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[摘要] 目的 通过暗访调查，了解湖北省卫生计生系统控烟工作进展情况，为湖北省控烟工作提供科学依据。 方法 采取隐秘拍摄、填写问卷的方式对部分医疗卫生机构开展暗访，从无烟环境设置和执行情况两个指标进行分析比较。 结果 湖北省卫生计生系统控烟工作总体得分较2011年上升，在百分制下，平均得分（81.22±14.89）分，但总体情况不乐观，不同地区的同一类型机构和同一地区不同类型机构得分差异显著；医疗得分较低、室内吸烟现象严重、禁烟标识设置不足、缺少室外吸烟区等方面问题严重。 结论 湖北省卫生计生系统禁烟工作总体情况不容乐观，卫生计生部门作为控烟工作的主要推动者，应推动和完善控烟立法，带头起表率作用，加大控烟宣传力度，加强控烟知识和能力培训，广泛开展控烟健康教育工作。
[关键词] 无烟；卫生计生系统；控烟；暗访结果
[中图分类号] R193.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）21-0107-05
Analysis on the results of the second unannounced visits to the tobacco control work of health and family planning system in Hubei province
YU Huihong MA Li’na LI Ling XU Jingdong
Hubei Provincial Center for Disease Control and Prevention， Wuhan 430079， China
[Abstract] Objective To understand the progress of tobacco control work of health and family planning system in Hubei province and to provide a scientific basis for the tobacco control work in Hubei province by unannounced visits and Investigation. Methods The unannounced visits to the part of the medical and health institutions were carried out by taking the secret photos and filling out the questionnaire. The two indicators including non-smoking environment settings and implementation were analyzed and compared. Results The overall score of tobacco control in health and family planning system in Hubei province was higher than that of 2011. Under the percentile system， the average score was（81.22±14.89）points. But the overall situation was not optimistic. There were significant differences in the scores of the same type of institutions in different regions and different types of institutions in the same area. The problems of low medical score， serious indoor smoking， lack of smoking logo set， lack of outdoor smoking areas and so on were serious. Conclusion The overall situation of smoking prevention work in health care system in Hubei province is not optimistic. The health and family planning department， as the main promoter of tobacco control work， should promote and improve tobacco control legislation. It will take the lead role， increase tobacco control propaganda， strengthen tobacco control knowledge and ability training and carry out tobacco control health education work.
[Key words] Non-smoking； Health and family planning system； Tobacco control； The results of unannounced visits
