论文部分内容阅读
摘要 目的：運用Meta分析的方法评价口服中药治疗不稳定型心绞痛的远期预后及疗效。方法：应用计算机检索中国期刊全文数据库、万方医学数据库、中文科技期刊数据库，PubMed，EMBASE，Cochrane lib，Google及Web of Science数据库，检索时间为2000年1月1日至2020年1月1日。研究员筛选文献、提取资料、评价偏倚风险并交叉核对后，采用Review Manager 5.3及STATA SE 12软件进行Meta分析。结果：最终纳入符合标准的随机对照试验28篇，3 025例患者。Meta分析结果显示口服中药能够改善不稳定型心绞痛远期预后，减少主要不良心血管事件（MACE）发生，并且在心电图（OR=2.38，95%CI为1.84～3.09，P<0.000 01）、心绞痛发作次数（SMD=-0.87，95%CI为-1.14～-0.60，P<0.000 01）、心绞痛发作时间（SMD=-0.62，95%CI为-0.88～-0.36，P<0.000 01）、硝酸甘油用量（SMD=-1.72，95%CI为-2.33～-1.12，P<0.000 01）以及硝酸甘油停减率（OR=2.80，95%CI为1.76～4.44，P<0.000 1）方面疗效优于单用常规治疗，口服中药未增加不良反应（OR=1.14，95%CI为0.65～1.99，P=0.64），疗效及安全性较好。结论：口服中药治疗不稳定型心绞痛可改善患者远期预后。
关键词 不稳定型心绞痛;治疗;口服中药;随机对照试验;主要不良心血管事件;疗效;安全性;Meta分析
Long-Term Prognosis and Efficacy of Oral Chinese Medicine in the Treatment of Unstable Angina Pectoris：A Meta-analysis
FENG Ruli1，2，CUI Xiaoyun3，DENG Yutong1，3，QU Xinyan1，2，MAO Tianshi1，2，XIE Long1，2，LI Xing1，3，LIU Jing3，GAO Qun2，LIN Qian2
（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China; 3 Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）
Abstract Objective：To evaluate long-term prognosis and efficacy of oral Chinese medicine in the treatment of unstable angina pectoris.Methods：Electronic databases included CNKI，VIP，Wanfang，PubMed，EMBASE，Cochrane lib，Google and Web of Science were searched（published date from January 1，2000 to February 1，2020）.After reviewers screened out the literature，extracted information，evaluated risk of bias and cross checked，Review Manager 5.3 and STATA SE 12 were used for the meta-analysis.Results：A total of 28 studies involving 3025 patients were included.The results of meta-analysis showed that oral Chinese medicine could improve the long-term prognosis of unstable angina pectoris，and reduce the occurrence of major adverse cardiovascular events（MACE）.In terms of electrocardiogram [OR=2.38，95%CI（1.84 to 3.09），P<0.000 01]，number of angina attacks [SMD=-0.87，95%CI（-1.14 to -0.60），P<0.000 01]，duration of angina [SMD=-0.62，95%CI（-0.88 to -0.36），P<0.000 01]，consumption of nitroglycerin [SMD=-1.72，95%CI（-2.33 to -1.12），P<0.000 01]，rate of nitroglycerin reduction [OR=2.80，95%CI（1.76 to 4.44），P<0.000 1]，oral Chinese medicine was better than conventional treatment alone.No additional adverse reactions happened [OR=1.14，95%CI（0.65 to 1.99），P=0.64]，indicating better efficacy and more safety.Conclusion：Using oral Chinese medicine for unstable angina pectoris can improve the long-term prognosis yet more research with higher-quality and is still needed to further prove it in the future. Keywords Unstable angina pectoris; Treatment; Oral Chinese medicine; Randomized controlled trials; Major adverse cardiovascular events; Efficacy; Safety; Meta-analysis
中图分类号：R242;R241文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.12.014
不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UAP）是在粥样硬化病变的基础上，发生了冠状动脉内膜下出血、斑块破裂、斑块糜烂，破损处血小板与纤维蛋白凝集形成血栓，冠状动脉痉挛以及远端小血管栓塞引起的急性或亚急性心肌供氧减少产生的[1]。不稳定型心绞痛是急性冠状动脉综合征的常见类型，是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床状态，包括除劳力性稳定型心绞痛以外的初发型、劳力性恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛。有研究表明，不稳定型心绞痛的发病年龄呈年轻化趋势[2]。目前不稳定型心绞痛的常规治疗以抗缺血治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗以及调脂药物治疗为主[3]，常规治疗可缓解心绞痛急性期症状，稳定斑块。鉴于目前冠脉造影等手段应用广泛，冠心病诊断率大大提高，UAP患者可得到早期治疗，但当前仍期望有更好的治疗方案改善UAP远期预后，减少主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）的发生。不稳定型心绞痛归属中医“胸痹”“心痛”范畴，口服中药具有便捷、个体化的特点，已广泛应用于UAP临床治疗并取得了一定的疗效，近年来有学者对应用中药治疗不稳定型心绞痛进行了Meta分析，如2019年杨颖等[4]进行了复方丹参滴丸联合西医常规治疗UAP的有效性及安全性的Meta分析，但目前暂无学者对应用口服中药治疗不稳定型心绞痛的远期预后进行Meta分析，故本研究着眼于临床关注的UAP远期预后及疗效问题，纳入隨机对照试验，采用Meta分析方法评价口服中药治疗不稳定型心绞痛的远期预后及疗效，以期为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 文献检索
