论文部分内容阅读
【摘 要】 总结肠外肠内营养专业药师的临床思维培养经验，为兼职药师参与肠外肠内营养专业临床服务，掌握该专业的临床知识和技能，并协助医师选用合适的营养制剂，为患者制定个体化的临床营养支持方案，提供借鉴和参考。
【关键词】 肠外肠内营养；专业药师；临床思维；培养
肠内肠外营养专业是一个新兴的专业，非常复杂，开展起来有一定的难度，但也是临床不可或缺的专业。本文简要阐述该专业药师的临床思维培养工作。
1 建立本专业药师之间有效的沟通渠道
建立QQ群和微信群，可及时实现资源共享。另外，小组还要定期召开例会，成员轮流主持会议，就专业学习知识和技能进行沟通交流。并将学习心得制成幻灯片，轮流在日常举办的业务学习小组会议上讲授（安全合理用药知识）。
2 建立学习专业基础知识的长效机制
要求小组所有成员每天利用业余时间学习本专业相关知识。初期由组长负责收集与本专业有关的基础用药知识和疾病知识，带领大家入门。中期在征询小组成员想法的基础上，对本专业药物所涉及的不同医疗方向进行分工，每人负责2个以上专业方向。
3 扩展专业药师的临床知识与技能
组织小组成员通过自学、向专职临床药师、临床医师请教，参加各类学术活动等方式，扩展各类临床知识与技能。
3.1 掌握翻阅临床病历或调阅电子病历技能，掌握实验室检查的正常范围及异常值的意义。
3.2 掌握营养状况评估技能及BEE公式，会根据患者不同身体情况、疾病情况选择不同制剂，计算所需的营养物质，制定全肠外营养或肠内营养处方。掌握存在营养不良风险患者的营养评定方法，包括测定人体测量参数、生化检查或通过主观整体评定（SGA）等。BEE公式如下：BEE（男性）=66.47+13.75×体重+5.0×身高-6.76×年龄；BEE（女性）=665.1+9.56×体重+1.85×身高-4.67×年龄。
3.3 熟悉临床常见的肠外肠内营养支持途径及现代输液系统。根据患者的状况，选择营养支持途径。肠外营养主要通过静脉途径提供营养，包括全肠外营养和周围静脉营养两种途径。现代输液系统包括输液泵、自动配液器等。只要胃肠道有功能，就应优先考虑肠内营养。肠内营养包括口服补充和管饲两种途径。经胃途径是管饲的第一选择，如经胃途径不可能则考虑幽门后途径。短期营养可用鼻胃管，需要长期营养或开腹手术患者，则可采用手术或经皮消化道置管。
3.4 熟悉肠外肠内营养支持的常见并发症及防治方法。肠外营养并发症分为导管相关性并发症、代谢性并发症、感染并发症和脏器功能损害，这些并发症发生时需要恰当或紧急应用药物。肠内营养并发症主要包括误吸和腹胀、腹泻。掌握高度肺误吸风险的患者特征，熟悉胃潴留患者常用的胃肠动力药物；掌握腹泻发生的可能因素，包括疾病、管饲和喂养等，熟悉疾病或药物引起的腹泻，掌握引起药物相关性腹泻的广谱抗生素，含有山梨醇、乳果糖、镁的药物，以及高渗透压等多种药物的特性。
3.5 了解肠外肠内营养的禁忌证、不良反应、相互作用、用法用量、给药方法、规格、注意事项等，具备处方适宜性的审核能力，在只能通过静脉途径提供营养的情况下选择肠外营养模式。在有完全或部分胃肠道功能情况下，应尽量应用肠内营养[1]。谨记肠内营养的适应证和禁忌证。了解肠外全营养液属于热力学不稳定体系，影响营养液稳定性的重要因素包括电解质浓度和渗透压，了解常见营养液的溶媒种类选择和配伍禁忌。了解特殊患者的给药方法和注意事项。
3.6 掌握肠内肠外营养制剂特点及常见配制方法。肠外营养制剂与普通输液制剂有共同特点，但有更高的质量要求。肠内营养制剂按剂型主要分为粉剂、混悬剂和乳剂。按种类来分主要包括大分子聚合物、预消化型、单一型和疾病特殊制剂。大分子聚合物是以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的营养制剂。预消化肠内营养配方含有1种或1种以上的部分消化的大分子营养素，适用于胃肠道消化功能不全的患者。单一型制剂是由单一营养素组成的肠内营养配方。疾病特殊制剂指的是为特殊疾病或人群设计的营养制剂，一般会特别添加或特别限制某一营养素的摄入。
