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【摘 要】目的：探讨三维影像脊柱导航技术在经皮椎体后凸成形术（pkp）治疗骨质疏松性椎体压缩骨折中的应用价值。方法：38例骨质疏松性椎体压缩骨折患者分别采用三维影像脊柱导航技术（ A组） 和传统C型臂X线机透视（ B组） 引导完成经皮椎体后凸成形术。两组分别配对比较手术前后RDQ评分及VAS评分变化， 分组比较两组间患者平均手术时间、透视次数、椎弓根穿刺精确度。术后行X 线及CT 检查了解骨折椎体复位情况、椎体容量变化、骨水泥分布及外漏情况， 用CT 容量分析法观测手术前后椎体的容积变化， 观察手术前后疼痛强度评价的直觉模拟评分变化。 术后复查X线片了解骨水泥分布情况。结果：共38例椎体后凸成形术椎成功注射骨水泥，所有患者手术前后RDQ 评分及VAS评分均有显著差异， 组间差异不明显。A 组平均手术时间及透视次数都明显低于B组。A组未发现椎弓根穿破病例， B组有2例椎体发生骨水泥渗漏于椎旁软组织， 但椎管及椎弓根结构完整。术后平均随访18个月， 术后无明显并发症， 无椎体塌陷。结论：采用导航系统引导行椎体成形术能明显提高手术精确度和安全性， 减少放射线剂量和次数， 缩短手术时间， 减少手术并发症并扩大了手术适应证
【关键词】导航；椎体后凸成形成形术；骨质疏松性压缩骨折
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0952-01
1 材料与方法
1.1 一般资料
自2011年1月- 2013年10月共38例骨质疏松性椎体压缩骨折患者行Sky膨胀式椎体后凸成形术， 根据术中是否采用脊柱导航辅助分组： 导航组（ A组） 和传统C 型臂X线机透视组（ B 组）。A 组： 20例， 男6 例、女14例， 年龄52～ 78岁（平均67岁）， 骨折部位为T9 ～L2 ， 压缩程度为20% ～ 80%， 其中单椎体14例、双椎体3例：三椎体3例。B组： 18例， 男8例， 女10例， 年龄55～ 78岁（平均69岁）， 骨折部位为T10 ～ L1 。两组患者年龄、性别、一般情况、服药情况等均无明显差异。
1.2 临床症状与体征
33例患者有不同程度的外伤（弯腰抬起重物、滑到臀部着地、车祸撞倒、椅子上摔倒地、牛车上坠落等）史，5例患者无外伤史。全例都有不同程度的腰背部疼痛，全例都有相应棘突部的明显叩击痛。全例患者均无脊髓及神经根损伤症状。
1.3 手术方法
A 组： 首先C形臂X线机器和导航系统用数据线连接好，把导航向导器和导航接收器位置对好，穿刺针及C形臂分别进行注册，图像采集和数据传输：用C形臂以伤椎为中心进行连续扫描，并把扫描到的图像传输到导航系统中，在计算机的处理下进行伤椎的冠状面、矢状面及横断面的三维系统重建。导航下进行穿刺：取病变椎体的棘突旁约3cm处切开0.6cm皮肤切口，依据术前X线、CT、MRI等综合影像学预定的穿刺入路结合导航系统计算出来的三维平面指导下经椎弓根或椎弓根旁入路穿刺，将穿刺针送到椎体的相应位子。术中要注意观察实际进针位置和术前预定的进针位置是否完全吻合，确定穿刺的精确度。行球囊扩张并灌注骨水泥：建立完工作通道后，穿刺到伤椎的前1/3处后，用膨胀式气囊经工作通道注入造影剂撑开上下综板，恢复病变椎体高度到满意后撤出球囊。之后用骨水泥注入器注入处于团装期的骨水泥。随即采用术中三维影像系统对骨水泥分布进行评估，在C形臂下椎体成形满意。拔出穿刺针，切口缝合。
B组： 患者俯卧于体位垫， 保持胸腰段椎体过伸利于椎体复位。C型臂X 线机透视下确定手术节段椎弓根双侧皮肤进针点并标记。常规消毒、铺无菌巾后在C型臂X线机透视引导下将导针经皮穿刺由一侧椎弓根进入患椎， 直至导针针头位于椎体前1 /3处， 沿导针置入工作通道套管， 经套管用Sky膨胀杆特定钻头开道， 然后插入膨胀器， 顺时针旋转手柄膨胀撑开到位、逆时针旋转手柄并退出成型器， 换用骨水泥注入器， 注入骨水泥。手术全过程在C型臂X 线机透视下进行， 一旦发现泄漏立即停止注射。
