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【摘 要】目的：探讨下肢深静脉血栓介入治疗的效果。方法：110例下肢深静脉血栓患者，70例接受介入治疗，40例行单纯局部溶栓治疗。结果：介入治疗有效率100%，局部溶栓治疗有效率70%，两组患者均未发生肺栓塞。结论：经皮介入治疗下肢深静脉血栓是一种新的可行方法。
【关键词】深静脉血栓；介入；溶栓
【中图分类号】R814 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0332-01
下肢深静脉血栓是临床常见周围血管疾病，易并发致命肺栓塞和慢性静脉瓣功能不全，文献报道，美国每年有近50万深静脉血栓形成患者，其中近10%发展成致命肺栓塞，其余多数病例发展成深静脉血栓后综合症，自2008年3月至2010年3月，我院采用介入溶栓联合腔静脉滤器植入治疗下肢深静脉血栓70例，效果满意，报道如下：
1 材料与方法
1.1 临床资料
全组共110例，其中男65例，女45例，年龄45-80岁，平均68岁，病程10h-11d，平均3.8d,全部病例均经彩超或血管造影确诊为下肢静脉血栓形成。
1.2方法
1.2.1滤器置入：本组70例在确诊后24h内行急诊介入治疗，溶栓前经健侧股静脉置入下腔静脉滤器(IVCF),全部放置在肾静脉下方腔静脉内滤器置入后就开始取栓和溶栓治疗。
1.2.2血栓清除及血管腔内成形：经健侧股静脉置入5F导管鞘，肝素水冲洗后，沿导管鞘送入导丝导管至患侧髂静脉、股静脉，导丝导管配合前进探路，了解血栓软硬程度和血管开通的可能性，设法将导丝通过血栓段静脉，导管跟进，逐级扩张，通过导管抽吸，尽量多抽吸血栓，术中一次给予肝素5000单位，1万U每分钟注入尿激酶50-100万U，使新鲜血栓溶解，或使血栓疏松易于清除的目的，经上述治疗后仍不能恢复血流，留置有侧孔的溶栓导管，用于残留血栓的溶栓治疗。
1.2.3单纯局部溶栓治疗：一般治疗：①主要为卧床患肢制动抬高30度，DVT发病初期栓子极易脱落，为防止肺栓塞，需绝对卧床休息，患肢勿挤压，切忌做热敷，不可按摩或做运动，患肢抬高30度，以利静脉回流，减轻水肿疼痛。治疗10天左右开始穿弹力袜下床活动。②溶栓：经足背浅静脉，静脉滴注尿激酶20万单位一日两次，在踝关节上方及大腿中部各扎一止血带，用药5天。③抗凝：低分子肝素5000单位皮下注射，每12小时一次，同时口服华法林3mg一日一次，通过检测国际标准化比值（INR）来调整华法林剂量，通常情况下应维持INR2-2.5，华法林达到治疗要求后，停用低分子肝素，继续口服华法林半年以上。
1.2.4疗效判定：治愈：患肢疼痛肿胀症状消失，与健侧肢体比较周径（以髌骨正中为中心，膝上20CM，膝下15CM）差均＜1CM，彩色多普勒超声检测示深静脉主干完全通畅；显效：患肢肿胀明显减轻，久立后下肢肿痛，彩色多普勒超声检测示深静脉主干完全通畅；有效：症状有一定程度减轻，但有轻度后遗症，彩色多普勒超声检测示深静脉阻塞无变化；无效：治疗前后比较症状体征无明显改善，甚至加重，彩色多普勒超声检测示深静脉阻塞无变化。
2 结果
70例接受介入治疗，治愈48例，显效18例，有效4例，有效率100%。40例行单纯局部溶栓治疗，5例治愈，8例显效，15例有效，12例无效，有效率70%。
3 讨论
3.1 经典Virchow理论认为血液成分改变，血流异常及血管损伤是深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）的三个危险因素。DVT最严重的并发症为PE。90%-95%的肺栓子源于DVT[1]，其中90%源于LEDVT。IVCF植入能有效预防肺动脉栓塞，可使PE发生率、致命性PE发生率控制在0-6%和0.7-4.0%[2]。Suresh等[3]报道早期综合性介入治疗可大大缩短溶栓时间，减少溶栓药物用量。本组70例急性下肢DVT患者早期综合性介入治疗结果也显示疗效明显优于全身静脉溶栓及单纯局部溶栓，住院时间也大为缩短。
3.2 治疗急性LEDVT应首选机械性血栓碎吸，迅速清除血栓，恢复血管再通，缩短病程，防止CVI的发生，本研究采用简单、经济的机械性血栓清除方法，效果良好。局部溶栓前，运用导丝导管配合行机械性血栓碎吸术，Kwak等[4]研究表明局部机械性血栓切除联合置管溶栓可减少溶栓药物用量及置管溶栓时间。介入诊断及治疗的临床应用，因有血管造影影像参考，配合合理的下腔静脉滤器应用，风险低疗效好，值得推广。目前导管直接溶栓已成为临床上治疗急性DVT的重要手段[5]。
