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摘 要 目的：子宫内膜异位症是育龄妇女常见的疾病，多数发生在卵巢、宫骶韧带和盆腔腹膜，极少数发生在阑尾、大网膜、肺、阴道、会阴和腹部的手术切口。腹壁子宫内膜异位症多发生于中期妊娠剖宫取胎或足月剖宫产术后。近年来，随着剖宫产率的增加，剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的病例不断增加。方法：收治腹壁子宫内膜异位症患者9例，进行回顾性分析，结果：均行局部病灶切除，术后用药3～6个月。9例随访1～4年未见复发。结论：根据典型的病史和身体检查，有周期性疼痛性结节可以对腹壁子宫内膜异位症作出正确诊断，手术切除为主要治疗方法，多次复发要注意恶变的可能，严格掌握剖宫产指征，减少不必要的剖宫产术，提高剖宫产的手术质量，是预防子宫内膜种植的关键。
关键词 子宫内膜异位症 剖宫产术 子宫内膜异位症的预防
2000～2011年收治腹壁子宫内膜异位症患者9例，年龄20～35岁，平均29岁，孕次1～4次，平均1.5次，产次1～2次，平均1.1次。
症状：①时间：多发生于剖宫产手术后；②部位：腹壁切口处可扪及结节或包块，病变一般在皮下组织，很少突破皮肤表面，却可以侵犯筋膜，或腹直肌或腹壁肌肉，较少侵入腹膜或进入腹腔。③特点：结节有与月经相关的周期性疼痛或触痛，经前期增大，经后缩小，随月经次数增多，结节逐渐增大，所有患者均无月经期的腹壁节结部位出血。④手术切除病理显示：在增生的结缔组织中可见内膜腺体和间质。
发病年龄与潜伏期及病灶的大小：9例腹壁切口子宫内膜异位症的潜伏期8～125个月，平均59.2个月。29岁以前发病潜伏期多在1年以内，29岁以上患者发病潜伏期多在1年以上，两者差异有显著性（P＜0.05）。病灶大小1.0～4.0cm，平均3.0cm，9例中仅有1例患者病灶多发，侵犯达筋膜、腹直肌。
辅助检查：①彩色多普勒超声检查可辅助确定腹壁切口子宫内膜异位症病灶的部位及性质，还可以帮助与腹壁的炎症包块、恶性肿瘤、手术缝线肉芽肿等鉴别，子宫内膜异位症的病灶超声显示肿块周边可见条索状、内部可见动脉样血流信号和频谱；炎症包块或肿瘤的超声图像为混合性低回声，中央无回声或均匀细小点状回声或边缘低回声；②CA125：对本病的检测意义不大，因该病的病灶局限，影响不到体内的其他激素和各种因子的表达；③病灶部位穿刺能增加复发的风险和扩散，但特殊难以诊断者除外；④术后病理回报可进一步明确诊断。
手术时机的选择：为了手术切除彻底不复发，手术时间要选择在患者的症状比较明显的月经来潮期间或月经干净后的5天之内，这期间肿块比较大，呈紫蓝色，与周围组织有明显界限，易清除，故手术前后没必要用卵巢抑制性的药物，否则，只会增加手术的难度，9例患者术后随访中均无复发。
讨 论
腹壁内异症的产生：腹壁子宫内膜异位症的发病机制比较复杂，有用移植学说，体腔上皮化生学说、免疫学说及经血逆流，淋巴播散等学说来解释内异症的发生，各种宫腔操作均可将子宫内膜移植至切口，在该处种植形成内异症，这一临床现象说明切口部位内异症发生与宫腔内膜种植有关，如果这样每例手术都有可能，但并不是所有的手术都会发生子宫内膜异位症，也有没有手术史而出现内异症的病灶的，这就需要用其他应学说来解释。
