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【关键词】糖尿病；慢性病
（注：本文所标的参考文献均来源于原文，未做顺序修改）
糖尿病是一种慢性疾病，需要长期治疗和患者自我管理的教育及支持。美国糖尿病学会（ADA）从1998 年开始发布糖尿病医学诊治标准（以下简称标准），并从2002 年开始每年初依据最新的证据进行更新。最新的标准已于2013 年初发表。2013标准与2012 标准[16] 相同，共分为10 大部分：Ⅰ：糖尿病的分型和诊断；Ⅱ：无症状患者糖尿病的筛查；Ⅲ ：妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的筛查和诊断；Ⅳ：2 型糖尿病的预防和延缓；Ⅴ ：糖尿病的诊治；Ⅵ ：糖尿病并发症的预防和管理；Ⅶ ：糖尿病常见合并症的评估；Ⅷ ：特殊人群的糖尿病诊治；Ⅸ ：特殊情况下的糖尿病处理；Ⅹ ：改善糖尿病诊治水平的策略[1]。本文将就2013 标准相对于2012 标准所做的更新做一简单的介绍。为便于读者参照原文，本文将每条建议在2013 标准中的位置列出，所使用的符号与原文一致。如Ⅴ.C.1.a 中Ⅴ代表第五大部分（1 级标题）即糖尿病的诊治，C（2 级标题）代表糖尿病诊治中的第三部分——血糖控制，1（3 级标题）代表血糖控制中的第一部分即血糖控制的评估，a（4 级标题）代表该部分中的血糖监测。并附上ADA 临床实践建议的证据分级评价系统（见表1）。
2013 标准删除的建议
（1）Ⅴ.C.1.a ：每日注射胰岛素次数较少、非胰岛治疗或单用医学营养治疗（MNT）的患者，自我监测血糖（SMBG）可能有助于糖尿病的管理（E）。对于SMBG 在非胰岛治疗中的使用是有争议的。几个随机研究的结果都对非胰岛素治疗患者进行常规SMBG 的临床获益和成本效益提出质疑[2-4]，一个最新的荟萃分析[5] 也与一个Cochrane 系统评价[6] 结果不一致。故新的标准因缺乏证据删除该建议。
（2）Ⅴ.A.1.a ：为达到餐后血糖的控制目标，餐后SMBG 可能是合理的（E）。缺乏相应的证据支持该建议。
（3）Ⅵ.A.5 ：合并高血压的糖尿病患者在可耐受的情况下可长期使用β 受体阻滞剂，但缺乏证据（E）。由于缺乏证据故2013 标准不作推荐。
（4）Ⅵ.B ：（有微量或大量蛋白尿的非妊娠糖尿病患者）如果不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）中的一种，可替换为另一种（E）。删除的原因是因本条建议与前一条建议表达了相似的含义。
2013 标准新增的建议
（1）Ⅳ ：糖尿病前期患者应筛查和治疗心血管疾病（CVD）的可变危险因素（B）。新增该建议反映了筛查和治疗心血管其他心血管危险因素的重要性。糖尿病前期的患者常合并其他的心血管危险因素，比如肥胖、高血压或高脂血症。评估和治疗这些危险因素是减少心血管事件风险的重要方面。糖尿病预防项目（DPP）和糖尿病预防项目十年转归研究（DPPOS）[7] 发现，通过药物或严格生活方式干预，糖尿病前期患者中CVD 危险因素明显降低，研究对象的心血管事件发生率非常低。
（2）Ⅴ.D.2 ：应用以患者为中心的模式指导2型糖尿病的药物选择。应关注的因素包括药物的疗效、花费、潜在的不良反应、对体重的影响、并发症、低血糖风险及患者的意愿（E）。最新的ADA 和欧洲糖尿病学会（EASD）关于2 型糖尿病患者高血糖的管理的联合立场声明强调了以患者为中心的管理模式[8]。糖尿病是一种慢性疾病，患者的积极参与是有效的糖尿病自我管理的重要因素。强调以患者为中心的模式是更理性与人性化的，有助于提高患者的依从性。同时血糖管理是糖尿病治疗中非常重要然而也很复杂，甚至是有争议的部分。严格的血糖控制对不同患者的大血管获益是不相同的，且降糖药潜在的不良反应也是使用降糖药时需要考虑的问题。在此种情况下，强调2型糖尿病的药物选择应以患者为中心是可取的。也有系统评价的证据显示，以二甲双胍为起始药物治疗后，联合用药对于A1C 的降低在不同药物之间无明显差别[9]。因此在二甲双胍以外加用其他降糖药物时，应考虑卫生经济学、药品来源、依从性及病员对治疗方式的接受程度等，充分尊重患者的意愿。
（3）Ⅴ.D.2 ：因2 型糖尿病胰岛功能进行性减退的特点，许多2型糖尿病患者最终将需要胰岛素治疗（B）。
（4）Ⅴ.F ：糖尿病自我管理教育（DSME）及糖尿病自我管理支持（DSMS）计划可使糖尿病前期患者得到相应的教育及支持，有利养成并保持健康的行为，并预防或延缓糖尿病的发生（C）。2013 标准更新其DSME的内容以与新的DSME 和DSMS国家标准一致。新的DSME 和DSMS 国家标准同样适用于糖尿病前期患者[10]。提供给糖尿病患者的DSME 和DSMS 对糖尿病前期患者同样需要，并且二者在策略上大致相同。
