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【摘 要】综述了呼吸机相关性肺炎（ VAP） 的发病机制、不同体位预防VAP 的护理研究进展、以及目前体位护理对临床降低VAP发生率的重要性和临床护士对此项护理措施的执行情况分析。
【关键词】体位， 呼吸机相关性肺炎，进展
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-2801-02
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneu-monia，VAP）是指施行人工机械通气（MV）治疗48h以上并发，或原有肺部感染，行MV治疗48h以上再发，并经病原学证实的一种医源性肺部感染。有文献报道，VAP在ICU的发病率达9%-27%，病死率高达20%-50%，在多重耐药菌感染的病例可高达70%，MV每增加一天，发生VAP的危险性增加1%-3%。目前，国内外已经广泛地将呼吸机干预体系或呼吸机集束治疗引用到临床，其中就包括了设计模式降低误吸风险，一个非常普遍的干预措施就是将患者床头抬高30°-45°，呈半卧位。
1 发病机制
Berra[1]认为：①正常情况下气道通过防御机制保持无菌，例如会咽的闭合、黏膜纤毛的清洁、咳嗽和细胞与体液免疫反应；②口咽部黏液潴留在声门下区气管导管气囊上方的患者很普遍，当定期给气囊放气时，这些含细菌的感染性分泌物便很容易进入下呼吸道；③胃内容物的误吸是机械通气患者VAP已经确认的危险因素。总的来讲，口咽部和胃内定植菌的误吸是引发VAP的重要机制。研究发现[2]， 早发性VAP（MV<5 d）多与口咽部定植菌误吸和气管插管时这些细菌被引入下呼吸道有关；迟发VAP（ MV >5 d）多与咽部或胃、十二指肠定植菌的吸入有关。
2 不同体位预防VAP的研究进展
体位护理是临床危重症护理中一项基本而重要的内容，经循证医学证实，体位与VAP的发生有密切的关联性。
2.1 平卧位
Kollef[3]研究并证实了平卧位时含菌胃食管反流物易被吸入上呼吸道，产生继发性咽喉细菌定植，这是导致VAP的重要原因，而取半坐卧位能够减少胃肠道返流及误吸。Torres [4]也对比了相同患者不同卧位时咽、胃以及气管内的分泌物和微生物检测结果，表明仰卧位时咽、胃以及气管内的平均放射活性计数显著高于半坐卧位，提示平卧位比半坐卧位更易出现吸入性肺炎。因此，平卧位在机械通气患者的体位护理中已被广泛否定，当然除了有半坐卧位禁忌的患者，如重度肥胖，血流动力学不稳定、颅内压低、颈椎不稳定等。
2.2 30°-45°半坐卧位
蔡芬[5]对机械通气患者的体位采取随机方法，半卧位和平卧位治疗，研究表明半坐卧位较仰卧位对减少VAP发生率效果明显。半坐卧位患者的PaO2 和PaO2 /FiO2 明显高于仰卧位，提示PaO2和PaO2 /FiO2变化与体位关系密切，半坐卧位更利于呼吸通气，因半坐卧位时膈肌下降，胸腔容积相对增大，病人肺活量增加。除此之外，还证实VAP患者采取半坐卧位，结合促胃动力药物或质子泵抑制剂等处理后治疗效果满意，其主要机制也是保护食管下部括约肌屏障作用和减少胃内容物返流，减少或避免经肺吸入所致的炎症反应。柳韦华等[6]用Tc- 99m硫胶体标记病人胃内容物并分别测定平卧位和半卧位时支气管内分泌物的每分钟放射性计数，结果表明半卧位可减少误吸，降低VAP的发病。Alexiou等[7]对3组体位影响与发生率随机对照试验做了meta分析，总结出：①45°卧位组的VAP发生率明显低于平卧位组；②对于VAP的发生率、ICU住院日和机械通气时间的亚组分析显示出，45°半卧位组患者倾向于更好的临床预后；③有meta分析还证明了，通常的抬高床头15～30°的卧位并不足以预防VAP的发生。因此，国内外循证医学研究普遍主张对机械通气患者应尽量取抬高床头30～45°半坐卧位，以减少胃返流、口咽部细菌定植和誤吸的发生，从而降低VAP的发生率。美国危重症护理协会的VAP实践指南规定，所有机械通气患者在无临床禁忌证情况下需抬高床头30～45°；特别建议由于医疗护理操作置患者于平卧位时应尽早恢复到半卧位[8]，并且将更换体位和翻身之前口腔吸引清除口腔内分泌物作为常规护理，以减少误吸的机会[9]。