应用计算机检索中国期刊全文数据库、万方医学数据库、中文科技期刊数据库，PubMed，EMBASE，Cochrane lib，Google，Web of Science共8个数据库，检索时间为2000年1月1日至2020年1月1日。检索式如下：中国期刊全文数据库：主题为不稳定心绞痛，中药/中医/中医药/中成药，摘要为随机;中文科技期刊数据库：题名或关键词=不稳定心绞痛AND文摘=中药/中成药/中医药AND文摘=随机;万方医学数据库：主题：（不稳定心绞痛）×主题：（中药/中医/中成药）×摘要：（随机）;PubMed：（"Angina，Unstable"[Mesh]）AND "Medicine，Chinese Traditional"[Mesh];Embase：‘unstable angina’：ab，ti AND ‘Chinese medicine’：ab，ti，‘unstable angina’：ab，ti AND tcm：ab，ti;Cochrane lib："unstable angina" in Title Abstract Keyword AND Chinese medicine in Title Abstract Keyword-（Word variations have been searched）;Google：intitle："unstable angina" AND intitle："Chinese medicine";Web of Science：TS=（unstable angina）AND TS=（Chinese medicine）。
1.2 纳入标准
1.2.1 研究类型 口服中药治疗不稳定型心绞痛的随机对照试验（Randomized Controlled Trials，RCTs）。
1.2.2 研究对象 符合诊断标准的冠心病不稳定型心绞痛患者。
1.2.3 干预措施 观察组干预措施为口服中药，加用或不加用西药，对照措施为常规药物治疗、安慰剂或空白对照。
1.2.4 质量评价标准 采用Cochrane偏倚风险评估工具[5]，分别从随机序列的生成、随机隐藏、患者和工作人员盲法、结局评价者盲法、不完整结局数据、选择性报告结局、其他偏倚7个方面评价偏倚风险，对于每一个条目均有低风险（Low Risk）、高风险（High Risk）、风险不明（Unclear Risk）3种评价，在图表中使用绿色（+）、红色（-）、黄色（？）分别表示“低风险”“高风险”和“风险不明”。由研究者在数据提取过程中完成偏倚评价，在交叉核对环节经讨论解决异议。
1.3 排除标准 1）观察组使用了针灸、穴位贴敷、中药足浴等其他中医疗法，或观察组中药并非单纯口服使用，或观察组的中药为中药单药、中药有效成分提取物;2）对照组使用任何中医药疗法;3）不含以下结局指标：主要不良心血管事件（急性心肌梗死、复发心绞痛或再住院、心力衰竭、血运重建、严重心律失常以及心源性死亡）、心电图有效率、心绞痛发作次数、心绞痛发作时长、硝酸甘油用量以及硝酸甘油停减率;4）数据重复发表，数据无法获得，或所需数据无法使用;5）纳入患者有其他严重器质性疾病及并发症。
1.4 诊断标准 公开发表的指南、标准等公认标准，如《2012ACCF/AHA不稳定性心绞痛与非ST段抬高性心肌梗死指南》、中华医学会心血管病分会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》。
1.5 资料提取 首先使用Endnote删除重复文献，检索注射液、穴位贴敷等词快速筛选，后由2名研究者逐一阅读文献题目和摘要进行初步筛选，下载初步筛选后的文章并阅读全文进行二次筛选，文献筛选流程图参考PRISMA 2009 flow diagram制作。采用预先制定的资料提取表提取研究相关信息（Excel），提取内容包括：第一作者及发表年份、基本信息（样本量、性别、年龄）、疗程、干预措施、结局指标等，若研究为多臂试验则按照Cochrane手册推荐方法将多臂试验转换成双臂试验。文献筛选及资料提取结果由研究者交叉核对，如遇分歧需通过讨论达成共识或咨询第三方解决。
1.6 统计分析
使用Review Manager 5.3及STATA SE 12软件进行分析。二分类变量使用优势比（Odds Ratio，OR）作为效应尺度指标，连续性变量用标准化均数差（SMD）进行合并，计算95%置信区间（CI）。分析研究间异质性时，若I2≤50%则认为异质性较小，选择固定效应模型合并统计量;若或I2>50%则认为异质性较大，需探索异质性的来源，进行亚组分析，若亚组中仅有一项研究则使用敏感性分析方法验证结果的稳定性，若亚组分析不能解释异质性来源则使用随机效应模型合并统计量;对于异质性大、不可合并的试验结果采用描述性分析。使用STATA SE 12.0的metafunnel模块绘制漏斗图检验发表偏倚，并进行Begg秩相关检验、Egger线性回归法检测漏斗图不对称性，使用剪补法验证发表偏倚结果。
2 结果
2.1 文献检索结果
根据已制定的检索策略，共检索出文献2 164篇（中国知网606篇，维普296篇，万方1 150篇，PubMed 28篇，EMBASE 30篇，Cochrane lib 1篇，Google17篇，Web of Science 36篇），其中，中文文献2 052篇，英文文献112篇，删除重复文献后剩余1 719篇，阅读题目及摘要初步筛选后剩余991篇，阅读全文并按照纳入排除标准二次筛选，最终共纳入28篇文献进入Meta分析。文献检索及筛选流程见图1。
2.2 纳入研究表
最终纳入28篇文章，纳入研究涉及3 025位受试者，观察组1 521例，对照組1 504例。23项研究报告了基线具体数据[6，8，10-21，23-27，29-32]，5项研究仅提及基线可比或基线数据提供不足[7，9，22，28，33]。由于纳入研究干预措施中应用的中药处方命名不同，在文中未明确命名中药组方名称时，统一将所用中药描述为中药复方。所纳入研究的干预措施为中药复方+常规治疗，对照措施均为不含中药的常规药物治疗，表中不再赘列。疗程范围为2周至1年，随访时间2周至2年。纳入研究的基本特征见表1。
2.3 纳入研究的偏倚风险评价
1）随机序列的生成：1项研究详细描述了随机序列生成过程[21]，使用了软件随机方法，8项研究简单描述了随机方法[6，9，13-14，16，19，22，25]，其中6项使用随机数字表[6，14，16，19，22，25]，1项采用计算机随机[13]，1项区组随机[9]，以上均评为Low Risk，1项研究按入院顺序奇偶数编号分组[27]，评为High Risk，其余研究仅提及随机二字，评为Unclear Risk;2）随机隐藏：1项研究详细描述了具体方法[21]，评为Low Risk，1项研究[27]按照入院顺序奇偶数分组，评为High Risk，其余研究未提及随机隐藏情况，评为Unclear Risk;3）患者和工作人员盲法：2项研究使用安慰剂对照[19，24]，评为Low Risk，4项研究使用单盲法[11，18，20，22]，但无详细描述，评为Unclear Risk，其余研究因观察组和对照组药物剂型不同，判断无法使用盲法，评为High Risk;4）无研究提及使用结局评价者盲法，评为Unclear Risk;5）纳入研究结局数据完整，均评为Low Risk;6）选择性报告结局风险较低，评为Low Risk;7）其他偏倚信息不足，评为Unclear Risk。纳入研究偏倚风险见图2，各研究偏倚风险总结见图3。
2.4 Meta分析