腹壁内异症的诊断：①与月经相关的周期性胀痛，并有逐渐增大的触痛结节或包块，一般发生在有剖宫产史后，即使没有剖宫产史，需有以上明显症状者。②辅助检查：彩色多普勒超声检查可协助诊断。③如遇到诊断困难时可在肿块处穿刺行组织学病理活检。
腹壁内异症的治疗：确诊为腹壁子宫内膜异位症后，应早期治疗，减少病痛，恢复健康，其治疗方法有药物治疗和手术治疗，其中手术切除是治疗腹壁子宫内膜异位症最佳选择，在切除病灶时，要一次性切除干净，切口要充分，范围要达病灶外缘0.5～1cm，但病变有时可与腹直肌筋膜紧密粘连，必要时应切除部分筋膜，对较大的腹壁和筋膜缺损可采用补片或皮瓣移植等；药物治疗腹壁子宫内膜异位症主要是应用性激素药物抑制异位的子宫内膜异位症增殖，药物仅能控制缓解病情促使异位子宫的内膜萎退化，但由于病灶处于大量的结缔组织包围中形成坚硬的瘢痕，药物的作用一般不明显，故一经确诊应尽早手术，术后口服孕三烯酮6个月或醋酸棉酚片4个月，防止复发。
腹壁子宫内膜异位症的预防：①要降低剖宫产率，减少难产发生率，严格掌握剖宫产指征，尽可能经阴道分娩以减少术后并发症，加强围生期管理。②打开子宫肌层前，应将腹壁切口保护好，防止宫腔内容物污染切口。③缝合子宫时，不要穿透子宫内膜，以免将子宫内膜卷入肌层。④手术医生要从思想上重视剖宫产，不能只追求手术速度及切口美观，更应注意提高手术质量，减少腹壁切口子宫内膜异位症的发生。
5 Jenkins JD，Coric D，Branch CL.A clinical comparison of one-and two-screw odontoid fixation.Neursurgery，1998，89：366-370.
6 Ncci RC，Seigal S，Merola AA，et al.Computed tomographic evaluation of the normal adult odontoid：implications for internal fixation.Spine，1995，20：264-270.
7 章军辉，宋跃华.经颈前路螺钉固定治疗齿状突骨折的应用解剖.解剖学杂志，2001，24（2）：169-170.
8 金大地，陈建庭，瞿东滨，等.颈前路中空螺钉直接内固定治疗齿突骨折.中华骨科杂志，1999，19（8）：453-454.
关键词 子宫内膜异位症 剖宫产术 子宫内膜异位症的预防
2000～2011年收治腹壁子宫内膜异位症患者9例，年龄20～35岁，平均29岁，孕次1～4次，平均1.5次，产次1～2次，平均1.1次。
症状：①时间：多发生于剖宫产手术后；②部位：腹壁切口处可扪及结节或包块，病变一般在皮下组织，很少突破皮肤表面，却可以侵犯筋膜，或腹直肌或腹壁肌肉，较少侵入腹膜或进入腹腔。③特点：结节有与月经相关的周期性疼痛或触痛，经前期增大，经后缩小，随月经次数增多，结节逐渐增大，所有患者均无月经期的腹壁节结部位出血。④手术切除病理显示：在增生的结缔组织中可见内膜腺体和间质。
发病年龄与潜伏期及病灶的大小：9例腹壁切口子宫内膜异位症的潜伏期8～125个月，平均59.2个月。29岁以前发病潜伏期多在1年以内，29岁以上患者发病潜伏期多在1年以上，两者差异有显著性（P＜0.05）。病灶大小1.0～4.0cm，平均3.0cm，9例中仅有1例患者病灶多发，侵犯达筋膜、腹直肌。