2.3 改良体位
在临床护理实施过程中发现，长时间的单一体位不利于病人的局部血供，易致压疮等并发症。有研究者研究改良式变换体位法对防治VAP的作用，即在传统半卧位、俯卧位基础上给予定时变换，如伍虹剑[8]采取左侧30°→45°→半卧位→右侧30°→45°，在左右侧位时床头仍抬高30°，每1～ 2 h更换一次体位。结果发现，转动体位护理组VAP患病率低于半卧位组和常规护理组。并且转动体位护理组应用呼吸机的时间和住ICU天数低于半卧位护理组和常规护理组。李素娟等[9]按仰卧位→侧卧位→俯卧位→仰卧位顺序变更体位，每种体位间隔4h变换。结果实验组的动脉血氧分压、氧合指数均高于对照组（ P< 0.05）。改良体位结合了半坐卧位和侧卧位的优点，因为频繁地更换体位故有利于痰液引流，降低VAP的发生率。
3 护理人员对机械通气患者体位护理的执行情况
3.1 现状
根据循证医学证据，体位护理在机械通气患者预防VAP的作用效果方面还存在争议，但是抬高床头30°-45°可有效减少VAP的发生率已成为共识，但很多研究显示，目前临床护士对机械通气患者抬高床头医嘱执行情况不容乐观。王兰芳[10]等报道①执行患者床头抬高医嘱的仅34. 95%；机械通气患者床头抬高角度的准确率仅16.42%；在（09：00、15：00、23：00、03：00）4个时间点中，以9：00的执行率最好，3： 00的执行率最差，日间平均执行率较夜间高16%。这说明①护理人员对抬高床头重要性的认识性不足；②护士自评床头抬高准确数与实际应抬高角度存在差距；③夜班护士抬高床头执行情况不如白班护士。柳韦华研究显示[6]， ICU病人床头抬高角度的均数是22.7°，床上卧位77. 7%为仰卧位，12.23%为右侧卧位， 9.83%为左侧卧位，这提示临床护士一方面床头抬高角度不到位，另一方面半坐卧位执行率低。 3.2 原因分析
①床头抬高30°-45°高于正常的睡眠角度，患者不愿意床头过高或拒绝配合；
②护士同时担心病人的安全和舒适度，害怕坠床、压疮等不良事件发生，所以降低了床头抬高的角度；
3.3 改进方法
①抬高患者床头的同时，下肢及床尾也应稍微抬高，以保持平衡，这样可以有效增强患者的安全度和舒适度，减少下滑次数，防止压疮的发生。
②使用床边量角器，准确定位床头抬高角度。
4 小结
体位护理策略与VAP密切相关，是目前降低VAP发生率、低成本低风险的有效措施。根据循证医学证据，尽管在体位护理上仍存在争议，但强烈推荐抬高床头30～45°卧位做为常规体位，同时结合改良体位，1次/2h侧卧位翻身，以防止胃内容物返流、误吸，促进气道内分泌物的移动和体位引流，更换体位和翻身之前口腔吸引清除口腔内分泌物，从而降低VAP的发生。
体位护理预防VAP未来的研究方向是：转变护理人员的观念，提高对于机械通气患者体位护理重要性的认识，科学的遵照循证临床指南来指导护理工作。总之，增强循证护理观念，将循证护理策略运用到临床实践中，科学的翻身与体位护理是切实可行、简单有效的预防VAP的重要手段。
参考文献
[1] Berra，L，Cressoni M，Bassi GL，et al. Continuous lateral rotation therapy toprevent ventilator-associated pneumonia：the neglected effects of gravity on pathogenesis of ventilator-associated pneumonia[J]. Crit Care Med，2010，38（3）：1018-1019.