2.4.1 MACE发生情况 所有研究均报道了MACE的发生情况，本研究观察随访时获知的急性心肌梗死（AMI）、复发心绞痛或再住院、心力衰竭、血运重建、严重心律失常及心源性死亡6项事件。24项研究报告了AMI例数[6-，8，10-24，27-30，32-33]，异质性较小（P=0.70，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示观察组发生AMI例数较少，与对照组比较差异有统计学意义（OR=0.44，95%CI为0.32～0.60，P<0.000 01）;12项研究报告了复发心绞痛或再住院例数[6，8，19，23，25-26，28-33]，异质性较小（P=1.00，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示观察组复发心绞痛或再住院例数较少，差异有统计学意义（OR=0.41，95%CI为0.29～0.58，P<0.000 01）;6项研究报告了心力衰竭例数[9，17-19，23，30]，异质性较小（P=0.78，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示观察组心力衰竭较少，差异有统计学意义（OR=0.31，95%CI为0.18～0.54，P<0.000 1）;14项研究报告了血运重建例数[7-8，10-12，14-16，20-22，24，26，32]，异质性较小（P=0.28，I2=16%），采用固定效应模型分析，结果显示观察组血运重建例数较少，差异有统计学意义（OR=0.53，95%CI为0.37～0.75，P=0.000 4）;5项研究报告了严重心律失常例数[9，17-18，23，27]，异质性较小（P=0.97，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示观察组严重心律失常例数较少，差异有统计学意义（OR=0.35，95%CI为0.20～0.61，P=0.000 2）;13项研究报告了心源性死亡例数[6，8-10，12，15，17，19，23，28-30，32]，异质性较小（P=1.00，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示观察组心源性死亡较少，差异有统计学意义（OR=0.42，95%CI为0.20～0.87，P=0.02）。图4～9依次为AMI、复发心绞痛或再住院、心力衰竭、血运重建、严重心律失常、心源性死亡森林图。 2.4.2 心电图有效率 14项研究报告了心电图有效例数[7，11，15-22，25-26，29，31]，以显效及有效例数之和作为计算本研究心电图有效例数，异质性较小（P=0.59，I2=0%），采用固定效应模型分析。结果显示观察组治疗后心电图有效率高于对照组，差异有统计学意义（OR=2.38，95%CI为1.84～3.09，P<0.000 01）。见图10。
2.4.3 心绞痛发作次数 4项研究报告了研究期间心绞痛发作频率（次/周）[11，15-16，20]，各研究间异质性较小（P=0.21，I2=33%），采用固定效应模型合并，结果示观察组心绞痛发作次数减少，差异有统计学意义（SMD=-0.87，95%CI为-1.14～-0.60，P<0.000 01）。见图11。
2.4.4 心绞痛发作时间 4项研究报告了心绞痛发作时间（min/次）[11，15-16，20]，各研究间异质性较小（P=0.64，I2=0%），采用固定效應模型分析。结果显示观察组心绞痛发作时间较短，差异有统计学意义（SMD=-0.62，95%CI为-0.88～-0.36，P<0.000 01）。见图12。
2.4.5 硝酸甘油用量 5项研究报告了硝酸甘油用量[10，13，15，19-20]，各研究间异质性较大（P<0.000 01，I2=90%），进一步探索异质性来源，逐一去掉各项研究发现异质性未降低，未能通过亚组降低异质性，采用随机效应模型合并分析。结果显示观察组患者治疗后硝酸甘油用量较对照组低，差异有统计学意义（SMD=-1.72，95%CI为-2.33～-1.12，P<0.000 01）。见图13。
2.4.6 硝酸甘油停减率 7项研究报告了治疗后硝酸甘油停减率[7，11，15-16，22，25-26]，各研究间异质性较小（P=0.78，I2=0%），采用固定效应模型分析。结果显示观察组患者治疗后硝酸甘油停减率更高，差异有统计学意义（OR=2.80，95%CI为1.76～4.44，P<0.000 1）。见图14。
2.4.7 不良反应 14项研究报告无不良反应发生[7-11，14-16，20-22，25-26，31]，5项研究报告了不良反应具体情况[13，19，23，27，32]。观察组不良反应29例，包括恶心、头晕头痛、腹泻、唇舌麻木、腹胀、牙龈出血以及皮下瘀斑，对照组不良反应25例，包括头晕头痛、四肢麻木、胃痛、牙龈出血以及皮下瘀斑，纳入的研究中患者均未发生严重的药物不良反应。研究间异质性较小（P=0.53，I2=0%），采用固定效应模型分析，2组差异无统计学意义（OR=1.14，95%CI为0.65～1.99，P=0.64）。见图15。
2.4.8 发表偏倚及敏感性分析 使用STATA SE 12软件检验发表偏倚[34]，以主要结局指标中AMI例数及metafunnel模块绘制漏斗图，结果显示分布大致对称呈漏斗形。使用STATA中的metabias模块进一步对发表偏倚进行量化，Begg秩相关检验、Egger线性回归法检测漏斗图不对称性[35]，Begg结果Pr>|z|=1.000，Egger结果P>|t|=0.340，代表本研究不存在发表偏倚。使用剪补法验证是否存在发表偏倚影响[36]，采用Linear法迭代估计缺失的研究数目，结果显示无需增补研究，研究结果稳定。敏感性分析采用改变合并效应量方法，逐一排除某研究重新进行Meta分析，结果与先前结果比较改变不明显，表明Meta分析结果稳定，综上可证明本研究结论可靠。漏斗图见图16，Begg图见图17，Egger图见图18。
3 讨论
中医药治疗不稳定型心绞痛方式多样，口服中药作为一种便捷有效的治疗手段已在UAP治疗中广泛应用。不稳定型心绞痛近5年的年均发文量900余篇，中药治疗UAP的文章呈逐年上升趋势，说明学者逐渐重视使用中药治疗UAP。UAP的治疗关键在于改善症状及远期预后，减少不良心血管事件的发生。主要不良心血管事件（MACE）定义较为广泛[37]，本研究观察的MACE包括急性心肌梗死、复发心绞痛或再住院、心力衰竭、血运重建、严重心律失常以及心源性死亡，并以MACE为主要结局指标进行Meta分析，讨论口服中药治疗UAP的远期预后情况。研究结果显示，观察组口服中药治疗UAP随访获知的急性心肌梗死、复发心绞痛或再住院、心力衰竭、血运重建、严重心律失常以及心源性死亡例数较对照组均明显减少，说明加用口服中药较单用常规治疗能更好地改善不稳定型心绞痛患者远期预后。心绞痛症状是影响患者生命质量及疾病预后的重要因素，Meta分析结果表明，在MACE发生率降低的患者中，口服中药可减少心绞痛发作次数，减少每次心绞痛的发作持续时间，心绞痛发作的总负荷得到了控制。硝酸酯类药物是首选抗心肌缺血的血管扩张剂，但硝酸酯类药物连续应用24 h后可发生耐药，一旦发生耐药，不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响，且易产生头痛、面部潮红、心率反射性加快及低血压等不良反应，Meta分析结果显示，口服中药组可减少硝酸甘油用量，提高硝酸甘油停减率，后续临床研究可以增加观察时点，进一步讨论疗程长短是否是影响硝酸甘油用量的因素。另外，口服中药并未增加治疗中的不良反应，未见严重药物不良反应的报道，说明口服中药治疗UAP较为安全。
从偏倚风险评价来看，在随机方面，纳入研究报告的随机序列生成以随机数字表为主，研究中注意到Cochrane手册评价开放性随机数字表对应的随机隐藏为高风险，故在应用随机数字表时，要注意开放性随机有增加研究者选择偏倚的可能。除此之外，更多的研究未提及随机方法及随机隐藏方法，可以看出目前的RCT设计及报告还有优化空间，建议学者能详细地描述随机序列的生成情况，并采用恰当的随机隐藏方法，从而最大程度上降低选择偏倚。盲法方面，多数学者没有使用盲法，部分学者使用了单盲法但未详细报告如何实施，部分学者使用了安慰剂对照，因此在盲法方面也有待优化。由于结局指标涉及心绞痛发作次数、心绞痛发作时长等回忆性指标填写，记录时建议使用结局评价者盲法，以降低研究者记录时主观引导受试者产生回忆偏倚，此方法在统计各类积分量表时尤为重要。 本研究存在以下局限性：1）纳入文献质量普遍不高，大部分研究没有描述随机序列生成及随机隐藏方案，盲法使用率较低，可能会高估疗效;2）本研究观察的是口服中药治疗UAP的整体效果，未观察针对单一证候对UAP的治疗效果，旨在进行全面评价，纳入研究使用的中药类型有汤剂、颗粒、中成药等，可能是异质性的来源;3）关注MACE的研究较少，疗程及随访时间变异较大，若有更多原始研究则可按随访时间进行亚组分析，观察随访时间长短是否关乎MACE的发生率。
综上所述，口服中药可减少不稳定型心绞痛患者急性心肌梗死、复发心绞痛或再住院、心力衰竭、血运重建、严重心律失常以及心源性死亡的发生，心电图显示改善，能够控制心绞痛总负荷，减少硝酸甘油用量，临床应用较为安全。未来研究仍需加大样本量，增加随访时间节点，规范研究设计及报告方式，尽可能降低偏倚，从而为应用口服中药治疗不稳定型心绞痛提供高质量的证据。
利益冲突声明：无利益冲突。
参考文献
[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会.冠心病合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志（连续型电子期刊），2018，10（6）：1-130.