（5）Ⅴ.K ：对于低血糖风险的患者，临床医生应在其每次就诊时询问觉察的和未觉察的低血糖事件的发生（C）。新的研究发现，发生严重低血糖事件的患者死亡率较未发生的患者升高[11]。患者报告其是否有低血糖事件的发生，对于患者的危险度分层和血糖管理有积极的作用。
（6）Ⅴ.K ：当患者出现认知功能低下或认知功能降低时，临床医生需持续评估患者认知功能，临床医生、患者及照顾者都应警惕低血糖事件的发生（B）。该部分更新的内容强调需要评估患者低血糖的风险和认知功能，非常具有指导意义。ACCORD 试验的事后分析显示，认知功能低下将增加严重低血糖的风险[12]。临床医生需评估患者的认知功能，为患者制定安全的血糖自我管理策略，而非仅仅追求达到血糖控制目标。
（7）Ⅴ.K ：发生未察觉的低血糖或1 次及多次严重低血糖的患者，应重新评估其治疗方案（E）。对于发生低血糖的患者，不仅仅应评估其血糖控制目标，也应评估其治疗方案。低血糖的发生不仅与血糖控制目标有关，与治疗方案也有关系。 （8）Ⅵ.C ：抗血管内皮生长因子（VEGF）可用于治疗糖尿病黄斑水肿（A）。VEGF 重组单克隆中性抗体已获美国食品和药物管理局（FDA）批准用于糖尿病黄斑水肿的治疗，可提高黄斑水肿患者的视力，较激光凝固术的效果明显提高。
（9）Ⅷ.A ：鼓励所有患糖尿病或糖尿病前期的患儿每天至少进行60分钟的体力活动（B）。增加该建议以与美国儿童糖尿病指南一致[13]。
（10）Ⅸ .A ：建议无糖尿病病史但有糖尿病发生危险因素，住院发现血糖高患者检测糖化血红蛋白（HbA1C）水平（E）。这条建议对于不同的临床科室都有很好的指导意义。
2013 标准修订的推荐
（1）Ⅱ：进行糖尿病或糖尿病前期筛查包括的检测内容为A1C、空腹血糖（FPG）或2 小时75克口服葡萄糖耐量试验（OGTT）（B）。
（2）Ⅱ：对于糖尿病前期的患者，应筛查并在必要时治疗CVD 的危险因素（B）。上述两条建议中2013 标准关于糖尿病前期的描述在2012标准中为未来糖尿病发生风险或未来糖尿病高风险。重新使用糖尿病前期一词既通俗易懂，又有益于患者提高糖尿病发生的警惕性。CVD 风险在高血糖患者中会升高，但不是任何未来糖尿病高风险的患者CVD 的风险都会升高。
（3）Ⅱ.B ：对于肥胖且合并两项及以上其他糖尿病危险因素的儿童或青少年均应筛查糖尿病或糖尿病前期（E）。将2012 标准中只在普通文本中的内容做特别建议。儿童和青少年的2 型糖尿病一直不是太多被关注。尽管在儿童中，2 型糖尿病仍少见，但在过去十年中，青少年2 型糖尿病发病率急剧升高。随着我国儿童和青少年肥胖发生率的逐渐升高，儿童和青少年2 型糖尿病需要我们更多关注。
（4）Ⅱ.C ：临床研究提供1 型糖尿病早期干预可保护β 细胞功能的证据，因此1 型糖尿病患者亲属可检测与1 型糖尿病有关的自身抗体，以评估其发生1 型糖尿病的风险（E）。将2012 标准中只在普通文本中的内容本次做特别建议。该部分为1 型糖尿病的筛查提供了具体的建议。从卫生经济学的角度来讲，并不推荐无症状低危患者广泛进行筛查。
（5）Ⅲ：GDM 妇女产后6 ～12 周应行OGTT筛查糖尿病，诊断标准与非妊娠糖尿病诊断标准相同（B）。较2012 标准具体阐述了筛查的方法及诊断标准。
（6）Ⅴ.C.1.a ：每日多次胰岛素注射或使用胰岛素泵的患者，应至少在餐前或吃零食前进行SMBG，餐后、睡前、运动前、可疑发生低血糖时、低血糖治疗后仍未恢复正常血糖时、进行重要的活动前如开车也应时常SMBG（B）。这是2013 标准中一个重要的更新的部分。2012 标准建议对于严格胰岛素控制的患者推荐SMBG 应每日3 次及以上，可能会导致患者错误理解他们只需要每天3 次监测血糖。血糖监测的次数需依据患者的生活行为方式和治疗的策略而定。新的标准建议更个体化决定1 型糖尿病或胰岛素缺乏患者的血糖监测次数。
（7）Ⅴ.C.1.a ：在给予患者更多SMBG 教育的情况下，对于使用胰岛素次数较少或非胰岛素治疗的患者，SMBG 可能对指导治疗决策和糖尿病患者自我管理有益（E）。基于许多进行SMBG 的患者不知如何根据SMBG 监测结果调整其饮食、运动或药物治疗的现状，新的标准较2012 标准强调接受SMBG 的患者需要接受如何使用SMBG 进行糖尿病自我管理的教育。
（8）Ⅴ.C.1.a ：患者开始SMBG 后，临床医生应对患者进行持续指导，并定期评估患者SMBG技术和监测结果，以及患者根据SMBG 监测结果调整治疗方案的能力（E）。2013 标准强调在SMBG 过程中对患者进行持续指导，而非仅初始SMBG 时给予指导。