1.4 记录手术前和手术后
RDQ评分及VAS评分、手术后1周VAS 评分及术后1周RDQ评分。记录每例手术时间及透视次数。记录术后近期并发症。术后门诊随访症状及影像学情况。
1.5 统计方法
两组患者RDQ、VAS评分、平均手术时间及透视次数以均数标准差表示， t检验进行术前术后、组间统计学比较。统计软件采用SPSS 1310， P < 0.05 为有统计学差异， P <0.01为有统计学显著差异
2 结果
38例患者均成功完成椎体成形术， A 组患者术后即刻行三维影像系统评估， 无椎弓根穿破病例。B 组2例患者术后X 线片见骨水泥渗漏于椎前软组织， 但椎管及椎弓根结构完整， 无下肢症状。分析原因可能为骨水泥通过椎体前缘骨折缝隙渗出 。38例术后2d能佩戴支具下床活动， 36例术后2个月腰痛完全消失。术后平均随访18个月， 无椎体塌陷、疼痛复发和神经症状。
3 讨论
3.1 骨质疏松性椎体压缩骨折
随着社会人口日益老龄化，骨质疏松症引起的椎体压缩性骨折逐渐成为危害老年人健康的一种疾病及致死原因。[4]骨质疏松症主要的病因包括年龄增高和雌激素分泌减少，其他还可包括营养失调、缺少户外运动、药物及遗传等因素。骨质疏松性压缩骨折以绝经后的女性占绝大多数比例。绝经后雌激素水平的降低，骨量丢失明显增加。[5]
3.2手术时间和透视次数
在应用脊柱导航手术初期， 由于操作不熟练， 会在一定程度上增加手术时间。熟练掌握导航技术后， 加之手术定位准确， 减少了不必要的操作程序和重复， 可明显缩短手术时间， 减少透视次数。[6-7]
3.3导航技术
目前在脊柱外科手术中微创技术的应用已成为研究热点，术中运用导航技术中运用导航技术的目的是尽可能降低对患者的创伤，尽可能缩短手术时间，术后取得最好的疗效。我们需要通过最先进的影像及介入技术来实现。[9-10]
参考文献：
[1] Zampini JM， White AP， McGuire KJ. Comparison of 5 766 vertebral compression fractures treated with or without kyphoplasty[J]. Clin Orthop，2010，468：1773-1780.
[2] 李大刚，苏培基，陈敢峰，等.保守治疗和椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的系统评价[J].中华矫形外科杂志，2012，20（4）：306-310.
【关键词】导航；椎体后凸成形成形术；骨质疏松性压缩骨折
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0952-01
1 材料与方法
1.1 一般资料
自2011年1月- 2013年10月共38例骨质疏松性椎体压缩骨折患者行Sky膨胀式椎体后凸成形术， 根据术中是否采用脊柱导航辅助分组： 导航组（ A组） 和传统C 型臂X线机透视组（ B 组）。A 组： 20例， 男6 例、女14例， 年龄52～ 78岁（平均67岁）， 骨折部位为T9 ～L2 ， 压缩程度为20% ～ 80%， 其中单椎体14例、双椎体3例：三椎体3例。B组： 18例， 男8例， 女10例， 年龄55～ 78岁（平均69岁）， 骨折部位为T10 ～ L1 。两组患者年龄、性别、一般情况、服药情况等均无明显差异。
1.2 临床症状与体征
33例患者有不同程度的外伤（弯腰抬起重物、滑到臀部着地、车祸撞倒、椅子上摔倒地、牛车上坠落等）史，5例患者无外伤史。全例都有不同程度的腰背部疼痛，全例都有相应棘突部的明显叩击痛。全例患者均无脊髓及神经根损伤症状。
1.3 手术方法
