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我国医疗机构给药环节的工作主要是由护士和医师承担，给药环节用药错误报告主要来源于护理不良事件的上报［1-5］。这些上报多采用非惩罚性自愿上报方式，该方法发现率低，准确性差［6］。截至2015年12月31日，合理用药国际网络（International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD）中国中心组临床安全用药组共收到来自全国的用药错误报告20660例次，其中给药环节用药错误368例次，占1.78%。国内有学者报道，护士对给药环节用药错误的总体认知率仅为30.43%［7］。国内传统的护理安全管理模式常将错误或意外直接归咎于护理人员的个人不安全行为与防范意识不强［8］，造成既往在用药错误识别和防范中过多强调个人因素的影响而忽略了系统因素［9］的重要作用。