（9）Ⅴ.D.1 ：大部分1 型糖尿病患者应每日多次胰岛素注射（3 ～ 4次/ 天基础和餐时胰岛素）或持续性皮下胰岛素输注（CSII）控制血糖（A）。将2012 标准中只在普通文本中的内容本次专门做特别建议。
（10） Ⅴ.D.1 ：应教育大部分1 型糖尿病患者，使他们知道餐时胰岛素量应与碳水化合物摄入量、餐前血糖值和预期活动量相匹配（E）。本次将2012 标准中只在普通文本中的内容做特别建议。
（11）Ⅴ.D.1 ：大部分1 型糖尿病患者应使用胰岛素类似物以降低低血糖的风险（A）。本次将2012 标准中只在普通文本中的内容做特别建议。
（12）Ⅴ.D.1 ：1 型糖尿病患者可筛查其他可能的自身免疫性疾病，如筛查甲状腺功能、维生素B12 及叶酸水平等（B）。本次将2012 标准中只在普通文本中的内容做特别建议。
（13）Ⅴ.D.2 ：无禁忌证或患者可耐受时，二甲双胍应作为2 型糖尿病患者启动药物治疗的起始药物（A）。药物治疗之前可单用生活方式干预，也可是二甲双胍结合生活方式干预作为2 型糖尿病的初始治疗方案，后者为2012 标准的建议内容。
（14）Ⅴ.D.2 ：非胰岛素单药加至最大耐受剂量超过3 ～ 6 月仍未达到或保持A1C 控制目标时，应加用第二种口服降糖药、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）或胰岛素（A）。由于新的证据出现，该建议证据级别由2012 标准的E 级升至A 级。
（15）Ⅴ.F ：在被诊断为糖尿病和此后需要时，患者应接受DSME和DSMS，二者需依据ADA 制订的DSME 和DSMS 的国家标准（B）。最新的DSME 及DSMS 国家标准扩展了其内容，强调患者接受DSME 干预需要后续支持，即DSMS。尤其是在鼓励患者改变行为、保持糖尿病相关的健康行为和关注患者的心理社会问题有重要的意义。
（16）Ⅴ.F ：DSME 和DSMS的主要成果是患者有效的自我管理和生活质量的提高，且需要将监督和评价DSME 和DSMS 的主要成果作为医疗工作的一部分（C）。较2012 标准增加了DSMS。 （17）Ⅴ.F ：DSME 和DSMS应关注患者的社会心理问题，因心理健康与糖尿病预后良好有关（C）。较2012 标准增加了DSMS。
（18）Ⅴ.F：因DSME 和DSMS 可降低医疗成本，改善临床结局（B），DSME 和DSMS 的费用应由第三方来承担（E）。较2012 标准增加了DSMS。
（19）Ⅴ.G ：建议成人糖尿病患者每周至少进行150 分钟中等强度的有氧运动（心率达到最大值的50% ～ 70%），每周至少运动3 天，不能连续2天无运动（A）。2012 标准建议成人与儿童均应达到该运动目标，新的标准认为儿童的标准与此不同。
（20）Ⅴ.G ：在无禁忌证的情况下，鼓励成人2 型糖尿病患者每周至少进行2 次力量训练（A）。同上，2013 标准将成人与儿童的运动目标分开。
（21）Ⅴ.H ：当糖尿病患者的自我管理欠佳时，应筛查患者社会心理问题，如抑郁、糖尿病相关的痛苦、焦虑、饮食紊乱和认知功能障碍（B）。较2012 标准建议级别为C 级升至B 级。
（22）Ⅴ.K ：用胰岛素治疗的患者发生未察觉的低血糖或1 次及多次严重低血糖时，应提高血糖控制目标，确保几周内避免低血糖的发生，这样可部分改变未察觉低血糖的发生，减少未来发生的风险（A）。证据级别由2012 标准的B 及提高为A 级。
（23）Ⅴ.M ：19 到59 岁之间的未接种乙肝疫苗的糖尿病患者应进行预防接种（C）。
（24）Ⅴ.M ：大于60 岁的未接种乙肝疫苗的糖尿病患者可考虑进行接种（C）。2012 标准推荐成人糖尿病患者均应接种乙肝疫苗，新的标准随最新的疾病预防与控制中心（CDC）建议做相应更新[14]，给临床医生非常具体的建议。
（25）Ⅵ.A.1 ：糖尿病患者每次就诊时均应测血压。发现血压升高应改日复测（B）。
（26）Ⅵ.A.1 ：合并高血压的糖尿病患者收缩压的控制目标为< 140 mm Hg（B）。新的标准较2012 标准将糖尿病患者的血压控制目标从<130mm Hg 提高至< 140 mm Hg，是2013 标准又一个重要的更新。系统评价的证据显示更严格的血压控制目标（< 130 mm Hg）下，患者卒中的风险虽有持续下降，但不能降低心肌梗死和死亡率，且不良事件的发生明显增加[15]。在更严格控制血压所获得的收益有限时，放松血压控制目标，将使部分患者不需要服用降压药，许多患者减少降压药的服用，所需的医疗费用和药物之间的不良反应也将减少。
（27）Ⅵ.A.1 ：在不过度增加治疗负担即能达到治疗目标的情况下，更低的收缩压目标，如< 130mm Hg，对于某些人群是合适的，如更年轻的患者（C）。