[2]刘明华，张庆玲.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[ J ].中华医院感染学杂志， 2004， 14（ 1） ： 116.
[3] Kolle fMH. Ventilator- associated pneum onia. A m ultivariateana lysis[ J]. JAMA， 1993， 270： 1965.
[4] Torres A， Serra- Ba tlles J， Ro s E， et a.l Pulm ona ry asp irationo f gastr ic con tents in par ients rece iv ing m echan ica l ventilation：the e ffect of body position. Ann Inte rnM ed[ J]. 1992，116： 540.
[5] 蔡芬.不同體位对呼吸机相关性肺炎的影响[J]齐鲁护理杂志，2006，4（12）：606-607.
[6] 柳韦华，吕梅，王凤等.体位护理对机械通气病人胃食管反流后误吸的影响[ J] .解放军护理杂志， 2003， 7（ 20） ： 25-27.
[7] Alexiou VG，Ierodiakonou V，Dimopoulos G，et al. Impact of patientposition on the incidence of ventilator-associated pneumonia：a metaanalysisof randomized controlled trials[J]. Journal of Critical Care，2009，24（4）：515-522.
[8]伍虹剑.不同体位护理对呼吸机相关性肺炎的影响[J].当代护士：专科版，2011（3）：16-18.
[9] 李素娟，王俊英.变更体位护理在机械通气病人中的应[ J ] .中国实用医药， 2008， 3（ 3）：172-173.
[10] 王兰芳，童小华等.抬高机械通气患者床头医嘱执行情况的调查[J]. 解放军护理杂志，2010，4（27）：（585-586，624）
【关键词】体位， 呼吸机相关性肺炎，进展
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-2801-02
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneu-monia，VAP）是指施行人工机械通气（MV）治疗48h以上并发，或原有肺部感染，行MV治疗48h以上再发，并经病原学证实的一种医源性肺部感染。有文献报道，VAP在ICU的发病率达9%-27%，病死率高达20%-50%，在多重耐药菌感染的病例可高达70%，MV每增加一天，发生VAP的危险性增加1%-3%。目前，国内外已经广泛地将呼吸机干预体系或呼吸机集束治疗引用到临床，其中就包括了设计模式降低误吸风险，一个非常普遍的干预措施就是将患者床头抬高30°-45°，呈半卧位。
1 发病机制
Berra[1]认为：①正常情况下气道通过防御机制保持无菌，例如会咽的闭合、黏膜纤毛的清洁、咳嗽和细胞与体液免疫反应；②口咽部黏液潴留在声门下区气管导管气囊上方的患者很普遍，当定期给气囊放气时，这些含细菌的感染性分泌物便很容易进入下呼吸道；③胃内容物的误吸是机械通气患者VAP已经确认的危险因素。总的来讲，口咽部和胃内定植菌的误吸是引发VAP的重要机制。研究发现[2]， 早发性VAP（MV<5 d）多与口咽部定植菌误吸和气管插管时这些细菌被引入下呼吸道有关；迟发VAP（ MV >5 d）多与咽部或胃、十二指肠定植菌的吸入有关。
2 不同体位预防VAP的研究进展
体位护理是临床危重症护理中一项基本而重要的内容，经循证医学证实，体位与VAP的发生有密切的关联性。
2.1 平卧位