煙草危害是當今世界最严重的公共卫生问题之一，是人类所面临的最大的可以预防的危险因素[1]。调查显示：中国15岁及以上人群的吸烟率为28.1%，其中男性吸烟率高达52.9%，农村男性吸烟率达56.1%[2]；我国吸烟人群超过3亿人，遭受二手烟危害的不吸烟人群达7.4亿，每年因吸烟所致的死亡人数超过100万，对吸烟流行情况如果不采取控制措施，到2050年，我国每年因吸烟导致相关疾病死亡的人数将会超过300万，烟草危害将成为人民群众身体健康和经济社会发展所不能承受之重[3]。 早在2003年5月，WHO（世界卫生组织）为了遏制吸烟危害的进一步蔓延，一致通过了《烟草控制框架公约》（下文称《公约》）。随后，2006月1月该《公约》在中国正式生效，并从2011年开始将全面禁烟范围限定为所有的室内公共场所、公共交通工具、室内工作场所以及其他可能的室外公共场所[4]。针对贯彻执行该《公约》的相关要求，2009年我国由原卫生部牵头多部门联合印发了《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》，随后湖北省卫生厅为更好履行相关禁烟要求也相继印发了《关于2011年起在全省医疗卫生系统全面禁烟的实施意见》。本文以调查省内无烟医疗计生机构创建工作的运行质量和效果为目的，湖北省卫计系统以暗访为形式，于2011年4、5月间对全省17市州（除神农架林区之外）和部分省部属单位的无烟工作进行检查。随后在2015年又连续两次采取第三方调查的形式对湖北省境内168家卫计机构进行了暗访调研。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
暗访在17个市州及10个市州下辖的县市各抽查6个单位：卫生计生行政部门1个（卫生计生局）、医疗机构2个（综合医院、社区卫生服务中心或乡镇卫生院）、计生机构1个（计生服务中心）、卫生监督部门1个（卫生监督局）、疾控中心1个，抽查省部属卫生计生机构6个。本次168个单位全部完成调查，本文对108市级以上的单位暗访得分进行分析（表1）。
1.2 暗访内容和方法
以国家卫计委2014印发的《无烟卫生计生机构评分标准》为依据，系统化制定科学严格的指标体系，并以环境和执行为一级指标将体系划分为两大部分（图1）。同时为了体现出机构在职能上的差异化，提升调查量化结果的可靠性和准确性，将对差异化機构的实际指标量化得分除以该指标应得分，再通过换算折换成更具直观性的百分制。
本次调查采用神秘客暗访的形式进行，由经过培训的调查员在不暴露身份的前提下对受访机构进行录像暗访。对问卷中涉及的指标，要求访问员定格拍摄、截取照片，并填写相应调查问卷。
1.3 质量控制
为确保调查数据的严谨性和可靠性，调查员由具有一定权威性的专业第三方机构进行统一培训，只有熟悉掌握评估标准的调查员才能够参与暗访工作。同时，调查員在现场暗访时应遵循一定的纪律性，完成暗访后应尽快去到隐蔽地方完成对暗访数据和事实的审核，并以相关资料为依据，最终形成调查表格并留存相关暗访照片。
1.4 统计学方法
为确保调查表的科学性，运用了Epidata3.0软件对调查表相关数据和事实进行双录入，并运用通用的SPSS19.0统计学软件完成相关的统计分析工作，并且严格按照统计分析的相关检验标准，采用t检验或者单因素方差分析，并且α设定为0.05。
2 结果
2.1 总体结果
本次无烟卫生计生系统暗访市级以上综合评估得分为（81.22±14.89）分，卫生计生行政部门得分最高，医疗机构得分最低。不同类别的机构得分单因素方差分析无统计学差异（F=0.996，P=0.424），不同机构得分两两比较差异无统计学意义（P均>0.05）（表1）。
按照不同医疗卫生机构所在行政区划，鄂州市得分最高为（95.28±2.86）分，仙桃市和宜昌市排名第二和第三，得分分别为（89.94±5.68）分和（89.62±9.89）分；神龙架和襄阳市得分较低，分别为（72.96±21.20）分和（68.24±17.02）分。按照平均得分排序，多重分析显示，排位前8位与后8位的地区平均得分差异有统计学意义（P<0.05），位次相差越大，差异越明显；有8个地区不同机构最高得分与最低得分相差在30分以上，最高相差达64.15分（表2）。
2.2 环境指标
不同类别的机构环境指标总体得分为（82.61±16.44）分，疾控部门得分最高，社区卫生服务中心得分最低。不同类别的机构得分单因素方差分析无统计学差异（F=1.082，P=0.375），多重比较差异无统计学意义（P均>0.05）（表3）。67.59%（73/108）的机构有2种以上的控烟宣传材料，4家医疗机构存在销售烟草行为，6家机构在“禁烟标识”指标得分上低于10分，失分的重点区域是在“机构入口”、“男厕所”、“楼梯”、“走廊”未张贴禁烟标识，同时也是发现烟头的重点区域。33家机构没有设立室外吸烟区，卫生计生行政部门最多，有8家，计生服务中心有7家，疾控中心最少只有3家，其余机构均有5家没有设立。
2.3 执行指标
不同类别的机构执行指标总体得分为（79.69±27.60）分，计生服务中心得分最高，医疗机构得分最低。不同类别的机构得分单因素方差分析有统计学差异（F=2.359，P=0.045），多重比较显示医疗机构与卫生行政部门、社区卫生服务中心、计生服务中心有统计学意义（P值分别为0.025、0.009、0.007）（表3）。
2.3.1 室内场所完全禁烟 凡是在一个机构室内发现烟头或发现非工作人员吸烟且无人劝阻或发现工作人员吸烟三者任何一项，即认为该机构存在室内吸烟现象，本次暗访中全部达标的机构只达到39.81%（43/108）。
暗访结果发现，机构内存在非工作人员及工作人员室内吸烟的情况，比例分别为16.67%（18/108）和11.11%（12/108），有60家机构发现有烟头存在（55.56%）。
2.3.2 工作人员吸烟 暗访期间发现有12个机构有工作人员在室内区域吸烟，为1个省级和2个市级卫生监督部门，3个市级疾控中心，3家医疗机构，其余机构各1个。
3 讨论
