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目的：本文通过对我院内分泌科干预的慢性病人进行分析,找出慢病防治工作中存在的问题,总结慢病患者防治经验,降低慢病发病率.方法：采用随机抽样的方法,选取曾在门诊及疗区就诊的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中患者64例,进行调查随访及规范管理.结果：经过干预,监测血压、血糖人数及规范监测血压、血糖的人数均有显著提高.吸烟人数、大量饮酒人数、超重及肥胖人数、高血压患者限盐人数无明显变化.结论：慢病患者监测相关指标人数显著增加,但不良生活方式无明显变化.我认为医院与社区实行双向转诊,由医院治疗的慢病患者转到社区进行康