Kollef[3]研究并证实了平卧位时含菌胃食管反流物易被吸入上呼吸道，产生继发性咽喉细菌定植，这是导致VAP的重要原因，而取半坐卧位能够减少胃肠道返流及误吸。Torres [4]也对比了相同患者不同卧位时咽、胃以及气管内的分泌物和微生物检测结果，表明仰卧位时咽、胃以及气管内的平均放射活性计数显著高于半坐卧位，提示平卧位比半坐卧位更易出现吸入性肺炎。因此，平卧位在机械通气患者的体位护理中已被广泛否定，当然除了有半坐卧位禁忌的患者，如重度肥胖，血流动力学不稳定、颅内压低、颈椎不稳定等。
2.2 30°-45°半坐卧位
蔡芬[5]对机械通气患者的体位采取随机方法，半卧位和平卧位治疗，研究表明半坐卧位较仰卧位对减少VAP发生率效果明显。半坐卧位患者的PaO2 和PaO2 /FiO2 明显高于仰卧位，提示PaO2和PaO2 /FiO2变化与体位关系密切，半坐卧位更利于呼吸通气，因半坐卧位时膈肌下降，胸腔容积相对增大，病人肺活量增加。除此之外，还证实VAP患者采取半坐卧位，结合促胃动力药物或质子泵抑制剂等处理后治疗效果满意，其主要机制也是保护食管下部括约肌屏障作用和减少胃内容物返流，减少或避免经肺吸入所致的炎症反应。柳韦华等[6]用Tc- 99m硫胶体标记病人胃内容物并分别测定平卧位和半卧位时支气管内分泌物的每分钟放射性计数，结果表明半卧位可减少误吸，降低VAP的发病。Alexiou等[7]对3组体位影响与发生率随机对照试验做了meta分析，总结出：①45°卧位组的VAP发生率明显低于平卧位组；②对于VAP的发生率、ICU住院日和机械通气时间的亚组分析显示出，45°半卧位组患者倾向于更好的临床预后；③有meta分析还证明了，通常的抬高床头15～30°的卧位并不足以预防VAP的发生。因此，国内外循证医学研究普遍主张对机械通气患者应尽量取抬高床头30～45°半坐卧位，以减少胃返流、口咽部细菌定植和誤吸的发生，从而降低VAP的发生率。美国危重症护理协会的VAP实践指南规定，所有机械通气患者在无临床禁忌证情况下需抬高床头30～45°；特别建议由于医疗护理操作置患者于平卧位时应尽早恢复到半卧位[8]，并且将更换体位和翻身之前口腔吸引清除口腔内分泌物作为常规护理，以减少误吸的机会[9]。
2.3 改良体位
在临床护理实施过程中发现，长时间的单一体位不利于病人的局部血供，易致压疮等并发症。有研究者研究改良式变换体位法对防治VAP的作用，即在传统半卧位、俯卧位基础上给予定时变换，如伍虹剑[8]采取左侧30°→45°→半卧位→右侧30°→45°，在左右侧位时床头仍抬高30°，每1～ 2 h更换一次体位。结果发现，转动体位护理组VAP患病率低于半卧位组和常规护理组。并且转动体位护理组应用呼吸机的时间和住ICU天数低于半卧位护理组和常规护理组。李素娟等[9]按仰卧位→侧卧位→俯卧位→仰卧位顺序变更体位，每种体位间隔4h变换。结果实验组的动脉血氧分压、氧合指数均高于对照组（ P< 0.05）。改良体位结合了半坐卧位和侧卧位的优点，因为频繁地更换体位故有利于痰液引流，降低VAP的发生率。
3 护理人员对机械通气患者体位护理的执行情况
3.1 现状
根据循证医学证据，体位护理在机械通气患者预防VAP的作用效果方面还存在争议，但是抬高床头30°-45°可有效减少VAP的发生率已成为共识，但很多研究显示，目前临床护士对机械通气患者抬高床头医嘱执行情况不容乐观。王兰芳[10]等报道①执行患者床头抬高医嘱的仅34. 95%；机械通气患者床头抬高角度的准确率仅16.42%；在（09：00、15：00、23：00、03：00）4个时间点中，以9：00的执行率最好，3： 00的执行率最差，日间平均执行率较夜间高16%。这说明①护理人员对抬高床头重要性的认识性不足；②护士自评床头抬高准确数与实际应抬高角度存在差距；③夜班护士抬高床头执行情况不如白班护士。柳韦华研究显示[6]， ICU病人床头抬高角度的均数是22.7°，床上卧位77. 7%为仰卧位，12.23%为右侧卧位， 9.83%为左侧卧位，这提示临床护士一方面床头抬高角度不到位，另一方面半坐卧位执行率低。 3.2 原因分析