（28）Ⅵ.A.1 ：建议血压> 120/80 mm Hg 的糖尿病患者进行生活方式干预以降低血压（B）。
（29）Ⅵ.A.1 ：除了生活方式干预，血压高于140/80 mm Hg 的患者应立即启动药物治疗并适时调整方案以达到血压控制目标（B）。
（30）Ⅵ.A.1 ：糖尿病患者高血压的生活方式干预包括：超重患者减轻体重、终止高血压膳食疗法（diatary approaches to stop hypertension，DASH）式饮食模式，包括减少钠摄入和增加钾摄入，仅适量饮酒和增加体力活动（B）。
（31）Ⅵ.A.1 ：应用ACEI、ARB 或利尿剂时，需监测血钾和肌酐或估测肾小球滤过率（eGFR）（E）。2012 标准建议监测肾功和血钾，新的标准在此基础上新增了更重复而内分泌科医生容易忽略的eGFR。
（32）Ⅵ.A.2 ：大部分成年糖尿病患者均应至少每年进行1 次空腹血脂检测（B）。
（33）Ⅵ.A.2 ：血脂水平尚可者（LDL 胆固醇< 100 mg/dl，HDL 胆固醇> 50 mg/dl，甘油三酯< 150 mg/dl），可每2 年进行1 次血脂检查（E）。2012 标准将上述两条建议合在一起，为一条E级证据级别的建议，新的标准根据不同的证据级别将该建议分诉为2 条。
（34）Ⅵ.A.2 ：患者不伴明显CVD 且年龄< 40岁，如果LDL-C> 100 mg/dl 或合并多种CVD 危险因素，在生活方式干预的基础上应考虑加用他汀类药物（C）。证据级别由2012 标准的E 级升至C 级，但仍反映出在低CVD 风险患者中加用他汀证据有限。
（35）Ⅵ.A.2 ：伴明显CVD 的患者，目标是把LDL-C 控制在<100 mg/dl（B）。2012 推荐认为对于伴明显CVD 的患者首要目标是把LDL-C 控制在< 100 mg/dl，新的指南认为首要目标是给予他汀类药物。
（36）Ⅵ.A.2 ：把甘油三酯控制在< 150 mg/dl，HDL-C > 40 mg/dl（男性），或HDL-C > 50 mg/dl（女性）是可取的。他汀类药物仍是使LDL-C 达标的首选策略（A）。证据级别由2012 标准的C 级升至A 级。以临床证据强调了他汀类药物在LCL-C达标中的重要性。
（37）Ⅵ.A.2 ：在他汀的基础上联合用药不能带来更多的心血管获益，所以不作常规推荐（A）。2012 标准推荐在单用他汀达到最大可耐受剂量时可考虑加用其他降脂药，为专家意见，新的建议更好反应了随机临床试验提供的证据。
（38）Ⅵ.A.4 ：建议所有糖尿病患者不抽烟及使用烟草制品（A）。
（39）Ⅵ.B：对于尿白蛋白轻度升高（30 ～ 299mg/d）（C）或更高水平的尿白蛋白排泄（> 300mg/d）（A） 的非妊娠患者， 推荐使用ACEI或ARB。2013 标准未使用微量白蛋白尿和大量白蛋白尿这两个术语。
（40）Ⅵ.B ：伴早期慢性肾脏病（CKD）的糖尿病患者应控制蛋白摄入量在0.8 ～ 1.0 克/ 公斤体重/ 天，晚期CKD 患者应控制在0.8 克/ 公斤体重/ 天，可以改善肾功能（C）。证据级别由2012标准的B 级降至C级。
（41）Ⅵ.B ：使用ACEI、ARB 或利尿剂时，应检测血肌酐和血钾水平，以防肌酐升高或血钾水平异常（E）。2012 标准只关注高血钾，血钾改变的方向与所用药物的类型有关，故2013 标准做了更新。
（42）Ⅷ.A.1.b.ii ：糖尿病患儿应在每次就诊时测量血压。发现血压正常偏高或高血压的患儿应隔日复测（B）。将2012 标准中只在普通文本中的内容做特别建议。
（43）Ⅷ.A.1.v ：无症状且抗体阳性的乳糜泻患儿应求助于胃肠专家，可行内镜和活检以评估病情（E）。新的乳糜泻指南建议不是所有患儿都需要行活检。
（44）Ⅷ.C ：对于一些老年患者血糖控制目标可根据个人情况适当放宽，但所有患者都应避免引起症状或急性并发症的高血糖（E）。
（45）Ⅷ.D ：在稳定的健康状况下，通常的血糖标准可作为囊性纤维化的患者中囊性纤维化相关性糖尿病（CFRD）的诊断标准（E）。2012 标准中推荐通常的糖尿病诊断标准，但因并不建议使用A1C，故做此修订。
ADA 是全球权威的糖尿病学术团体之一，其严格的指南制定过程，使2013 标准反应了大部分糖尿病诊治方面新的证据。尽管患者个人的意愿、并发症和患者方面的其他因素可能使其治疗策略、靶目标与指南推荐略有不同，但指南提供的是适合大部分患者的策略及靶目标。同时，我们也可看出，2013 标准将指南向更个体化的方向发展。我国的医务工作者应了解新的标准并与我国国情及糖尿病特点相结合进行糖尿病管理，而不是硬搬ADA 的建议。