A 组： 首先C形臂X线机器和导航系统用数据线连接好，把导航向导器和导航接收器位置对好，穿刺针及C形臂分别进行注册，图像采集和数据传输：用C形臂以伤椎为中心进行连续扫描，并把扫描到的图像传输到导航系统中，在计算机的处理下进行伤椎的冠状面、矢状面及横断面的三维系统重建。导航下进行穿刺：取病变椎体的棘突旁约3cm处切开0.6cm皮肤切口，依据术前X线、CT、MRI等综合影像学预定的穿刺入路结合导航系统计算出来的三维平面指导下经椎弓根或椎弓根旁入路穿刺，将穿刺针送到椎体的相应位子。术中要注意观察实际进针位置和术前预定的进针位置是否完全吻合，确定穿刺的精确度。行球囊扩张并灌注骨水泥：建立完工作通道后，穿刺到伤椎的前1/3处后，用膨胀式气囊经工作通道注入造影剂撑开上下综板，恢复病变椎体高度到满意后撤出球囊。之后用骨水泥注入器注入处于团装期的骨水泥。随即采用术中三维影像系统对骨水泥分布进行评估，在C形臂下椎体成形满意。拔出穿刺针，切口缝合。
B组： 患者俯卧于体位垫， 保持胸腰段椎体过伸利于椎体复位。C型臂X 线机透视下确定手术节段椎弓根双侧皮肤进针点并标记。常规消毒、铺无菌巾后在C型臂X线机透视引导下将导针经皮穿刺由一侧椎弓根进入患椎， 直至导针针头位于椎体前1 /3处， 沿导针置入工作通道套管， 经套管用Sky膨胀杆特定钻头开道， 然后插入膨胀器， 顺时针旋转手柄膨胀撑开到位、逆时针旋转手柄并退出成型器， 换用骨水泥注入器， 注入骨水泥。手术全过程在C型臂X 线机透视下进行， 一旦发现泄漏立即停止注射。
1.4 记录手术前和手术后
RDQ评分及VAS评分、手术后1周VAS 评分及术后1周RDQ评分。记录每例手术时间及透视次数。记录术后近期并发症。术后门诊随访症状及影像学情况。
1.5 统计方法
两组患者RDQ、VAS评分、平均手术时间及透视次数以均数标准差表示， t检验进行术前术后、组间统计学比较。统计软件采用SPSS 1310， P < 0.05 为有统计学差异， P <0.01为有统计学显著差异
2 结果
38例患者均成功完成椎体成形术， A 组患者术后即刻行三维影像系统评估， 无椎弓根穿破病例。B 组2例患者术后X 线片见骨水泥渗漏于椎前软组织， 但椎管及椎弓根结构完整， 无下肢症状。分析原因可能为骨水泥通过椎体前缘骨折缝隙渗出 。38例术后2d能佩戴支具下床活动， 36例术后2个月腰痛完全消失。术后平均随访18个月， 无椎体塌陷、疼痛复发和神经症状。
3 讨论
3.1 骨质疏松性椎体压缩骨折
随着社会人口日益老龄化，骨质疏松症引起的椎体压缩性骨折逐渐成为危害老年人健康的一种疾病及致死原因。[4]骨质疏松症主要的病因包括年龄增高和雌激素分泌减少，其他还可包括营养失调、缺少户外运动、药物及遗传等因素。骨质疏松性压缩骨折以绝经后的女性占绝大多数比例。绝经后雌激素水平的降低，骨量丢失明显增加。[5]
3.2手术时间和透视次数
在应用脊柱导航手术初期， 由于操作不熟练， 会在一定程度上增加手术时间。熟练掌握导航技术后， 加之手术定位准确， 减少了不必要的操作程序和重复， 可明显缩短手术时间， 减少透视次数。[6-7]
3.3导航技术
目前在脊柱外科手术中微创技术的应用已成为研究热点，术中运用导航技术中运用导航技术的目的是尽可能降低对患者的创伤，尽可能缩短手术时间，术后取得最好的疗效。我们需要通过最先进的影像及介入技术来实现。[9-10]
参考文献：
[1] Zampini JM， White AP， McGuire KJ. Comparison of 5 766 vertebral compression fractures treated with or without kyphoplasty[J]. Clin Orthop，2010，468：1773-1780.
[2] 李大刚，苏培基，陈敢峰，等.保守治疗和椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的系统评价[J].中华矫形外科杂志，2012，20（4）：306-310.