3.3 下腔静脉滤器的置入，适应症
①下肢深静脉血栓形成和/或肺动脉栓塞时，使用抗凝剂有禁忌者。②反复出现由于下肢深静脉血栓形成造成的肺动脉栓塞。③大面积下肢深静脉血栓形成，在使用抗凝剂和溶栓药的同时应安放滤器。④使用抗凝剂和溶栓药无效者。文献报道IVCF的使用使肺栓塞率由60-70%下降到0.9-5%。对于采用接触性溶栓或机械性开通治疗DVT的患者是否放置下腔静脉滤器的问题仍存在分歧[6]，尚无统一规范。鉴于在介入干预治疗DVT的过程中，血栓脱落造成PE的危险明显增加，多数学者认为在治疗前放置下腔静脉滤器是必要的[7]。
3.4 并发症及预防
溶栓治疗下肢深静脉血栓最危险的并发症是肺动脉栓塞，对于肺动脉栓塞，传统的治疗是应用肝素进行全身抗凝。据报道，全身抗凝有3%-20%的病人再次发生肺动脉栓塞，而抗凝治疗本身也有26%的并发症，其中5%-12%是致命性的【8，9】。IVCF可以挡住较大的脱落栓子，使之不能进入肺动脉引起致命的肺栓塞，下腔静脉滤器置入术成为普遍接受的有效预防肺动脉栓塞的方法。本组病例未发生严重并发症。總之，早期下肢深静脉介入溶栓治疗，同时用滤器预防PE，是保证疗效和增加其安全性的最佳方式。介入性综合治疗下肢DVT是一种疗效明显，安全可行的治疗方法[10]。 参考文献：
[1] Girard P，Tardy B，Decousus I，et a1．Inferior vena cava interruption：how and when? Annu Rev Med，2000，51(1)：1—15．
[2] Greenfild LJ，Proctor MC．Recurrent thromboembolism in patients with vena cava filters．Vasc Surg，2001．33(3)：510—514．
[3] Suresh V，Thomas M V，Gregorio A S，et al. Pharmacomechanical thrombolysis and early stent placement for iliofemoral deep vein thrombosis[J].JVIR，2004，15：565 - 574
[4] Kwak HS，Han YM．Lee YS，et a1．Stems in common iliac vein obstruction with acute ipsilateral deep venous thrombosis：early and late results．Vasc Interv Radiol，2005，16(6)：815—822．
[5] 黄晓钟，梁卫，叶猛，等.导管直接溶栓治疗下肢深静脉血栓形成[J].介入放射学杂志， 2008,17（1）：11—14.
[6] Protack CD, Bakken AM,Patel N,et al. Long-term outcomes of catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis without prophylactic inferior vena cava filter placement [J].J Vasc Surg, 2007,45:992.
[7] Zhang XT,Liu J,Shao HB,The retrievable Opt Ease filter in the interventional treatment of deep venous thrombosis [J].Clin J Interv Imaging Ther,2007,4:392.
[8] Chau KY,Yue ST,Wong MP.Seasonal Variation in the necropsy incidence of pulmonary thromboembolism in Hong Kong[J].J Clin Pathol, 1995,48(6)578.
[9] 顾建平，范春瑛，何旭，等.下肢深静脉血栓形成的综合介入治疗[J].介入放射学杂志，2000,9（4）：206.