（摘编自《中国医学前沿杂志（电子版）》2013 年第5 卷第3期）
（注：本文所标的参考文献均来源于原文，未做顺序修改）
糖尿病是一种慢性疾病，需要长期治疗和患者自我管理的教育及支持。美国糖尿病学会（ADA）从1998 年开始发布糖尿病医学诊治标准（以下简称标准），并从2002 年开始每年初依据最新的证据进行更新。最新的标准已于2013 年初发表。2013标准与2012 标准[16] 相同，共分为10 大部分：Ⅰ：糖尿病的分型和诊断；Ⅱ：无症状患者糖尿病的筛查；Ⅲ ：妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的筛查和诊断；Ⅳ：2 型糖尿病的预防和延缓；Ⅴ ：糖尿病的诊治；Ⅵ ：糖尿病并发症的预防和管理；Ⅶ ：糖尿病常见合并症的评估；Ⅷ ：特殊人群的糖尿病诊治；Ⅸ ：特殊情况下的糖尿病处理；Ⅹ ：改善糖尿病诊治水平的策略[1]。本文将就2013 标准相对于2012 标准所做的更新做一简单的介绍。为便于读者参照原文，本文将每条建议在2013 标准中的位置列出，所使用的符号与原文一致。如Ⅴ.C.1.a 中Ⅴ代表第五大部分（1 级标题）即糖尿病的诊治，C（2 级标题）代表糖尿病诊治中的第三部分——血糖控制，1（3 级标题）代表血糖控制中的第一部分即血糖控制的评估，a（4 级标题）代表该部分中的血糖监测。并附上ADA 临床实践建议的证据分级评价系统（见表1）。
2013 标准删除的建议
（1）Ⅴ.C.1.a ：每日注射胰岛素次数较少、非胰岛治疗或单用医学营养治疗（MNT）的患者，自我监测血糖（SMBG）可能有助于糖尿病的管理（E）。对于SMBG 在非胰岛治疗中的使用是有争议的。几个随机研究的结果都对非胰岛素治疗患者进行常规SMBG 的临床获益和成本效益提出质疑[2-4]，一个最新的荟萃分析[5] 也与一个Cochrane 系统评价[6] 结果不一致。故新的标准因缺乏证据删除该建议。
（2）Ⅴ.A.1.a ：为达到餐后血糖的控制目标，餐后SMBG 可能是合理的（E）。缺乏相应的证据支持该建议。
（3）Ⅵ.A.5 ：合并高血压的糖尿病患者在可耐受的情况下可长期使用β 受体阻滞剂，但缺乏证据（E）。由于缺乏证据故2013 标准不作推荐。
（4）Ⅵ.B ：（有微量或大量蛋白尿的非妊娠糖尿病患者）如果不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）中的一种，可替换为另一种（E）。删除的原因是因本条建议与前一条建议表达了相似的含义。
2013 标准新增的建议
（1）Ⅳ ：糖尿病前期患者应筛查和治疗心血管疾病（CVD）的可变危险因素（B）。新增该建议反映了筛查和治疗心血管其他心血管危险因素的重要性。糖尿病前期的患者常合并其他的心血管危险因素，比如肥胖、高血压或高脂血症。评估和治疗这些危险因素是减少心血管事件风险的重要方面。糖尿病预防项目（DPP）和糖尿病预防项目十年转归研究（DPPOS）[7] 发现，通过药物或严格生活方式干预，糖尿病前期患者中CVD 危险因素明显降低，研究对象的心血管事件发生率非常低。
（2）Ⅴ.D.2 ：应用以患者为中心的模式指导2型糖尿病的药物选择。应关注的因素包括药物的疗效、花费、潜在的不良反应、对体重的影响、并发症、低血糖风险及患者的意愿（E）。最新的ADA 和欧洲糖尿病学会（EASD）关于2 型糖尿病患者高血糖的管理的联合立场声明强调了以患者为中心的管理模式[8]。糖尿病是一种慢性疾病，患者的积极参与是有效的糖尿病自我管理的重要因素。强调以患者为中心的模式是更理性与人性化的，有助于提高患者的依从性。同时血糖管理是糖尿病治疗中非常重要然而也很复杂，甚至是有争议的部分。严格的血糖控制对不同患者的大血管获益是不相同的，且降糖药潜在的不良反应也是使用降糖药时需要考虑的问题。在此种情况下，强调2型糖尿病的药物选择应以患者为中心是可取的。也有系统评价的证据显示，以二甲双胍为起始药物治疗后，联合用药对于A1C 的降低在不同药物之间无明显差别[9]。因此在二甲双胍以外加用其他降糖药物时，应考虑卫生经济学、药品来源、依从性及病员对治疗方式的接受程度等，充分尊重患者的意愿。
（3）Ⅴ.D.2 ：因2 型糖尿病胰岛功能进行性减退的特点，许多2型糖尿病患者最终将需要胰岛素治疗（B）。
（4）Ⅴ.F ：糖尿病自我管理教育（DSME）及糖尿病自我管理支持（DSMS）计划可使糖尿病前期患者得到相应的教育及支持，有利养成并保持健康的行为，并预防或延缓糖尿病的发生（C）。2013 标准更新其DSME的内容以与新的DSME 和DSMS国家标准一致。新的DSME 和DSMS 国家标准同样适用于糖尿病前期患者[10]。提供给糖尿病患者的DSME 和DSMS 对糖尿病前期患者同样需要，并且二者在策略上大致相同。