4 增加医药信息化知识和技能
我院已实现了电子病历和电子医嘱。临床药师的信息化技能培养很重要。专业组药师可利用我院已有的合理用药监测信息平台优势，支持本专业的日常工作。经常组织小组成员分阶段学习电子病历系统、合理用药监测系统、电子处方点评系统等信息系统的操作和应用技能，借助信息平台获取临床患者信息，帮助药师快速进入临床诊疗状态。利用信息系统，药师还可对各科室的不合理处方用药监测情况进行分析，根据实际情况对用药问题进行有序、渐进的干预。另外，还可在系统中输入不同肠内肠外营养制剂的DDD值，对院内不同种类营养药物使用进行分析，为促进临床营养的规范化提供数据支持。
5 总结日常工作心得，为患者用药咨询提供服务
鼓励小组成员分工合作，整理药物知识，汇总本专业所有药物和患者用药交待内容，力求以最简单的语言解释最复杂的问题，并打印成册，为患者开展合理用药咨询服务做准备。另外，小组还要有步骤地组织小组成员下到临床相关病区，开展本专业合理用药工作。除了在我院为患者提供用药咨询，还要积极参加多个“社区行”的活动，开展合理用药咨询服务。
6 讨 论
营养制剂种类繁多，不同基础疾病患者适合营养制剂的种类不同。基于专业学习方向的不同，药师在熟悉营养制剂的产品特点、适应证、适用人群、禁忌证及不良反应等方面有一定专业优势。但“大药学”专业出身的兼职药师要想参与到临床药学服务中，还需要不断努力学习各类临床知识和技能，快速建立临床思维，从而能够针对患者特点和要求，协助医师选用合适的营养制剂，为患者制定个体化的临床营养支持方案提供营养制剂咨询服务。
参考文献
[1] 李初俊.肠内营养支持途径的建立与维护[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（5）：445-447.
【关键词】 肠外肠内营养；专业药师；临床思维；培养
肠内肠外营养专业是一个新兴的专业，非常复杂，开展起来有一定的难度，但也是临床不可或缺的专业。本文简要阐述该专业药师的临床思维培养工作。
1 建立本专业药师之间有效的沟通渠道
建立QQ群和微信群，可及时实现资源共享。另外，小组还要定期召开例会，成员轮流主持会议，就专业学习知识和技能进行沟通交流。并将学习心得制成幻灯片，轮流在日常举办的业务学习小组会议上讲授（安全合理用药知识）。
2 建立学习专业基础知识的长效机制
要求小组所有成员每天利用业余时间学习本专业相关知识。初期由组长负责收集与本专业有关的基础用药知识和疾病知识，带领大家入门。中期在征询小组成员想法的基础上，对本专业药物所涉及的不同医疗方向进行分工，每人负责2个以上专业方向。
3 扩展专业药师的临床知识与技能
组织小组成员通过自学、向专职临床药师、临床医师请教，参加各类学术活动等方式，扩展各类临床知识与技能。
3.1 掌握翻阅临床病历或调阅电子病历技能，掌握实验室检查的正常范围及异常值的意义。
3.2 掌握营养状况评估技能及BEE公式，会根据患者不同身体情况、疾病情况选择不同制剂，计算所需的营养物质，制定全肠外营养或肠内营养处方。掌握存在营养不良风险患者的营养评定方法，包括测定人体测量参数、生化检查或通过主观整体评定（SGA）等。BEE公式如下：BEE（男性）=66.47+13.75×体重+5.0×身高-6.76×年龄；BEE（女性）=665.1+9.56×体重+1.85×身高-4.67×年龄。