[2]郗昆，李博，李泽亚，等.2008～2015年急性冠脉综合征诊疗策略对比[J].中国老年学杂志，2019，39（1）：19-22.
[3]袁利梅，范立华，张志国，等.桃红四物汤合柴胡疏肝散加减治疗不稳定型心绞痛A型行为的临床观察[J].中国实验方剂学杂志，2019，25（18）：89-94.
[4]杨颖，王贤良，毕颖斐，等.复方丹参滴丸联合西医常规治疗不稳定型心绞痛的Meta分析及GRADE评价[J].中医杂志，2019，60（21）：1815-1826.
[5]曾宪涛，包翠萍，曹世义，等.Meta分析系列之三：随机对照试验的质量评价工具[J].中国循证心血管医学杂志，2012，4（3）：183-185.
[6]曹磊.中药对冠心病不稳定型心绞痛患者血管内皮的保护作用[J].世界中医药，2017，12（2）：306-309.
[7]陈婉莉，范金茹.疏肝豁痰化瘀法及其组方治疗冠心病不稳定型心绞痛的临床疗效观察[J].中華中医药学刊，2008，26（10）：2209-2211.
[8]高陆.配方中药对冠心病不稳定型心绞痛患者血管内皮的保护作用[D].天津：天津医科大学，2008.
[9]韩晓曼，林国平，王雪臣，等.冠脉宁通方对不稳定型心绞痛近期危险事件预防作用的临床观察30例[J].中医临床研究，2016，8（9）：30-31，35.
[10]洪燕.复方丹参滴丸对老年不稳定性心绞痛心血瘀阻证型患者的临床研究[C].江西省中医药学会.江西省中医药学会2011年学术年会论文集，2011.
[11]孔霞.舒冠滴丸对不稳定性心绞痛患者的疗效和C反应蛋白的变化研究[D].长沙：湖南中医学院，2003.
[12]梁琴.中医辨证分型治疗冠心病不稳定性心绞痛临床研究[J].饮食保健，2018，5（19）：42.
[13]李军，张振鹏，熊兴江，等.稳心汤治疗不稳定性心绞痛的随机对照研究[J].中国实验方剂学杂志，2016，22（4）：154-158.
[14]李景君，孙红娟，苏会钦，等.麒麟心痛舒联合阿司匹林对不稳定型心绞痛合并上消化道损伤高危患者的疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志，2015，22（4）：361-363.
[15]黎鹏程.冠心消斑汤对冠脉斑块消除作用及对静息心绞痛的临床疗效观察[D].长沙：湖南中医药大学，2005.
[16]龙云.化痰活血法治疗不稳定性心绞痛炎症机制的临床研究[D].长沙：湖南中医药大学，2005.
[17]吕琢，李秀琪，谢刚.尼可地尔联合麝香保心丸治疗不稳定型心绞痛66例临床观察[J].交通医学，2012，26（6）：596-598.
[18]史云桃.麝香保心丸对不稳定型心绞痛疗效及预后观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015，13（9）：1142-1143.
[19]孙锁振.麝香保心丸长期口服治疗老年冠心病不稳定型心绞痛疗效及安全观察[J].现代中西医结合杂志，2014，23（4）：391-393.
[20]谭琦.生脉陷胸汤治疗气阴两虚兼痰瘀互阻证不稳定型心绞痛的临床研究[D].长沙：湖南中医药大学，2007.
[21]王欢.基于痰瘀伏邪理论的中医药干预不稳定型心绞痛的临床研究[D].长春：长春中医药大学，2016.
[22]吴敏.心脑通方治疗不稳定型心绞痛合并颈动脉粥样硬化痰瘀内阻证的临床研究[D].长沙：湖南中医药大学，2011.
[23]闫学斌，石振东.麝香保心丸联合常规药物治疗高龄不稳定型心绞痛患者的效果观察[J].中国民康医学，2016，28（4）：80-81.
[24]于海龙.参红通络方对不稳定性心绞痛生化指标影响的临床研究[D].长春：长春中医药大学，2016.
[25]于伟宏.散结通脉方对痰瘀互结型冠心病不稳定性心绞痛的临床疗效研究[D].长春：长春中医药大学，2018.
[26]于晓红.养心汤干预不稳定型心绞痛患者的临床研究及代谢组学影响[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，20113.
[27]查济东.麝香保心丸联合曲美他嗪治疗老年不稳定型心绞痛疗效观察[J].海峡药学，2010，22（11）：106-108.
[28]张丽.中药治疗不稳定性心绞痛临床疗效研究[J].求医问药（学术版），2013，11（4）：136. [29]张秋.益气温阳活血祛痰法治疗不稳定性心绞痛78例[J].光明中医，2012，27（1）：45-47.
[30]张青莲，林祖辉，庄菁.宽胸稳心汤为主治疗不稳定型心绞痛45例疗效观察[J].浙江中医杂志，2019，54（1）：29.
[31]张瑶.益气降浊汤对冠心病不稳定型心绞痛患者MMPs的影响[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2016.
[32]周桔红，秦宏.氯吡格雷联合麝香保心丸治疗冠心病不稳定型心绞痛的疗效研究[J].白求恩医学杂志，2014，12（4）：395-396.
[33]朱元州.麝香保心丸在不稳定型心绞痛患者中的作用[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（12）：1416.
[34]王丹，牟振云，翟俊霞，等.Stata软件在Meta-分析发表性偏倚识别中的探讨[J].现代预防医学，2008，35（15）：2819-2822.
[35]徐同成，李霞，王文亮，等.分類变量Meta分析中偏倚的检测-Egger法和Begg法[J].循证医学，2009，9（3）：181-184.
[36]张天嵩，钟文昭.非参数剪补法在Stata中的实现[J].循证医学，2009，9（4）：240-242.