（5）Ⅴ.K ：对于低血糖风险的患者，临床医生应在其每次就诊时询问觉察的和未觉察的低血糖事件的发生（C）。新的研究发现，发生严重低血糖事件的患者死亡率较未发生的患者升高[11]。患者报告其是否有低血糖事件的发生，对于患者的危险度分层和血糖管理有积极的作用。
（6）Ⅴ.K ：当患者出现认知功能低下或认知功能降低时，临床医生需持续评估患者认知功能，临床医生、患者及照顾者都应警惕低血糖事件的发生（B）。该部分更新的内容强调需要评估患者低血糖的风险和认知功能，非常具有指导意义。ACCORD 试验的事后分析显示，认知功能低下将增加严重低血糖的风险[12]。临床医生需评估患者的认知功能，为患者制定安全的血糖自我管理策略，而非仅仅追求达到血糖控制目标。
（7）Ⅴ.K ：发生未察觉的低血糖或1 次及多次严重低血糖的患者，应重新评估其治疗方案（E）。对于发生低血糖的患者，不仅仅应评估其血糖控制目标，也应评估其治疗方案。低血糖的发生不仅与血糖控制目标有关，与治疗方案也有关系。 （8）Ⅵ.C ：抗血管内皮生长因子（VEGF）可用于治疗糖尿病黄斑水肿（A）。VEGF 重组单克隆中性抗体已获美国食品和药物管理局（FDA）批准用于糖尿病黄斑水肿的治疗，可提高黄斑水肿患者的视力，较激光凝固术的效果明显提高。
（9）Ⅷ.A ：鼓励所有患糖尿病或糖尿病前期的患儿每天至少进行60分钟的体力活动（B）。增加该建议以与美国儿童糖尿病指南一致[13]。
（10）Ⅸ .A ：建议无糖尿病病史但有糖尿病发生危险因素，住院发现血糖高患者检测糖化血红蛋白（HbA1C）水平（E）。这条建议对于不同的临床科室都有很好的指导意义。
2013 标准修订的推荐
（1）Ⅱ：进行糖尿病或糖尿病前期筛查包括的检测内容为A1C、空腹血糖（FPG）或2 小时75克口服葡萄糖耐量试验（OGTT）（B）。
（2）Ⅱ：对于糖尿病前期的患者，应筛查并在必要时治疗CVD 的危险因素（B）。上述两条建议中2013 标准关于糖尿病前期的描述在2012标准中为未来糖尿病发生风险或未来糖尿病高风险。重新使用糖尿病前期一词既通俗易懂，又有益于患者提高糖尿病发生的警惕性。CVD 风险在高血糖患者中会升高，但不是任何未来糖尿病高风险的患者CVD 的风险都会升高。
（3）Ⅱ.B ：对于肥胖且合并两项及以上其他糖尿病危险因素的儿童或青少年均应筛查糖尿病或糖尿病前期（E）。将2012 标准中只在普通文本中的内容做特别建议。儿童和青少年的2 型糖尿病一直不是太多被关注。尽管在儿童中，2 型糖尿病仍少见，但在过去十年中，青少年2 型糖尿病发病率急剧升高。随着我国儿童和青少年肥胖发生率的逐渐升高，儿童和青少年2 型糖尿病需要我们更多关注。
（4）Ⅱ.C ：临床研究提供1 型糖尿病早期干预可保护β 细胞功能的证据，因此1 型糖尿病患者亲属可检测与1 型糖尿病有关的自身抗体，以评估其发生1 型糖尿病的风险（E）。将2012 标准中只在普通文本中的内容本次做特别建议。该部分为1 型糖尿病的筛查提供了具体的建议。从卫生经济学的角度来讲，并不推荐无症状低危患者广泛进行筛查。
（5）Ⅲ：GDM 妇女产后6 ～12 周应行OGTT筛查糖尿病，诊断标准与非妊娠糖尿病诊断标准相同（B）。较2012 标准具体阐述了筛查的方法及诊断标准。
（6）Ⅴ.C.1.a ：每日多次胰岛素注射或使用胰岛素泵的患者，应至少在餐前或吃零食前进行SMBG，餐后、睡前、运动前、可疑发生低血糖时、低血糖治疗后仍未恢复正常血糖时、进行重要的活动前如开车也应时常SMBG（B）。这是2013 标准中一个重要的更新的部分。2012 标准建议对于严格胰岛素控制的患者推荐SMBG 应每日3 次及以上，可能会导致患者错误理解他们只需要每天3 次监测血糖。血糖监测的次数需依据患者的生活行为方式和治疗的策略而定。新的标准建议更个体化决定1 型糖尿病或胰岛素缺乏患者的血糖监测次数。
（7）Ⅴ.C.1.a ：在给予患者更多SMBG 教育的情况下，对于使用胰岛素次数较少或非胰岛素治疗的患者，SMBG 可能对指导治疗决策和糖尿病患者自我管理有益（E）。基于许多进行SMBG 的患者不知如何根据SMBG 监测结果调整其饮食、运动或药物治疗的现状，新的标准较2012 标准强调接受SMBG 的患者需要接受如何使用SMBG 进行糖尿病自我管理的教育。
（8）Ⅴ.C.1.a ：患者开始SMBG 后，临床医生应对患者进行持续指导，并定期评估患者SMBG技术和监测结果，以及患者根据SMBG 监测结果调整治疗方案的能力（E）。2013 标准强调在SMBG 过程中对患者进行持续指导，而非仅初始SMBG 时给予指导。