[10] 苏浩波，顾建平，楼文胜，等.两种顺行置管方式溶栓治療急性髂股静脉血栓的对照研究[J].介入放射学杂志，2008,17：15-18.
【关键词】深静脉血栓；介入；溶栓
【中图分类号】R814 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0332-01
下肢深静脉血栓是临床常见周围血管疾病，易并发致命肺栓塞和慢性静脉瓣功能不全，文献报道，美国每年有近50万深静脉血栓形成患者，其中近10%发展成致命肺栓塞，其余多数病例发展成深静脉血栓后综合症，自2008年3月至2010年3月，我院采用介入溶栓联合腔静脉滤器植入治疗下肢深静脉血栓70例，效果满意，报道如下：
1 材料与方法
1.1 临床资料
全组共110例，其中男65例，女45例，年龄45-80岁，平均68岁，病程10h-11d，平均3.8d,全部病例均经彩超或血管造影确诊为下肢静脉血栓形成。
1.2方法
1.2.1滤器置入：本组70例在确诊后24h内行急诊介入治疗，溶栓前经健侧股静脉置入下腔静脉滤器(IVCF),全部放置在肾静脉下方腔静脉内滤器置入后就开始取栓和溶栓治疗。
1.2.2血栓清除及血管腔内成形：经健侧股静脉置入5F导管鞘，肝素水冲洗后，沿导管鞘送入导丝导管至患侧髂静脉、股静脉，导丝导管配合前进探路，了解血栓软硬程度和血管开通的可能性，设法将导丝通过血栓段静脉，导管跟进，逐级扩张，通过导管抽吸，尽量多抽吸血栓，术中一次给予肝素5000单位，1万U每分钟注入尿激酶50-100万U，使新鲜血栓溶解，或使血栓疏松易于清除的目的，经上述治疗后仍不能恢复血流，留置有侧孔的溶栓导管，用于残留血栓的溶栓治疗。
1.2.3单纯局部溶栓治疗：一般治疗：①主要为卧床患肢制动抬高30度，DVT发病初期栓子极易脱落，为防止肺栓塞，需绝对卧床休息，患肢勿挤压，切忌做热敷，不可按摩或做运动，患肢抬高30度，以利静脉回流，减轻水肿疼痛。治疗10天左右开始穿弹力袜下床活动。②溶栓：经足背浅静脉，静脉滴注尿激酶20万单位一日两次，在踝关节上方及大腿中部各扎一止血带，用药5天。③抗凝：低分子肝素5000单位皮下注射，每12小时一次，同时口服华法林3mg一日一次，通过检测国际标准化比值（INR）来调整华法林剂量，通常情况下应维持INR2-2.5，华法林达到治疗要求后，停用低分子肝素，继续口服华法林半年以上。
1.2.4疗效判定：治愈：患肢疼痛肿胀症状消失，与健侧肢体比较周径（以髌骨正中为中心，膝上20CM，膝下15CM）差均＜1CM，彩色多普勒超声检测示深静脉主干完全通畅；显效：患肢肿胀明显减轻，久立后下肢肿痛，彩色多普勒超声检测示深静脉主干完全通畅；有效：症状有一定程度减轻，但有轻度后遗症，彩色多普勒超声检测示深静脉阻塞无变化；无效：治疗前后比较症状体征无明显改善，甚至加重，彩色多普勒超声检测示深静脉阻塞无变化。
2 结果
70例接受介入治疗，治愈48例，显效18例，有效4例，有效率100%。40例行单纯局部溶栓治疗，5例治愈，8例显效，15例有效，12例无效，有效率70%。
3 讨论
3.1 经典Virchow理论认为血液成分改变，血流异常及血管损伤是深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）的三个危险因素。DVT最严重的并发症为PE。90%-95%的肺栓子源于DVT[1]，其中90%源于LEDVT。IVCF植入能有效预防肺动脉栓塞，可使PE发生率、致命性PE发生率控制在0-6%和0.7-4.0%[2]。Suresh等[3]报道早期综合性介入治疗可大大缩短溶栓时间，减少溶栓药物用量。本组70例急性下肢DVT患者早期综合性介入治疗结果也显示疗效明显优于全身静脉溶栓及单纯局部溶栓，住院时间也大为缩短。
3.2 治疗急性LEDVT应首选机械性血栓碎吸，迅速清除血栓，恢复血管再通，缩短病程，防止CVI的发生，本研究采用简单、经济的机械性血栓清除方法，效果良好。局部溶栓前，运用导丝导管配合行机械性血栓碎吸术，Kwak等[4]研究表明局部机械性血栓切除联合置管溶栓可减少溶栓药物用量及置管溶栓时间。介入诊断及治疗的临床应用，因有血管造影影像参考，配合合理的下腔静脉滤器应用，风险低疗效好，值得推广。目前导管直接溶栓已成为临床上治疗急性DVT的重要手段[5]。