[37]Kip KE，Hollabaugh K，Marroquin OC，et al.The problem with composite end points in cardiovascular studies：the story of major adverse cardiac events and percutaneous coronary intervention[J].J Am Coll Cardiol，2008，51（7）：701-707.
（2020-04-17收稿 责任编辑：杨觉雄）
基金项目：北京市科委首都临床诊疗技术研究及示范应用项目（Z191100006619071）
作者简介：冯汝丽（1995.10—），女，硕士研究生在读，研究方向：基于气血理论心血管疾病的临床及基础研究，E-mail：edleness@163.com
通信作者：林谦（1962.05—），女，博士，主任医师，教授，研究方向：基于气血理论心血管疾病的临床及基础研究，E-mail：linqian62@126.com
关键词 不稳定型心绞痛;治疗;口服中药;随机对照试验;主要不良心血管事件;疗效;安全性;Meta分析
Long-Term Prognosis and Efficacy of Oral Chinese Medicine in the Treatment of Unstable Angina Pectoris：A Meta-analysis
FENG Ruli1，2，CUI Xiaoyun3，DENG Yutong1，3，QU Xinyan1，2，MAO Tianshi1，2，XIE Long1，2，LI Xing1，3，LIU Jing3，GAO Qun2，LIN Qian2
（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China; 3 Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）
Abstract Objective：To evaluate long-term prognosis and efficacy of oral Chinese medicine in the treatment of unstable angina pectoris.Methods：Electronic databases included CNKI，VIP，Wanfang，PubMed，EMBASE，Cochrane lib，Google and Web of Science were searched（published date from January 1，2000 to February 1，2020）.After reviewers screened out the literature，extracted information，evaluated risk of bias and cross checked，Review Manager 5.3 and STATA SE 12 were used for the meta-analysis.Results：A total of 28 studies involving 3025 patients were included.The results of meta-analysis showed that oral Chinese medicine could improve the long-term prognosis of unstable angina pectoris，and reduce the occurrence of major adverse cardiovascular events（MACE）.In terms of electrocardiogram [OR=2.38，95%CI（1.84 to 3.09），P<0.000 01]，number of angina attacks [SMD=-0.87，95%CI（-1.14 to -0.60），P<0.000 01]，duration of angina [SMD=-0.62，95%CI（-0.88 to -0.36），P<0.000 01]，consumption of nitroglycerin [SMD=-1.72，95%CI（-2.33 to -1.12），P<0.000 01]，rate of nitroglycerin reduction [OR=2.80，95%CI（1.76 to 4.44），P<0.000 1]，oral Chinese medicine was better than conventional treatment alone.No additional adverse reactions happened [OR=1.14，95%CI（0.65 to 1.99），P=0.64]，indicating better efficacy and more safety.Conclusion：Using oral Chinese medicine for unstable angina pectoris can improve the long-term prognosis yet more research with higher-quality and is still needed to further prove it in the future. Keywords Unstable angina pectoris; Treatment; Oral Chinese medicine; Randomized controlled trials; Major adverse cardiovascular events; Efficacy; Safety; Meta-analysis
中图分类号：R242;R241文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.12.014
不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UAP）是在粥样硬化病变的基础上，发生了冠状动脉内膜下出血、斑块破裂、斑块糜烂，破损处血小板与纤维蛋白凝集形成血栓，冠状动脉痉挛以及远端小血管栓塞引起的急性或亚急性心肌供氧减少产生的[1]。不稳定型心绞痛是急性冠状动脉综合征的常见类型，是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床状态，包括除劳力性稳定型心绞痛以外的初发型、劳力性恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛。有研究表明，不稳定型心绞痛的发病年龄呈年轻化趋势[2]。目前不稳定型心绞痛的常规治疗以抗缺血治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗以及调脂药物治疗为主[3]，常规治疗可缓解心绞痛急性期症状，稳定斑块。鉴于目前冠脉造影等手段应用广泛，冠心病诊断率大大提高，UAP患者可得到早期治疗，但当前仍期望有更好的治疗方案改善UAP远期预后，减少主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）的发生。不稳定型心绞痛归属中医“胸痹”“心痛”范畴，口服中药具有便捷、个体化的特点，已广泛应用于UAP临床治疗并取得了一定的疗效，近年来有学者对应用中药治疗不稳定型心绞痛进行了Meta分析，如2019年杨颖等[4]进行了复方丹参滴丸联合西医常规治疗UAP的有效性及安全性的Meta分析，但目前暂无学者对应用口服中药治疗不稳定型心绞痛的远期预后进行Meta分析，故本研究着眼于临床关注的UAP远期预后及疗效问题，纳入隨机对照试验，采用Meta分析方法评价口服中药治疗不稳定型心绞痛的远期预后及疗效，以期为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 文献检索