（9）Ⅴ.D.1 ：大部分1 型糖尿病患者应每日多次胰岛素注射（3 ～ 4次/ 天基础和餐时胰岛素）或持续性皮下胰岛素输注（CSII）控制血糖（A）。将2012 标准中只在普通文本中的内容本次专门做特别建议。
（10） Ⅴ.D.1 ：应教育大部分1 型糖尿病患者，使他们知道餐时胰岛素量应与碳水化合物摄入量、餐前血糖值和预期活动量相匹配（E）。本次将2012 标准中只在普通文本中的内容做特别建议。
（11）Ⅴ.D.1 ：大部分1 型糖尿病患者应使用胰岛素类似物以降低低血糖的风险（A）。本次将2012 标准中只在普通文本中的内容做特别建议。
（12）Ⅴ.D.1 ：1 型糖尿病患者可筛查其他可能的自身免疫性疾病，如筛查甲状腺功能、维生素B12 及叶酸水平等（B）。本次将2012 标准中只在普通文本中的内容做特别建议。
（13）Ⅴ.D.2 ：无禁忌证或患者可耐受时，二甲双胍应作为2 型糖尿病患者启动药物治疗的起始药物（A）。药物治疗之前可单用生活方式干预，也可是二甲双胍结合生活方式干预作为2 型糖尿病的初始治疗方案，后者为2012 标准的建议内容。
（14）Ⅴ.D.2 ：非胰岛素单药加至最大耐受剂量超过3 ～ 6 月仍未达到或保持A1C 控制目标时，应加用第二种口服降糖药、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）或胰岛素（A）。由于新的证据出现，该建议证据级别由2012 标准的E 级升至A 级。
（15）Ⅴ.F ：在被诊断为糖尿病和此后需要时，患者应接受DSME和DSMS，二者需依据ADA 制订的DSME 和DSMS 的国家标准（B）。最新的DSME 及DSMS 国家标准扩展了其内容，强调患者接受DSME 干预需要后续支持，即DSMS。尤其是在鼓励患者改变行为、保持糖尿病相关的健康行为和关注患者的心理社会问题有重要的意义。
（16）Ⅴ.F ：DSME 和DSMS的主要成果是患者有效的自我管理和生活质量的提高，且需要将监督和评价DSME 和DSMS 的主要成果作为医疗工作的一部分（C）。较2012 标准增加了DSMS。 （17）Ⅴ.F ：DSME 和DSMS应关注患者的社会心理问题，因心理健康与糖尿病预后良好有关（C）。较2012 标准增加了DSMS。
（18）Ⅴ.F：因DSME 和DSMS 可降低医疗成本，改善临床结局（B），DSME 和DSMS 的费用应由第三方来承担（E）。较2012 标准增加了DSMS。
（19）Ⅴ.G ：建议成人糖尿病患者每周至少进行150 分钟中等强度的有氧运动（心率达到最大值的50% ～ 70%），每周至少运动3 天，不能连续2天无运动（A）。2012 标准建议成人与儿童均应达到该运动目标，新的标准认为儿童的标准与此不同。
（20）Ⅴ.G ：在无禁忌证的情况下，鼓励成人2 型糖尿病患者每周至少进行2 次力量训练（A）。同上，2013 标准将成人与儿童的运动目标分开。
（21）Ⅴ.H ：当糖尿病患者的自我管理欠佳时，应筛查患者社会心理问题，如抑郁、糖尿病相关的痛苦、焦虑、饮食紊乱和认知功能障碍（B）。较2012 标准建议级别为C 级升至B 级。
（22）Ⅴ.K ：用胰岛素治疗的患者发生未察觉的低血糖或1 次及多次严重低血糖时，应提高血糖控制目标，确保几周内避免低血糖的发生，这样可部分改变未察觉低血糖的发生，减少未来发生的风险（A）。证据级别由2012 标准的B 及提高为A 级。
（23）Ⅴ.M ：19 到59 岁之间的未接种乙肝疫苗的糖尿病患者应进行预防接种（C）。
（24）Ⅴ.M ：大于60 岁的未接种乙肝疫苗的糖尿病患者可考虑进行接种（C）。2012 标准推荐成人糖尿病患者均应接种乙肝疫苗，新的标准随最新的疾病预防与控制中心（CDC）建议做相应更新[14]，给临床医生非常具体的建议。
（25）Ⅵ.A.1 ：糖尿病患者每次就诊时均应测血压。发现血压升高应改日复测（B）。
（26）Ⅵ.A.1 ：合并高血压的糖尿病患者收缩压的控制目标为< 140 mm Hg（B）。新的标准较2012 标准将糖尿病患者的血压控制目标从<130mm Hg 提高至< 140 mm Hg，是2013 标准又一个重要的更新。系统评价的证据显示更严格的血压控制目标（< 130 mm Hg）下，患者卒中的风险虽有持续下降，但不能降低心肌梗死和死亡率，且不良事件的发生明显增加[15]。在更严格控制血压所获得的收益有限时，放松血压控制目标，将使部分患者不需要服用降压药，许多患者减少降压药的服用，所需的医疗费用和药物之间的不良反应也将减少。
（27）Ⅵ.A.1 ：在不过度增加治疗负担即能达到治疗目标的情况下，更低的收缩压目标，如< 130mm Hg，对于某些人群是合适的，如更年轻的患者（C）。
