无异常，无糖尿病史，血糖正常。近年来多处皮肤常出现疖肿或溃疡。米诺环素0.1g，2次/日口服。
分析：分泌物培养大肠埃希菌（E colil）革兰阴性杆菌[eco]，产ESBLs株，头孢哌酮/舒巴坦=32/16中介，哌拉西林/他唑巴坦<16/4敏感，亚胺培南≤1敏感，美满霉素≤4敏感。对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美满霉素敏感。根据细菌培养与药敏结果优化抗感染治疗方案，除了要严格掌握抗菌药物的应用指征，还必须重视取感染相关标本，做病原菌培养及药物敏感试验。使用米诺环素，价格低廉，可口服，减少输液不良反应，减轻患者负担。
2 讨论
临床药师下临床参加药学监护，可以逐渐了解和学习到许多临床知识，使自己所掌握的理论真正转变为有用的临床药学技能，在合理用药上为医生做好参谋，和医护人员共同为病人提供及时合理的药物治疗，促进医院整体医疗质量提升，药师的地位也得到了重视和提高。
参考文献
[1]陆武，沈红芬，列军.抗菌药物致肠道菌群失调的机制及防治[J].药学服务与研究，2009，9（3）.
[2]王飞，李毅，匡丽萍.我院临床药师参与临床药物治疗典型病例分析[J].实用药物与临床，2009，12（1）.
[3]潘俊.临床药师参与用药点评实例和体会[J].实用药物与临床，2009，12（5）.