①床头抬高30°-45°高于正常的睡眠角度，患者不愿意床头过高或拒绝配合；
②护士同时担心病人的安全和舒适度，害怕坠床、压疮等不良事件发生，所以降低了床头抬高的角度；
3.3 改进方法
①抬高患者床头的同时，下肢及床尾也应稍微抬高，以保持平衡，这样可以有效增强患者的安全度和舒适度，减少下滑次数，防止压疮的发生。
②使用床边量角器，准确定位床头抬高角度。
4 小结
体位护理策略与VAP密切相关，是目前降低VAP发生率、低成本低风险的有效措施。根据循证医学证据，尽管在体位护理上仍存在争议，但强烈推荐抬高床头30～45°卧位做为常规体位，同时结合改良体位，1次/2h侧卧位翻身，以防止胃内容物返流、误吸，促进气道内分泌物的移动和体位引流，更换体位和翻身之前口腔吸引清除口腔内分泌物，从而降低VAP的发生。
体位护理预防VAP未来的研究方向是：转变护理人员的观念，提高对于机械通气患者体位护理重要性的认识，科学的遵照循证临床指南来指导护理工作。总之，增强循证护理观念，将循证护理策略运用到临床实践中，科学的翻身与体位护理是切实可行、简单有效的预防VAP的重要手段。
参考文献
[1] Berra，L，Cressoni M，Bassi GL，et al. Continuous lateral rotation therapy toprevent ventilator-associated pneumonia：the neglected effects of gravity on pathogenesis of ventilator-associated pneumonia[J]. Crit Care Med，2010，38（3）：1018-1019.
[2]刘明华，张庆玲.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[ J ].中华医院感染学杂志， 2004， 14（ 1） ： 116.
[3] Kolle fMH. Ventilator- associated pneum onia. A m ultivariateana lysis[ J]. JAMA， 1993， 270： 1965.
[4] Torres A， Serra- Ba tlles J， Ro s E， et a.l Pulm ona ry asp irationo f gastr ic con tents in par ients rece iv ing m echan ica l ventilation：the e ffect of body position. Ann Inte rnM ed[ J]. 1992，116： 540.
[5] 蔡芬.不同體位对呼吸机相关性肺炎的影响[J]齐鲁护理杂志，2006，4（12）：606-607.
[6] 柳韦华，吕梅，王凤等.体位护理对机械通气病人胃食管反流后误吸的影响[ J] .解放军护理杂志， 2003， 7（ 20） ： 25-27.
[7] Alexiou VG，Ierodiakonou V，Dimopoulos G，et al. Impact of patientposition on the incidence of ventilator-associated pneumonia：a metaanalysisof randomized controlled trials[J]. Journal of Critical Care，2009，24（4）：515-522.
[8]伍虹剑.不同体位护理对呼吸机相关性肺炎的影响[J].当代护士：专科版，2011（3）：16-18.
[9] 李素娟，王俊英.变更体位护理在机械通气病人中的应[ J ] .中国实用医药， 2008， 3（ 3）：172-173.
[10] 王兰芳，童小华等.抬高机械通气患者床头医嘱执行情况的调查[J]. 解放军护理杂志，2010，4（27）：（585-586，624）