作为工作调查的一种方式，暗访能够较为真实、客观地反映卫生计生系统控烟工作开展的状况。综合评分结果显示湖北省2015年无烟医疗卫生计生系统总体及不同类型机构得分均高于2011年[5]（当年乡镇卫生院、社区卫生服务中心和计生服务中心未纳入暗访），但距原卫生部等四部委要求的2011年底全面实现医疗卫生计生系统禁烟的目标仍存在较大的差距，比2014年全国综合评估得分80.9分仅高0.3分。环境指标得分高于执行指标，特别是医疗机构和健康机构更明显，提示今后应在所有单位加大创建活动的执行力度和宣传教育力度。
[关键词] 无烟；卫生计生系统；控烟；暗访结果
[中图分类号] R193.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）21-0107-05
Analysis on the results of the second unannounced visits to the tobacco control work of health and family planning system in Hubei province
YU Huihong MA Li’na LI Ling XU Jingdong
Hubei Provincial Center for Disease Control and Prevention， Wuhan 430079， China
[Abstract] Objective To understand the progress of tobacco control work of health and family planning system in Hubei province and to provide a scientific basis for the tobacco control work in Hubei province by unannounced visits and Investigation. Methods The unannounced visits to the part of the medical and health institutions were carried out by taking the secret photos and filling out the questionnaire. The two indicators including non-smoking environment settings and implementation were analyzed and compared. Results The overall score of tobacco control in health and family planning system in Hubei province was higher than that of 2011. Under the percentile system， the average score was（81.22±14.89）points. But the overall situation was not optimistic. There were significant differences in the scores of the same type of institutions in different regions and different types of institutions in the same area. The problems of low medical score， serious indoor smoking， lack of smoking logo set， lack of outdoor smoking areas and so on were serious. Conclusion The overall situation of smoking prevention work in health care system in Hubei province is not optimistic. The health and family planning department， as the main promoter of tobacco control work， should promote and improve tobacco control legislation. It will take the lead role， increase tobacco control propaganda， strengthen tobacco control knowledge and ability training and carry out tobacco control health education work.
[Key words] Non-smoking； Health and family planning system； Tobacco control； The results of unannounced visits
