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[摘要] 目的 探讨影响跟骨关节内移位骨折疗效的相关因素。 方法 对82例跟骨关节内移位骨折患者的临床资料进行回顾性分析。分析影响疗效的相关因素。 结果 单因素和多因素分析结果显示摔伤高度、体重、Sanders分型、摔伤距手术时间、术前B?hler角、术前Gissane角、术后中药熏洗是影响临床疗效评价的临床因素（P<0.01或P<0.05）。体重越重、摔伤高度、Sanders分型越高、摔伤距手术时间越长、术前B?hler角和术前Gissane角越小患者预后越差。 结论 摔伤高度、体重、Sanders分型、摔伤距手术时间、术前B?hler角、术前Gissane角、术后中药熏洗是影响临床疗效评价的临床因素。
[关键词] 跟骨关节内移位骨折；相关因素；临床疗效
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）18-153-03
跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致，跟骨骨折多为关节内骨折[1-2]。目前临床上对关节内移位骨折多采用切开复位内固定法进行治疗。通常切开内固定术能够达到较好的解剖复位，获得较好的功能恢复。但是部分患者仍然会出现复位困难，发生创伤性关节炎、功能恢复欠佳等情况。本研究回顾性分析82例跟骨关节内移位骨折的临床资料，分析可能影响临床疗效的相关因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2013年3月在我院进行治疗的跟骨关节内移位的患者82例的临床资料进行回顾性分析。82例患者中17例患者为双侧跟骨均有骨折，共有99只足获得随访。时间10～15个月，平均（12.5±2.1）个月。其中男76例，92足，女6例，7足。年龄13～71岁，平均（39.2±10.4）岁。单独左足32例，单独右足33例，双侧跟骨17例。所有纳入研究的对象均采用手术切开复位内固定治疗。其中40例术后采用中药熏洗。药方：防风10g、当归12g、松节10g、落得打15g、透骨草10g、制乳没5g、芒硝10g、桃仁10g、红花10g、刘寄奴10g、寻骨风15g、樟脑粒10g、开金锁30g、五加皮20g、伸筋草10g。药材浸入清水，浸泡30min，加热煮沸，药液蒸气熏蒸患处，每次30min。待温度适宜时，用毛巾敷洗患部，避开切口处。10d为1个疗程，共1～3个疗程。
1.2 研究方法
回顾性总结骨折组和非骨折组患者的一般资料以及临床资料，通过单因素和多因素回归分析患者年龄、体重、摔伤高度、术前时间、术前B?hler角、
术前Gissane角、Sanders分型、中药熏洗等与临床疗效的相关性。临床疗效评价采用AOFAS踝与后足评分标准进行评价[3]。满分100分，其中疼痛占40分，功能占50分，力线占10分。90～100分为优，75～89分为良，50～74分为一般，<50分为差。
1.3 统计学方法
采用SPSS16.0统计学方法对数据进行分析，等级资料比较采用秩和检验，计量资料采用（）表示，采用F检验。相关性分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
共有82例99足获得随访。其中优34例，良38例，中10例。得分范围55～99分，平均（85.4±7.9）分。优良率87.8%。99足中5足发生并发症，其中伤口皮肤坏死3例，1例坏死范围增加，1例发生伤口感染，经对症治疗后均痊愈。
2.2 影响临床疗效相关因素单因素分析
单因素分析结果显示，体重、摔伤高度、摔伤距手术时间、Sanders分型、术前B?hler角和术前Gissane、中药熏洗是影像预后评价的相关因素（P<0.01）。见表1～2。
2.2 影响临床疗效相关因素多因素分析
摔伤高度、体重、Sanders分型、摔伤距手术时间、术前B?hler角、术前Gissane角是影响临床疗效评价的临床因素，其中体重越大、Sanders分型越高、摔伤距手术时间越长、术前B?hler角和术前Gissane角越小患者预后越差，采用中药熏洗的患者术后预后越好。见表3。
3 讨论