（28）Ⅵ.A.1 ：建议血压> 120/80 mm Hg 的糖尿病患者进行生活方式干预以降低血压（B）。
（29）Ⅵ.A.1 ：除了生活方式干预，血压高于140/80 mm Hg 的患者应立即启动药物治疗并适时调整方案以达到血压控制目标（B）。
（30）Ⅵ.A.1 ：糖尿病患者高血压的生活方式干预包括：超重患者减轻体重、终止高血压膳食疗法（diatary approaches to stop hypertension，DASH）式饮食模式，包括减少钠摄入和增加钾摄入，仅适量饮酒和增加体力活动（B）。
（31）Ⅵ.A.1 ：应用ACEI、ARB 或利尿剂时，需监测血钾和肌酐或估测肾小球滤过率（eGFR）（E）。2012 标准建议监测肾功和血钾，新的标准在此基础上新增了更重复而内分泌科医生容易忽略的eGFR。
（32）Ⅵ.A.2 ：大部分成年糖尿病患者均应至少每年进行1 次空腹血脂检测（B）。
（33）Ⅵ.A.2 ：血脂水平尚可者（LDL 胆固醇< 100 mg/dl，HDL 胆固醇> 50 mg/dl，甘油三酯< 150 mg/dl），可每2 年进行1 次血脂检查（E）。2012 标准将上述两条建议合在一起，为一条E级证据级别的建议，新的标准根据不同的证据级别将该建议分诉为2 条。
（34）Ⅵ.A.2 ：患者不伴明显CVD 且年龄< 40岁，如果LDL-C> 100 mg/dl 或合并多种CVD 危险因素，在生活方式干预的基础上应考虑加用他汀类药物（C）。证据级别由2012 标准的E 级升至C 级，但仍反映出在低CVD 风险患者中加用他汀证据有限。
（35）Ⅵ.A.2 ：伴明显CVD 的患者，目标是把LDL-C 控制在<100 mg/dl（B）。2012 推荐认为对于伴明显CVD 的患者首要目标是把LDL-C 控制在< 100 mg/dl，新的指南认为首要目标是给予他汀类药物。
（36）Ⅵ.A.2 ：把甘油三酯控制在< 150 mg/dl，HDL-C > 40 mg/dl（男性），或HDL-C > 50 mg/dl（女性）是可取的。他汀类药物仍是使LDL-C 达标的首选策略（A）。证据级别由2012 标准的C 级升至A 级。以临床证据强调了他汀类药物在LCL-C达标中的重要性。
（37）Ⅵ.A.2 ：在他汀的基础上联合用药不能带来更多的心血管获益，所以不作常规推荐（A）。2012 标准推荐在单用他汀达到最大可耐受剂量时可考虑加用其他降脂药，为专家意见，新的建议更好反应了随机临床试验提供的证据。
（38）Ⅵ.A.4 ：建议所有糖尿病患者不抽烟及使用烟草制品（A）。
（39）Ⅵ.B：对于尿白蛋白轻度升高（30 ～ 299mg/d）（C）或更高水平的尿白蛋白排泄（> 300mg/d）（A） 的非妊娠患者， 推荐使用ACEI或ARB。2013 标准未使用微量白蛋白尿和大量白蛋白尿这两个术语。
（40）Ⅵ.B ：伴早期慢性肾脏病（CKD）的糖尿病患者应控制蛋白摄入量在0.8 ～ 1.0 克/ 公斤体重/ 天，晚期CKD 患者应控制在0.8 克/ 公斤体重/ 天，可以改善肾功能（C）。证据级别由2012标准的B 级降至C级。
（41）Ⅵ.B ：使用ACEI、ARB 或利尿剂时，应检测血肌酐和血钾水平，以防肌酐升高或血钾水平异常（E）。2012 标准只关注高血钾，血钾改变的方向与所用药物的类型有关，故2013 标准做了更新。
（42）Ⅷ.A.1.b.ii ：糖尿病患儿应在每次就诊时测量血压。发现血压正常偏高或高血压的患儿应隔日复测（B）。将2012 标准中只在普通文本中的内容做特别建议。
（43）Ⅷ.A.1.v ：无症状且抗体阳性的乳糜泻患儿应求助于胃肠专家，可行内镜和活检以评估病情（E）。新的乳糜泻指南建议不是所有患儿都需要行活检。
（44）Ⅷ.C ：对于一些老年患者血糖控制目标可根据个人情况适当放宽，但所有患者都应避免引起症状或急性并发症的高血糖（E）。
（45）Ⅷ.D ：在稳定的健康状况下，通常的血糖标准可作为囊性纤维化的患者中囊性纤维化相关性糖尿病（CFRD）的诊断标准（E）。2012 标准中推荐通常的糖尿病诊断标准，但因并不建议使用A1C，故做此修订。
ADA 是全球权威的糖尿病学术团体之一，其严格的指南制定过程，使2013 标准反应了大部分糖尿病诊治方面新的证据。尽管患者个人的意愿、并发症和患者方面的其他因素可能使其治疗策略、靶目标与指南推荐略有不同，但指南提供的是适合大部分患者的策略及靶目标。同时，我们也可看出，2013 标准将指南向更个体化的方向发展。我国的医务工作者应了解新的标准并与我国国情及糖尿病特点相结合进行糖尿病管理，而不是硬搬ADA 的建议。
（摘编自《中国医学前沿杂志（电子版）》2013 年第5 卷第3期）