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高额病案的医保违规问题因涉及违规数额较大,越来越成为医保基金监管的重点和难点。本文通过回顾性分析江苏省某统筹地区2017年—2019年2048份住院高额病案医保违规问题发生原因,发现住院高额病案医保违规问题频发的主要问题包括:医疗机构对利益最大化的追求、医疗服务项目价格执行说明规定不明确、医疗机构对医保政策认知不足、医保监管能力不足等。下一步,应通过加强对定点医疗机构的协议管理、利用医保智能监控提升医保费用监管效率、完善医疗服务项目价格执行标准、探索引入医保基金第三方稽核机制、强化医保队伍和医护人员能力建