应用计算机检索中国期刊全文数据库、万方医学数据库、中文科技期刊数据库，PubMed，EMBASE，Cochrane lib，Google，Web of Science共8个数据库，检索时间为2000年1月1日至2020年1月1日。检索式如下：中国期刊全文数据库：主题为不稳定心绞痛，中药/中医/中医药/中成药，摘要为随机;中文科技期刊数据库：题名或关键词=不稳定心绞痛AND文摘=中药/中成药/中医药AND文摘=随机;万方医学数据库：主题：（不稳定心绞痛）×主题：（中药/中医/中成药）×摘要：（随机）;PubMed：（"Angina，Unstable"[Mesh]）AND "Medicine，Chinese Traditional"[Mesh];Embase：‘unstable angina’：ab，ti AND ‘Chinese medicine’：ab，ti，‘unstable angina’：ab，ti AND tcm：ab，ti;Cochrane lib："unstable angina" in Title Abstract Keyword AND Chinese medicine in Title Abstract Keyword-（Word variations have been searched）;Google：intitle："unstable angina" AND intitle："Chinese medicine";Web of Science：TS=（unstable angina）AND TS=（Chinese medicine）。
1.2 纳入标准
1.2.1 研究类型 口服中药治疗不稳定型心绞痛的随机对照试验（Randomized Controlled Trials，RCTs）。
1.2.2 研究对象 符合诊断标准的冠心病不稳定型心绞痛患者。
1.2.3 干预措施 观察组干预措施为口服中药，加用或不加用西药，对照措施为常规药物治疗、安慰剂或空白对照。
1.2.4 质量评价标准 采用Cochrane偏倚风险评估工具[5]，分别从随机序列的生成、随机隐藏、患者和工作人员盲法、结局评价者盲法、不完整结局数据、选择性报告结局、其他偏倚7个方面评价偏倚风险，对于每一个条目均有低风险（Low Risk）、高风险（High Risk）、风险不明（Unclear Risk）3种评价，在图表中使用绿色（+）、红色（-）、黄色（？）分别表示“低风险”“高风险”和“风险不明”。由研究者在数据提取过程中完成偏倚评价，在交叉核对环节经讨论解决异议。
1.3 排除标准 1）观察组使用了针灸、穴位贴敷、中药足浴等其他中医疗法，或观察组中药并非单纯口服使用，或观察组的中药为中药单药、中药有效成分提取物;2）对照组使用任何中医药疗法;3）不含以下结局指标：主要不良心血管事件（急性心肌梗死、复发心绞痛或再住院、心力衰竭、血运重建、严重心律失常以及心源性死亡）、心电图有效率、心绞痛发作次数、心绞痛发作时长、硝酸甘油用量以及硝酸甘油停减率;4）数据重复发表，数据无法获得，或所需数据无法使用;5）纳入患者有其他严重器质性疾病及并发症。
1.4 诊断标准 公开发表的指南、标准等公认标准，如《2012ACCF/AHA不稳定性心绞痛与非ST段抬高性心肌梗死指南》、中华医学会心血管病分会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》。
1.5 资料提取 首先使用Endnote删除重复文献，检索注射液、穴位贴敷等词快速筛选，后由2名研究者逐一阅读文献题目和摘要进行初步筛选，下载初步筛选后的文章并阅读全文进行二次筛选，文献筛选流程图参考PRISMA 2009 flow diagram制作。采用预先制定的资料提取表提取研究相关信息（Excel），提取内容包括：第一作者及发表年份、基本信息（样本量、性别、年龄）、疗程、干预措施、结局指标等，若研究为多臂试验则按照Cochrane手册推荐方法将多臂试验转换成双臂试验。文献筛选及资料提取结果由研究者交叉核对，如遇分歧需通过讨论达成共识或咨询第三方解决。
1.6 统计分析
使用Review Manager 5.3及STATA SE 12软件进行分析。二分类变量使用优势比（Odds Ratio，OR）作为效应尺度指标，连续性变量用标准化均数差（SMD）进行合并，计算95%置信区间（CI）。分析研究间异质性时，若I2≤50%则认为异质性较小，选择固定效应模型合并统计量;若或I2>50%则认为异质性较大，需探索异质性的来源，进行亚组分析，若亚组中仅有一项研究则使用敏感性分析方法验证结果的稳定性，若亚组分析不能解释异质性来源则使用随机效应模型合并统计量;对于异质性大、不可合并的试验结果采用描述性分析。使用STATA SE 12.0的metafunnel模块绘制漏斗图检验发表偏倚，并进行Begg秩相关检验、Egger线性回归法检测漏斗图不对称性，使用剪补法验证发表偏倚结果。
2 结果
2.1 文献检索结果
根据已制定的检索策略，共检索出文献2 164篇（中国知网606篇，维普296篇，万方1 150篇，PubMed 28篇，EMBASE 30篇，Cochrane lib 1篇，Google17篇，Web of Science 36篇），其中，中文文献2 052篇，英文文献112篇，删除重复文献后剩余1 719篇，阅读题目及摘要初步筛选后剩余991篇，阅读全文并按照纳入排除标准二次筛选，最终共纳入28篇文献进入Meta分析。文献检索及筛选流程见图1。
2.2 纳入研究表
最终纳入28篇文章，纳入研究涉及3 025位受试者，观察组1 521例，对照組1 504例。23项研究报告了基线具体数据[6，8，10-21，23-27，29-32]，5项研究仅提及基线可比或基线数据提供不足[7，9，22，28，33]。由于纳入研究干预措施中应用的中药处方命名不同，在文中未明确命名中药组方名称时，统一将所用中药描述为中药复方。所纳入研究的干预措施为中药复方+常规治疗，对照措施均为不含中药的常规药物治疗，表中不再赘列。疗程范围为2周至1年，随访时间2周至2年。纳入研究的基本特征见表1。
2.3 纳入研究的偏倚风险评价
1）随机序列的生成：1项研究详细描述了随机序列生成过程[21]，使用了软件随机方法，8项研究简单描述了随机方法[6，9，13-14，16，19，22，25]，其中6项使用随机数字表[6，14，16，19，22，25]，1项采用计算机随机[13]，1项区组随机[9]，以上均评为Low Risk，1项研究按入院顺序奇偶数编号分组[27]，评为High Risk，其余研究仅提及随机二字，评为Unclear Risk;2）随机隐藏：1项研究详细描述了具体方法[21]，评为Low Risk，1项研究[27]按照入院顺序奇偶数分组，评为High Risk，其余研究未提及随机隐藏情况，评为Unclear Risk;3）患者和工作人员盲法：2项研究使用安慰剂对照[19，24]，评为Low Risk，4项研究使用单盲法[11，18，20，22]，但无详细描述，评为Unclear Risk，其余研究因观察组和对照组药物剂型不同，判断无法使用盲法，评为High Risk;4）无研究提及使用结局评价者盲法，评为Unclear Risk;5）纳入研究结局数据完整，均评为Low Risk;6）选择性报告结局风险较低，评为Low Risk;7）其他偏倚信息不足，评为Unclear Risk。纳入研究偏倚风险见图2，各研究偏倚风险总结见图3。
2.4 Meta分析
2.4.1 MACE发生情况 所有研究均报道了MACE的发生情况，本研究观察随访时获知的急性心肌梗死（AMI）、复发心绞痛或再住院、心力衰竭、血运重建、严重心律失常及心源性死亡6项事件。24项研究报告了AMI例数[6-，8，10-24，27-30，32-33]，异质性较小（P=0.70，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示观察组发生AMI例数较少，与对照组比较差异有统计学意义（OR=0.44，95%CI为0.32～0.60，P<0.000 01）;12项研究报告了复发心绞痛或再住院例数[6，8，19，23，25-26，28-33]，异质性较小（P=1.00，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示观察组复发心绞痛或再住院例数较少，差异有统计学意义（OR=0.41，95%CI为0.29～0.58，P<0.000 01）;6项研究报告了心力衰竭例数[9，17-19，23，30]，异质性较小（P=0.78，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示观察组心力衰竭较少，差异有统计学意义（OR=0.31，95%CI为0.18～0.54，P<0.000 1）;14项研究报告了血运重建例数[7-8，10-12，14-16，20-22，24，26，32]，异质性较小（P=0.28，I2=16%），采用固定效应模型分析，结果显示观察组血运重建例数较少，差异有统计学意义（OR=0.53，95%CI为0.37～0.75，P=0.000 4）;5项研究报告了严重心律失常例数[9，17-18，23，27]，异质性较小（P=0.97，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示观察组严重心律失常例数较少，差异有统计学意义（OR=0.35，95%CI为0.20～0.61，P=0.000 2）;13项研究报告了心源性死亡例数[6，8-10，12，15，17，19，23，28-30，32]，异质性较小（P=1.00，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示观察组心源性死亡较少，差异有统计学意义（OR=0.42，95%CI为0.20～0.87，P=0.02）。