煙草危害是當今世界最严重的公共卫生问题之一，是人类所面临的最大的可以预防的危险因素[1]。调查显示：中国15岁及以上人群的吸烟率为28.1%，其中男性吸烟率高达52.9%，农村男性吸烟率达56.1%[2]；我国吸烟人群超过3亿人，遭受二手烟危害的不吸烟人群达7.4亿，每年因吸烟所致的死亡人数超过100万，对吸烟流行情况如果不采取控制措施，到2050年，我国每年因吸烟导致相关疾病死亡的人数将会超过300万，烟草危害将成为人民群众身体健康和经济社会发展所不能承受之重[3]。 早在2003年5月，WHO（世界卫生组织）为了遏制吸烟危害的进一步蔓延，一致通过了《烟草控制框架公约》（下文称《公约》）。随后，2006月1月该《公约》在中国正式生效，并从2011年开始将全面禁烟范围限定为所有的室内公共场所、公共交通工具、室内工作场所以及其他可能的室外公共场所[4]。针对贯彻执行该《公约》的相关要求，2009年我国由原卫生部牵头多部门联合印发了《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》，随后湖北省卫生厅为更好履行相关禁烟要求也相继印发了《关于2011年起在全省医疗卫生系统全面禁烟的实施意见》。本文以调查省内无烟医疗计生机构创建工作的运行质量和效果为目的，湖北省卫计系统以暗访为形式，于2011年4、5月间对全省17市州（除神农架林区之外）和部分省部属单位的无烟工作进行检查。随后在2015年又连续两次采取第三方调查的形式对湖北省境内168家卫计机构进行了暗访调研。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
暗访在17个市州及10个市州下辖的县市各抽查6个单位：卫生计生行政部门1个（卫生计生局）、医疗机构2个（综合医院、社区卫生服务中心或乡镇卫生院）、计生机构1个（计生服务中心）、卫生监督部门1个（卫生监督局）、疾控中心1个，抽查省部属卫生计生机构6个。本次168个单位全部完成调查，本文对108市级以上的单位暗访得分进行分析（表1）。
1.2 暗访内容和方法
以国家卫计委2014印发的《无烟卫生计生机构评分标准》为依据，系统化制定科学严格的指标体系，并以环境和执行为一级指标将体系划分为两大部分（图1）。同时为了体现出机构在职能上的差异化，提升调查量化结果的可靠性和准确性，将对差异化機构的实际指标量化得分除以该指标应得分，再通过换算折换成更具直观性的百分制。
本次调查采用神秘客暗访的形式进行，由经过培训的调查员在不暴露身份的前提下对受访机构进行录像暗访。对问卷中涉及的指标，要求访问员定格拍摄、截取照片，并填写相应调查问卷。
1.3 质量控制
为确保调查数据的严谨性和可靠性，调查员由具有一定权威性的专业第三方机构进行统一培训，只有熟悉掌握评估标准的调查员才能够参与暗访工作。同时，调查員在现场暗访时应遵循一定的纪律性，完成暗访后应尽快去到隐蔽地方完成对暗访数据和事实的审核，并以相关资料为依据，最终形成调查表格并留存相关暗访照片。
1.4 统计学方法
为确保调查表的科学性，运用了Epidata3.0软件对调查表相关数据和事实进行双录入，并运用通用的SPSS19.0统计学软件完成相关的统计分析工作，并且严格按照统计分析的相关检验标准，采用t检验或者单因素方差分析，并且α设定为0.05。
2 结果
2.1 总体结果
本次无烟卫生计生系统暗访市级以上综合评估得分为（81.22±14.89）分，卫生计生行政部门得分最高，医疗机构得分最低。不同类别的机构得分单因素方差分析无统计学差异（F=0.996，P=0.424），不同机构得分两两比较差异无统计学意义（P均>0.05）（表1）。
按照不同医疗卫生机构所在行政区划，鄂州市得分最高为（95.28±2.86）分，仙桃市和宜昌市排名第二和第三，得分分别为（89.94±5.68）分和（89.62±9.89）分；神龙架和襄阳市得分较低，分别为（72.96±21.20）分和（68.24±17.02）分。按照平均得分排序，多重分析显示，排位前8位与后8位的地区平均得分差异有统计学意义（P<0.05），位次相差越大，差异越明显；有8个地区不同机构最高得分与最低得分相差在30分以上，最高相差达64.15分（表2）。
2.2 环境指标
不同类别的机构环境指标总体得分为（82.61±16.44）分，疾控部门得分最高，社区卫生服务中心得分最低。不同类别的机构得分单因素方差分析无统计学差异（F=1.082，P=0.375），多重比较差异无统计学意义（P均>0.05）（表3）。67.59%（73/108）的机构有2种以上的控烟宣传材料，4家医疗机构存在销售烟草行为，6家机构在“禁烟标识”指标得分上低于10分，失分的重点区域是在“机构入口”、“男厕所”、“楼梯”、“走廊”未张贴禁烟标识，同时也是发现烟头的重点区域。33家机构没有设立室外吸烟区，卫生计生行政部门最多，有8家，计生服务中心有7家，疾控中心最少只有3家，其余机构均有5家没有设立。
2.3 执行指标
不同类别的机构执行指标总体得分为（79.69±27.60）分，计生服务中心得分最高，医疗机构得分最低。不同类别的机构得分单因素方差分析有统计学差异（F=2.359，P=0.045），多重比较显示医疗机构与卫生行政部门、社区卫生服务中心、计生服务中心有统计学意义（P值分别为0.025、0.009、0.007）（表3）。
2.3.1 室内场所完全禁烟 凡是在一个机构室内发现烟头或发现非工作人员吸烟且无人劝阻或发现工作人员吸烟三者任何一项，即认为该机构存在室内吸烟现象，本次暗访中全部达标的机构只达到39.81%（43/108）。
暗访结果发现，机构内存在非工作人员及工作人员室内吸烟的情况，比例分别为16.67%（18/108）和11.11%（12/108），有60家机构发现有烟头存在（55.56%）。
2.3.2 工作人员吸烟 暗访期间发现有12个机构有工作人员在室内区域吸烟，为1个省级和2个市级卫生监督部门，3个市级疾控中心，3家医疗机构，其余机构各1个。
3 讨论
作为工作调查的一种方式，暗访能够较为真实、客观地反映卫生计生系统控烟工作开展的状况。综合评分结果显示湖北省2015年无烟医疗卫生计生系统总体及不同类型机构得分均高于2011年[5]（当年乡镇卫生院、社区卫生服务中心和计生服务中心未纳入暗访），但距原卫生部等四部委要求的2011年底全面实现医疗卫生计生系统禁烟的目标仍存在较大的差距，比2014年全国综合评估得分80.9分仅高0.3分。环境指标得分高于执行指标，特别是医疗机构和健康机构更明显，提示今后应在所有单位加大创建活动的执行力度和宣传教育力度。