跟骨骨折成人多见，大约占全部跗骨骨折的60%，多由高处坠落或者挤压伤导致，本研究所纳入的研究对象均为高处坠落伤。跟骨是疏松骨，血液循环丰富，因此很少见骨折不愈合者。但是如果骨折线进入关节面或者复位不良，会导致创伤性关节炎或者跟骨负重痛[4-5]。跟骨骨折临床诊断并不困难。临床上对于无移位的跟骨骨折常常采用保守治疗，而对跟骨关节内移位的骨折需要切开复位内固定治疗[6-7]。但是临床上仍然有一些患者不能达到解剖复位，影响临床疗效。
在本研究中，年龄与跟骨骨折临床疗效的评价没有明显的影响，这可能与纳入研究的研究对象年龄段有关。跟骨骨折最常见的原因为高空坠落，而从事高空作业的人员多为男性青壮年，因此，总体上年龄对临床疗效的影响不大。摔伤高度越高、患者体重越大，患者的预后越差。摔伤的高度越高、患者体重越重，在足跟着地时所承受的破坏负荷越大，骨折后功能评分越低，恢复越差。骨折类型也影响到临床预后。Sanders分型能够准确反映穿过后关节面的骨折线数量以及位置[8-9]。在本次研究中，随着分型级别升高，患者的预后越差。说明Sanders分型能够指导临床疗效评估，在临床工作中，应保证碎骨快的准确复位，从而尽量减少后遗症的发生。B?hler角是跟骨结节关节角，是诊断跟骨骨折以及评估复位治疗的重要指标[10-12]。后关节面是构成跟骨结节关节角的主要依据，一旦发生改变，会导致跟骨结节关节角的改变。本次研究结果显示，B?hler角越小，患者的预后越差。因此在切开复位时应尽可能恢复B?hler角。Gissane角是跟骨交叉角，跟距关节前后关节面之间的夹角为跟骨交叉角，国人约100°～145°。骨折后，Gissane角缩小，而缩小程度越大，则说明移位越明显，预后越差。在本次研究中也显示，术前Gissane角越小，患者的临床效果越差。在本次研究中，受伤距手术时间越短，患者预后越好。跟骨属于疏松骨，血运丰富，骨折后容易导致淤血肿胀，早期进行手术会导致出血等并发症。但是过晚进行手术，骨折部位出现不同程度的组织粘连，导致复位困难。因此临床上医生通常主张足部周围皮肤有均匀持续的皱纹出现时是最佳时机。中药方中的当归、桃仁、红花、芒硝、刘寄奴、落得打等配伍，能够发挥活血逐瘀的功效，具有消肿的作用。松节、防风、寻骨风、透骨草、伸筋草、五加皮具有通络散结的功效，结合以上药物的活血化瘀作用，具有通络逐瘀功效，能够促进骨折的愈合。在本次研究中，使用中药熏洗的患者其骨折愈合优良率也显著较高。 综上所述，影响跟骨关节内移位骨折临床疗效的相关因素包括摔伤高度、体重、Sanders分型、摔伤距手术时间、术前B?hler角、术前Gissane角，在临床工作中，应重视这些因素，指导临床治疗。
[参考文献]
[1] 吴书贵.可塑性跟骨钛钢板内固定治疗跟骨骨折的临床观察[J].河南医学研究，2013，22（6）：864-865.
[2] 刘国红，吴迪，杨浩，等.跟骨解剖型钢板与锁定型钢板治疗跟骨关节内粉碎性骨折的比较[J].昆明医科大学学报，2013，34（12）：77-83.
[3] 田伟.积水潭实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：112.
[4] 吴秋冬.切开复位钢板内固定手术治疗跟骨骨折的临床效果[J].中国当代医药，2013，20（35）：32-33.
[5] 杨永超，陈治权，雷磊.闭合性跟骨骨折内固定术后切口并发症分析[J].当代医学，2013，19（34）：26-27.
[6] 郭显成，刘晓华，雷强，等.顶压手法结合钢针微创撬拨复位内固定治疗不同类型跟骨骨折疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2014，23（7）：748-750.
[7] 刘省臣，李林.锁定钢板外固定治疗跟骨骨折的临床效果观察[J].山东医药，2012，52（10）：765-766.
[8] 耿庆贺，沙磊，戴成柏，等.两种方法治疗SandersⅡ型跟骨骨折的对照研究[J].中国临床研究，2013，26（11）：1184-1186.
[9] 贾金生，范步新，吴鹏，等.锁定钢板治疗跟骨SandersⅢ、Ⅳ型关节内骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2013，10（2）：45-47.