图4～9依次为AMI、复发心绞痛或再住院、心力衰竭、血运重建、严重心律失常、心源性死亡森林图。 2.4.2 心电图有效率 14项研究报告了心电图有效例数[7，11，15-22，25-26，29，31]，以显效及有效例数之和作为计算本研究心电图有效例数，异质性较小（P=0.59，I2=0%），采用固定效应模型分析。结果显示观察组治疗后心电图有效率高于对照组，差异有统计学意义（OR=2.38，95%CI为1.84～3.09，P<0.000 01）。见图10。
2.4.3 心绞痛发作次数 4项研究报告了研究期间心绞痛发作频率（次/周）[11，15-16，20]，各研究间异质性较小（P=0.21，I2=33%），采用固定效应模型合并，结果示观察组心绞痛发作次数减少，差异有统计学意义（SMD=-0.87，95%CI为-1.14～-0.60，P<0.000 01）。见图11。
2.4.4 心绞痛发作时间 4项研究报告了心绞痛发作时间（min/次）[11，15-16，20]，各研究间异质性较小（P=0.64，I2=0%），采用固定效應模型分析。结果显示观察组心绞痛发作时间较短，差异有统计学意义（SMD=-0.62，95%CI为-0.88～-0.36，P<0.000 01）。见图12。
2.4.5 硝酸甘油用量 5项研究报告了硝酸甘油用量[10，13，15，19-20]，各研究间异质性较大（P<0.000 01，I2=90%），进一步探索异质性来源，逐一去掉各项研究发现异质性未降低，未能通过亚组降低异质性，采用随机效应模型合并分析。结果显示观察组患者治疗后硝酸甘油用量较对照组低，差异有统计学意义（SMD=-1.72，95%CI为-2.33～-1.12，P<0.000 01）。见图13。
2.4.6 硝酸甘油停减率 7项研究报告了治疗后硝酸甘油停减率[7，11，15-16，22，25-26]，各研究间异质性较小（P=0.78，I2=0%），采用固定效应模型分析。结果显示观察组患者治疗后硝酸甘油停减率更高，差异有统计学意义（OR=2.80，95%CI为1.76～4.44，P<0.000 1）。见图14。
2.4.7 不良反应 14项研究报告无不良反应发生[7-11，14-16，20-22，25-26，31]，5项研究报告了不良反应具体情况[13，19，23，27，32]。观察组不良反应29例，包括恶心、头晕头痛、腹泻、唇舌麻木、腹胀、牙龈出血以及皮下瘀斑，对照组不良反应25例，包括头晕头痛、四肢麻木、胃痛、牙龈出血以及皮下瘀斑，纳入的研究中患者均未发生严重的药物不良反应。研究间异质性较小（P=0.53，I2=0%），采用固定效应模型分析，2组差异无统计学意义（OR=1.14，95%CI为0.65～1.99，P=0.64）。见图15。
2.4.8 发表偏倚及敏感性分析 使用STATA SE 12软件检验发表偏倚[34]，以主要结局指标中AMI例数及metafunnel模块绘制漏斗图，结果显示分布大致对称呈漏斗形。使用STATA中的metabias模块进一步对发表偏倚进行量化，Begg秩相关检验、Egger线性回归法检测漏斗图不对称性[35]，Begg结果Pr>|z|=1.000，Egger结果P>|t|=0.340，代表本研究不存在发表偏倚。使用剪补法验证是否存在发表偏倚影响[36]，采用Linear法迭代估计缺失的研究数目，结果显示无需增补研究，研究结果稳定。敏感性分析采用改变合并效应量方法，逐一排除某研究重新进行Meta分析，结果与先前结果比较改变不明显，表明Meta分析结果稳定，综上可证明本研究结论可靠。漏斗图见图16，Begg图见图17，Egger图见图18。
3 讨论
中医药治疗不稳定型心绞痛方式多样，口服中药作为一种便捷有效的治疗手段已在UAP治疗中广泛应用。不稳定型心绞痛近5年的年均发文量900余篇，中药治疗UAP的文章呈逐年上升趋势，说明学者逐渐重视使用中药治疗UAP。UAP的治疗关键在于改善症状及远期预后，减少不良心血管事件的发生。主要不良心血管事件（MACE）定义较为广泛[37]，本研究观察的MACE包括急性心肌梗死、复发心绞痛或再住院、心力衰竭、血运重建、严重心律失常以及心源性死亡，并以MACE为主要结局指标进行Meta分析，讨论口服中药治疗UAP的远期预后情况。研究结果显示，观察组口服中药治疗UAP随访获知的急性心肌梗死、复发心绞痛或再住院、心力衰竭、血运重建、严重心律失常以及心源性死亡例数较对照组均明显减少，说明加用口服中药较单用常规治疗能更好地改善不稳定型心绞痛患者远期预后。心绞痛症状是影响患者生命质量及疾病预后的重要因素，Meta分析结果表明，在MACE发生率降低的患者中，口服中药可减少心绞痛发作次数，减少每次心绞痛的发作持续时间，心绞痛发作的总负荷得到了控制。硝酸酯类药物是首选抗心肌缺血的血管扩张剂，但硝酸酯类药物连续应用24 h后可发生耐药，一旦发生耐药，不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响，且易产生头痛、面部潮红、心率反射性加快及低血压等不良反应，Meta分析结果显示，口服中药组可减少硝酸甘油用量，提高硝酸甘油停减率，后续临床研究可以增加观察时点，进一步讨论疗程长短是否是影响硝酸甘油用量的因素。另外，口服中药并未增加治疗中的不良反应，未见严重药物不良反应的报道，说明口服中药治疗UAP较为安全。
从偏倚风险评价来看，在随机方面，纳入研究报告的随机序列生成以随机数字表为主，研究中注意到Cochrane手册评价开放性随机数字表对应的随机隐藏为高风险，故在应用随机数字表时，要注意开放性随机有增加研究者选择偏倚的可能。除此之外，更多的研究未提及随机方法及随机隐藏方法，可以看出目前的RCT设计及报告还有优化空间，建议学者能详细地描述随机序列的生成情况，并采用恰当的随机隐藏方法，从而最大程度上降低选择偏倚。盲法方面，多数学者没有使用盲法，部分学者使用了单盲法但未详细报告如何实施，部分学者使用了安慰剂对照，因此在盲法方面也有待优化。由于结局指标涉及心绞痛发作次数、心绞痛发作时长等回忆性指标填写，记录时建议使用结局评价者盲法，以降低研究者记录时主观引导受试者产生回忆偏倚，此方法在统计各类积分量表时尤为重要。 本研究存在以下局限性：1）纳入文献质量普遍不高，大部分研究没有描述随机序列生成及随机隐藏方案，盲法使用率较低，可能会高估疗效;2）本研究观察的是口服中药治疗UAP的整体效果，未观察针对单一证候对UAP的治疗效果，旨在进行全面评价，纳入研究使用的中药类型有汤剂、颗粒、中成药等，可能是异质性的来源;3）关注MACE的研究较少，疗程及随访时间变异较大，若有更多原始研究则可按随访时间进行亚组分析，观察随访时间长短是否关乎MACE的发生率。
综上所述，口服中药可减少不稳定型心绞痛患者急性心肌梗死、复发心绞痛或再住院、心力衰竭、血运重建、严重心律失常以及心源性死亡的发生，心电图显示改善，能够控制心绞痛总负荷，减少硝酸甘油用量，临床应用较为安全。未来研究仍需加大样本量，增加随访时间节点，规范研究设计及报告方式，尽可能降低偏倚，从而为应用口服中药治疗不稳定型心绞痛提供高质量的证据。
利益冲突声明：无利益冲突。
参考文献
[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会.冠心病合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志（连续型电子期刊），2018，10（6）：1-130.
