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针对1例血小板输错事件,成立RCA团队,完成事件描述表,应用鱼骨图寻找近端原因,采用五问法剖析根本原因,制定针对性改进对策并落实,为临床安全用血提供保障。
1例血小板输错事件的根本原因分析
【摘 要】
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针对1例血小板输错事件,成立RCA团队,完成事件描述表,应用鱼骨图寻找近端原因,采用五问法剖析根本原因,制定针对性改进对策并落实,为临床安全用血提供保障。
【机 构】
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泰达国际心血管病医院
【出 处】
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中国卫生质量管理
【发表日期】
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2016年02期
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