[10] 李钊伟，唐保明，王涛，等.术中恢复B?hler角治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨关节内骨折[J].中国矫形外科杂志，2011，19（8）：695-697.
[11] 朱轶，王骏飞，陈一心.影响跟骨骨折手术治疗效果的相关因素[J].实用骨科杂志，2010（10）：770-772.
[12] 张刚，周晓清.跟骨钢板治疗有移位关节内跟骨骨折[J].中国临床医生杂志，2006（12）：47-48.
（收稿日期：2014-05-26）
[关键词] 跟骨关节内移位骨折；相关因素；临床疗效
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）18-153-03
跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致，跟骨骨折多为关节内骨折[1-2]。目前临床上对关节内移位骨折多采用切开复位内固定法进行治疗。通常切开内固定术能够达到较好的解剖复位，获得较好的功能恢复。但是部分患者仍然会出现复位困难，发生创伤性关节炎、功能恢复欠佳等情况。本研究回顾性分析82例跟骨关节内移位骨折的临床资料，分析可能影响临床疗效的相关因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2013年3月在我院进行治疗的跟骨关节内移位的患者82例的临床资料进行回顾性分析。82例患者中17例患者为双侧跟骨均有骨折，共有99只足获得随访。时间10～15个月，平均（12.5±2.1）个月。其中男76例，92足，女6例，7足。年龄13～71岁，平均（39.2±10.4）岁。单独左足32例，单独右足33例，双侧跟骨17例。所有纳入研究的对象均采用手术切开复位内固定治疗。其中40例术后采用中药熏洗。药方：防风10g、当归12g、松节10g、落得打15g、透骨草10g、制乳没5g、芒硝10g、桃仁10g、红花10g、刘寄奴10g、寻骨风15g、樟脑粒10g、开金锁30g、五加皮20g、伸筋草10g。药材浸入清水，浸泡30min，加热煮沸，药液蒸气熏蒸患处，每次30min。待温度适宜时，用毛巾敷洗患部，避开切口处。10d为1个疗程，共1～3个疗程。
1.2 研究方法
回顾性总结骨折组和非骨折组患者的一般资料以及临床资料，通过单因素和多因素回归分析患者年龄、体重、摔伤高度、术前时间、术前B?hler角、
术前Gissane角、Sanders分型、中药熏洗等与临床疗效的相关性。临床疗效评价采用AOFAS踝与后足评分标准进行评价[3]。满分100分，其中疼痛占40分，功能占50分，力线占10分。90～100分为优，75～89分为良，50～74分为一般，<50分为差。
1.3 统计学方法
采用SPSS16.0统计学方法对数据进行分析，等级资料比较采用秩和检验，计量资料采用（）表示，采用F检验。相关性分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
共有82例99足获得随访。其中优34例，良38例，中10例。得分范围55～99分，平均（85.4±7.9）分。优良率87.8%。99足中5足发生并发症，其中伤口皮肤坏死3例，1例坏死范围增加，1例发生伤口感染，经对症治疗后均痊愈。
2.2 影响临床疗效相关因素单因素分析
单因素分析结果显示，体重、摔伤高度、摔伤距手术时间、Sanders分型、术前B?hler角和术前Gissane、中药熏洗是影像预后评价的相关因素（P<0.01）。见表1～2。
2.2 影响临床疗效相关因素多因素分析
摔伤高度、体重、Sanders分型、摔伤距手术时间、术前B?hler角、术前Gissane角是影响临床疗效评价的临床因素，其中体重越大、Sanders分型越高、摔伤距手术时间越长、术前B?hler角和术前Gissane角越小患者预后越差，采用中药熏洗的患者术后预后越好。见表3。
3 讨论
跟骨骨折成人多见，大约占全部跗骨骨折的60%，多由高处坠落或者挤压伤导致，本研究所纳入的研究对象均为高处坠落伤。跟骨是疏松骨，血液循环丰富，因此很少见骨折不愈合者。但是如果骨折线进入关节面或者复位不良，会导致创伤性关节炎或者跟骨负重痛[4-5]。跟骨骨折临床诊断并不困难。临床上对于无移位的跟骨骨折常常采用保守治疗，而对跟骨关节内移位的骨折需要切开复位内固定治疗[6-7]。但是临床上仍然有一些患者不能达到解剖复位，影响临床疗效。