辅助检查：①彩色多普勒超声检查可辅助确定腹壁切口子宫内膜异位症病灶的部位及性质，还可以帮助与腹壁的炎症包块、恶性肿瘤、手术缝线肉芽肿等鉴别，子宫内膜异位症的病灶超声显示肿块周边可见条索状、内部可见动脉样血流信号和频谱；炎症包块或肿瘤的超声图像为混合性低回声，中央无回声或均匀细小点状回声或边缘低回声；②CA125：对本病的检测意义不大，因该病的病灶局限，影响不到体内的其他激素和各种因子的表达；③病灶部位穿刺能增加复发的风险和扩散，但特殊难以诊断者除外；④术后病理回报可进一步明确诊断。
手术时机的选择：为了手术切除彻底不复发，手术时间要选择在患者的症状比较明显的月经来潮期间或月经干净后的5天之内，这期间肿块比较大，呈紫蓝色，与周围组织有明显界限，易清除，故手术前后没必要用卵巢抑制性的药物，否则，只会增加手术的难度，9例患者术后随访中均无复发。
讨 论
腹壁内异症的产生：腹壁子宫内膜异位症的发病机制比较复杂，有用移植学说，体腔上皮化生学说、免疫学说及经血逆流，淋巴播散等学说来解释内异症的发生，各种宫腔操作均可将子宫内膜移植至切口，在该处种植形成内异症，这一临床现象说明切口部位内异症发生与宫腔内膜种植有关，如果这样每例手术都有可能，但并不是所有的手术都会发生子宫内膜异位症，也有没有手术史而出现内异症的病灶的，这就需要用其他应学说来解释。
腹壁内异症的诊断：①与月经相关的周期性胀痛，并有逐渐增大的触痛结节或包块，一般发生在有剖宫产史后，即使没有剖宫产史，需有以上明显症状者。②辅助检查：彩色多普勒超声检查可协助诊断。③如遇到诊断困难时可在肿块处穿刺行组织学病理活检。
腹壁内异症的治疗：确诊为腹壁子宫内膜异位症后，应早期治疗，减少病痛，恢复健康，其治疗方法有药物治疗和手术治疗，其中手术切除是治疗腹壁子宫内膜异位症最佳选择，在切除病灶时，要一次性切除干净，切口要充分，范围要达病灶外缘0.5～1cm，但病变有时可与腹直肌筋膜紧密粘连，必要时应切除部分筋膜，对较大的腹壁和筋膜缺损可采用补片或皮瓣移植等；药物治疗腹壁子宫内膜异位症主要是应用性激素药物抑制异位的子宫内膜异位症增殖，药物仅能控制缓解病情促使异位子宫的内膜萎退化，但由于病灶处于大量的结缔组织包围中形成坚硬的瘢痕，药物的作用一般不明显，故一经确诊应尽早手术，术后口服孕三烯酮6个月或醋酸棉酚片4个月，防止复发。
腹壁子宫内膜异位症的预防：①要降低剖宫产率，减少难产发生率，严格掌握剖宫产指征，尽可能经阴道分娩以减少术后并发症，加强围生期管理。②打开子宫肌层前，应将腹壁切口保护好，防止宫腔内容物污染切口。③缝合子宫时，不要穿透子宫内膜，以免将子宫内膜卷入肌层。④手术医生要从思想上重视剖宫产，不能只追求手术速度及切口美观，更应注意提高手术质量，减少腹壁切口子宫内膜异位症的发生。
5 Jenkins JD，Coric D，Branch CL.A clinical comparison of one-and two-screw odontoid fixation.Neursurgery，1998，89：366-370.
6 Ncci RC，Seigal S，Merola AA，et al.Computed tomographic evaluation of the normal adult odontoid：implications for internal fixation.Spine，1995，20：264-270.
7 章军辉，宋跃华.经颈前路螺钉固定治疗齿状突骨折的应用解剖.解剖学杂志，2001，24（2）：169-170.
8 金大地，陈建庭，瞿东滨，等.颈前路中空螺钉直接内固定治疗齿突骨折.中华骨科杂志，1999，19（8）：453-454.