3.3 熟悉临床常见的肠外肠内营养支持途径及现代输液系统。根据患者的状况，选择营养支持途径。肠外营养主要通过静脉途径提供营养，包括全肠外营养和周围静脉营养两种途径。现代输液系统包括输液泵、自动配液器等。只要胃肠道有功能，就应优先考虑肠内营养。肠内营养包括口服补充和管饲两种途径。经胃途径是管饲的第一选择，如经胃途径不可能则考虑幽门后途径。短期营养可用鼻胃管，需要长期营养或开腹手术患者，则可采用手术或经皮消化道置管。
3.4 熟悉肠外肠内营养支持的常见并发症及防治方法。肠外营养并发症分为导管相关性并发症、代谢性并发症、感染并发症和脏器功能损害，这些并发症发生时需要恰当或紧急应用药物。肠内营养并发症主要包括误吸和腹胀、腹泻。掌握高度肺误吸风险的患者特征，熟悉胃潴留患者常用的胃肠动力药物；掌握腹泻发生的可能因素，包括疾病、管饲和喂养等，熟悉疾病或药物引起的腹泻，掌握引起药物相关性腹泻的广谱抗生素，含有山梨醇、乳果糖、镁的药物，以及高渗透压等多种药物的特性。
3.5 了解肠外肠内营养的禁忌证、不良反应、相互作用、用法用量、给药方法、规格、注意事项等，具备处方适宜性的审核能力，在只能通过静脉途径提供营养的情况下选择肠外营养模式。在有完全或部分胃肠道功能情况下，应尽量应用肠内营养[1]。谨记肠内营养的适应证和禁忌证。了解肠外全营养液属于热力学不稳定体系，影响营养液稳定性的重要因素包括电解质浓度和渗透压，了解常见营养液的溶媒种类选择和配伍禁忌。了解特殊患者的给药方法和注意事项。
3.6 掌握肠内肠外营养制剂特点及常见配制方法。肠外营养制剂与普通输液制剂有共同特点，但有更高的质量要求。肠内营养制剂按剂型主要分为粉剂、混悬剂和乳剂。按种类来分主要包括大分子聚合物、预消化型、单一型和疾病特殊制剂。大分子聚合物是以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的营养制剂。预消化肠内营养配方含有1种或1种以上的部分消化的大分子营养素，适用于胃肠道消化功能不全的患者。单一型制剂是由单一营养素组成的肠内营养配方。疾病特殊制剂指的是为特殊疾病或人群设计的营养制剂，一般会特别添加或特别限制某一营养素的摄入。
4 增加医药信息化知识和技能
我院已实现了电子病历和电子医嘱。临床药师的信息化技能培养很重要。专业组药师可利用我院已有的合理用药监测信息平台优势，支持本专业的日常工作。经常组织小组成员分阶段学习电子病历系统、合理用药监测系统、电子处方点评系统等信息系统的操作和应用技能，借助信息平台获取临床患者信息，帮助药师快速进入临床诊疗状态。利用信息系统，药师还可对各科室的不合理处方用药监测情况进行分析，根据实际情况对用药问题进行有序、渐进的干预。另外，还可在系统中输入不同肠内肠外营养制剂的DDD值，对院内不同种类营养药物使用进行分析，为促进临床营养的规范化提供数据支持。
5 总结日常工作心得，为患者用药咨询提供服务
鼓励小组成员分工合作，整理药物知识，汇总本专业所有药物和患者用药交待内容，力求以最简单的语言解释最复杂的问题，并打印成册，为患者开展合理用药咨询服务做准备。另外，小组还要有步骤地组织小组成员下到临床相关病区，开展本专业合理用药工作。除了在我院为患者提供用药咨询，还要积极参加多个“社区行”的活动，开展合理用药咨询服务。
6 讨 论
营养制剂种类繁多，不同基础疾病患者适合营养制剂的种类不同。基于专业学习方向的不同，药师在熟悉营养制剂的产品特点、适应证、适用人群、禁忌证及不良反应等方面有一定专业优势。但“大药学”专业出身的兼职药师要想参与到临床药学服务中，还需要不断努力学习各类临床知识和技能，快速建立临床思维，从而能够针对患者特点和要求，协助医师选用合适的营养制剂，为患者制定个体化的临床营养支持方案提供营养制剂咨询服务。
参考文献
[1] 李初俊.肠内营养支持途径的建立与维护[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（5）：445-447.