[2]郗昆，李博，李泽亚，等.2008～2015年急性冠脉综合征诊疗策略对比[J].中国老年学杂志，2019，39（1）：19-22.
[3]袁利梅，范立华，张志国，等.桃红四物汤合柴胡疏肝散加减治疗不稳定型心绞痛A型行为的临床观察[J].中国实验方剂学杂志，2019，25（18）：89-94.
[4]杨颖，王贤良，毕颖斐，等.复方丹参滴丸联合西医常规治疗不稳定型心绞痛的Meta分析及GRADE评价[J].中医杂志，2019，60（21）：1815-1826.
[5]曾宪涛，包翠萍，曹世义，等.Meta分析系列之三：随机对照试验的质量评价工具[J].中国循证心血管医学杂志，2012，4（3）：183-185.
[6]曹磊.中药对冠心病不稳定型心绞痛患者血管内皮的保护作用[J].世界中医药，2017，12（2）：306-309.
[7]陈婉莉，范金茹.疏肝豁痰化瘀法及其组方治疗冠心病不稳定型心绞痛的临床疗效观察[J].中華中医药学刊，2008，26（10）：2209-2211.
[8]高陆.配方中药对冠心病不稳定型心绞痛患者血管内皮的保护作用[D].天津：天津医科大学，2008.
[9]韩晓曼，林国平，王雪臣，等.冠脉宁通方对不稳定型心绞痛近期危险事件预防作用的临床观察30例[J].中医临床研究，2016，8（9）：30-31，35.
[10]洪燕.复方丹参滴丸对老年不稳定性心绞痛心血瘀阻证型患者的临床研究[C].江西省中医药学会.江西省中医药学会2011年学术年会论文集，2011.
[11]孔霞.舒冠滴丸对不稳定性心绞痛患者的疗效和C反应蛋白的变化研究[D].长沙：湖南中医学院，2003.
[12]梁琴.中医辨证分型治疗冠心病不稳定性心绞痛临床研究[J].饮食保健，2018，5（19）：42.
[13]李军，张振鹏，熊兴江，等.稳心汤治疗不稳定性心绞痛的随机对照研究[J].中国实验方剂学杂志，2016，22（4）：154-158.
[14]李景君，孙红娟，苏会钦，等.麒麟心痛舒联合阿司匹林对不稳定型心绞痛合并上消化道损伤高危患者的疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志，2015，22（4）：361-363.
[15]黎鹏程.冠心消斑汤对冠脉斑块消除作用及对静息心绞痛的临床疗效观察[D].长沙：湖南中医药大学，2005.
[16]龙云.化痰活血法治疗不稳定性心绞痛炎症机制的临床研究[D].长沙：湖南中医药大学，2005.
[17]吕琢，李秀琪，谢刚.尼可地尔联合麝香保心丸治疗不稳定型心绞痛66例临床观察[J].交通医学，2012，26（6）：596-598.
[18]史云桃.麝香保心丸对不稳定型心绞痛疗效及预后观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015，13（9）：1142-1143.
[19]孙锁振.麝香保心丸长期口服治疗老年冠心病不稳定型心绞痛疗效及安全观察[J].现代中西医结合杂志，2014，23（4）：391-393.
[20]谭琦.生脉陷胸汤治疗气阴两虚兼痰瘀互阻证不稳定型心绞痛的临床研究[D].长沙：湖南中医药大学，2007.
[21]王欢.基于痰瘀伏邪理论的中医药干预不稳定型心绞痛的临床研究[D].长春：长春中医药大学，2016.
[22]吴敏.心脑通方治疗不稳定型心绞痛合并颈动脉粥样硬化痰瘀内阻证的临床研究[D].长沙：湖南中医药大学，2011.
[23]闫学斌，石振东.麝香保心丸联合常规药物治疗高龄不稳定型心绞痛患者的效果观察[J].中国民康医学，2016，28（4）：80-81.
[24]于海龙.参红通络方对不稳定性心绞痛生化指标影响的临床研究[D].长春：长春中医药大学，2016.
[25]于伟宏.散结通脉方对痰瘀互结型冠心病不稳定性心绞痛的临床疗效研究[D].长春：长春中医药大学，2018.
[26]于晓红.养心汤干预不稳定型心绞痛患者的临床研究及代谢组学影响[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，20113.
[27]查济东.麝香保心丸联合曲美他嗪治疗老年不稳定型心绞痛疗效观察[J].海峡药学，2010，22（11）：106-108.
[28]张丽.中药治疗不稳定性心绞痛临床疗效研究[J].求医问药（学术版），2013，11（4）：136. [29]张秋.益气温阳活血祛痰法治疗不稳定性心绞痛78例[J].光明中医，2012，27（1）：45-47.
[30]张青莲，林祖辉，庄菁.宽胸稳心汤为主治疗不稳定型心绞痛45例疗效观察[J].浙江中医杂志，2019，54（1）：29.
[31]张瑶.益气降浊汤对冠心病不稳定型心绞痛患者MMPs的影响[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2016.
[32]周桔红，秦宏.氯吡格雷联合麝香保心丸治疗冠心病不稳定型心绞痛的疗效研究[J].白求恩医学杂志，2014，12（4）：395-396.
[33]朱元州.麝香保心丸在不稳定型心绞痛患者中的作用[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（12）：1416.
[34]王丹，牟振云，翟俊霞，等.Stata软件在Meta-分析发表性偏倚识别中的探讨[J].现代预防医学，2008，35（15）：2819-2822.
[35]徐同成，李霞，王文亮，等.分類变量Meta分析中偏倚的检测-Egger法和Begg法[J].循证医学，2009，9（3）：181-184.
[36]张天嵩，钟文昭.非参数剪补法在Stata中的实现[J].循证医学，2009，9（4）：240-242.
[37]Kip KE，Hollabaugh K，Marroquin OC，et al.The problem with composite end points in cardiovascular studies：the story of major adverse cardiac events and percutaneous coronary intervention[J].J Am Coll Cardiol，2008，51（7）：701-707.
（2020-04-17收稿 责任编辑：杨觉雄）
基金项目：北京市科委首都临床诊疗技术研究及示范应用项目（Z191100006619071）
作者简介：冯汝丽（1995.10—），女，硕士研究生在读，研究方向：基于气血理论心血管疾病的临床及基础研究，E-mail：edleness@163.com
通信作者：林谦（1962.05—），女，博士，主任医师，教授，研究方向：基于气血理论心血管疾病的临床及基础研究，E-mail：linqian62@126.com