在本研究中，年龄与跟骨骨折临床疗效的评价没有明显的影响，这可能与纳入研究的研究对象年龄段有关。跟骨骨折最常见的原因为高空坠落，而从事高空作业的人员多为男性青壮年，因此，总体上年龄对临床疗效的影响不大。摔伤高度越高、患者体重越大，患者的预后越差。摔伤的高度越高、患者体重越重，在足跟着地时所承受的破坏负荷越大，骨折后功能评分越低，恢复越差。骨折类型也影响到临床预后。Sanders分型能够准确反映穿过后关节面的骨折线数量以及位置[8-9]。在本次研究中，随着分型级别升高，患者的预后越差。说明Sanders分型能够指导临床疗效评估，在临床工作中，应保证碎骨快的准确复位，从而尽量减少后遗症的发生。B?hler角是跟骨结节关节角，是诊断跟骨骨折以及评估复位治疗的重要指标[10-12]。后关节面是构成跟骨结节关节角的主要依据，一旦发生改变，会导致跟骨结节关节角的改变。本次研究结果显示，B?hler角越小，患者的预后越差。因此在切开复位时应尽可能恢复B?hler角。Gissane角是跟骨交叉角，跟距关节前后关节面之间的夹角为跟骨交叉角，国人约100°～145°。骨折后，Gissane角缩小，而缩小程度越大，则说明移位越明显，预后越差。在本次研究中也显示，术前Gissane角越小，患者的临床效果越差。在本次研究中，受伤距手术时间越短，患者预后越好。跟骨属于疏松骨，血运丰富，骨折后容易导致淤血肿胀，早期进行手术会导致出血等并发症。但是过晚进行手术，骨折部位出现不同程度的组织粘连，导致复位困难。因此临床上医生通常主张足部周围皮肤有均匀持续的皱纹出现时是最佳时机。中药方中的当归、桃仁、红花、芒硝、刘寄奴、落得打等配伍，能够发挥活血逐瘀的功效，具有消肿的作用。松节、防风、寻骨风、透骨草、伸筋草、五加皮具有通络散结的功效，结合以上药物的活血化瘀作用，具有通络逐瘀功效，能够促进骨折的愈合。在本次研究中，使用中药熏洗的患者其骨折愈合优良率也显著较高。 综上所述，影响跟骨关节内移位骨折临床疗效的相关因素包括摔伤高度、体重、Sanders分型、摔伤距手术时间、术前B?hler角、术前Gissane角，在临床工作中，应重视这些因素，指导临床治疗。
[参考文献]
[1] 吴书贵.可塑性跟骨钛钢板内固定治疗跟骨骨折的临床观察[J].河南医学研究，2013，22（6）：864-865.
[2] 刘国红，吴迪，杨浩，等.跟骨解剖型钢板与锁定型钢板治疗跟骨关节内粉碎性骨折的比较[J].昆明医科大学学报，2013，34（12）：77-83.
[3] 田伟.积水潭实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：112.
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[5] 杨永超，陈治权，雷磊.闭合性跟骨骨折内固定术后切口并发症分析[J].当代医学，2013，19（34）：26-27.
[6] 郭显成，刘晓华，雷强，等.顶压手法结合钢针微创撬拨复位内固定治疗不同类型跟骨骨折疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2014，23（7）：748-750.
[7] 刘省臣，李林.锁定钢板外固定治疗跟骨骨折的临床效果观察[J].山东医药，2012，52（10）：765-766.
[8] 耿庆贺，沙磊，戴成柏，等.两种方法治疗SandersⅡ型跟骨骨折的对照研究[J].中国临床研究，2013，26（11）：1184-1186.
[9] 贾金生，范步新，吴鹏，等.锁定钢板治疗跟骨SandersⅢ、Ⅳ型关节内骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2013，10（2）：45-47.
[10] 李钊伟，唐保明，王涛，等.术中恢复B?hler角治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨关节内骨折[J].中国矫形外科杂志，2011，19（8）：695-697.
[11] 朱轶，王骏飞，陈一心.影响跟骨骨折手术治疗效果的相关因素[J].实用骨科杂志，2010（10）：770-772.
[12] 张刚，周晓清.跟骨钢板治疗有移位关节内跟骨骨折[J].中国临床医生杂志，2006（12）：47-48.
（收稿日期：2014-05-26）