3.3 下腔静脉滤器的置入，适应症
①下肢深静脉血栓形成和/或肺动脉栓塞时，使用抗凝剂有禁忌者。②反复出现由于下肢深静脉血栓形成造成的肺动脉栓塞。③大面积下肢深静脉血栓形成，在使用抗凝剂和溶栓药的同时应安放滤器。④使用抗凝剂和溶栓药无效者。文献报道IVCF的使用使肺栓塞率由60-70%下降到0.9-5%。对于采用接触性溶栓或机械性开通治疗DVT的患者是否放置下腔静脉滤器的问题仍存在分歧[6]，尚无统一规范。鉴于在介入干预治疗DVT的过程中，血栓脱落造成PE的危险明显增加，多数学者认为在治疗前放置下腔静脉滤器是必要的[7]。
3.4 并发症及预防
溶栓治疗下肢深静脉血栓最危险的并发症是肺动脉栓塞，对于肺动脉栓塞，传统的治疗是应用肝素进行全身抗凝。据报道，全身抗凝有3%-20%的病人再次发生肺动脉栓塞，而抗凝治疗本身也有26%的并发症，其中5%-12%是致命性的【8，9】。IVCF可以挡住较大的脱落栓子，使之不能进入肺动脉引起致命的肺栓塞，下腔静脉滤器置入术成为普遍接受的有效预防肺动脉栓塞的方法。本组病例未发生严重并发症。總之，早期下肢深静脉介入溶栓治疗，同时用滤器预防PE，是保证疗效和增加其安全性的最佳方式。介入性综合治疗下肢DVT是一种疗效明显，安全可行的治疗方法[10]。 参考文献：
[1] Girard P，Tardy B，Decousus I，et a1．Inferior vena cava interruption：how and when? Annu Rev Med，2000，51(1)：1—15．
[2] Greenfild LJ，Proctor MC．Recurrent thromboembolism in patients with vena cava filters．Vasc Surg，2001．33(3)：510—514．
[3] Suresh V，Thomas M V，Gregorio A S，et al. Pharmacomechanical thrombolysis and early stent placement for iliofemoral deep vein thrombosis[J].JVIR，2004，15：565 - 574
[4] Kwak HS，Han YM．Lee YS，et a1．Stems in common iliac vein obstruction with acute ipsilateral deep venous thrombosis：early and late results．Vasc Interv Radiol，2005，16(6)：815—822．
[5] 黄晓钟，梁卫，叶猛，等.导管直接溶栓治疗下肢深静脉血栓形成[J].介入放射学杂志， 2008,17（1）：11—14.
[6] Protack CD, Bakken AM,Patel N,et al. Long-term outcomes of catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis without prophylactic inferior vena cava filter placement [J].J Vasc Surg, 2007,45:992.
[7] Zhang XT,Liu J,Shao HB,The retrievable Opt Ease filter in the interventional treatment of deep venous thrombosis [J].Clin J Interv Imaging Ther,2007,4:392.
[8] Chau KY,Yue ST,Wong MP.Seasonal Variation in the necropsy incidence of pulmonary thromboembolism in Hong Kong[J].J Clin Pathol, 1995,48(6)578.
[9] 顾建平，范春瑛，何旭，等.下肢深静脉血栓形成的综合介入治疗[J].介入放射学杂志，2000,9（4）：206.
[10] 苏浩波，顾建平，楼文胜，等.两种顺行置管方式溶栓治療急性髂股静脉血栓的对照研究[J].介入放射学杂志，2008,17：15-18.