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[摘要] 目的 分析經皮引导抽出钢丝法在锤状指中的应用价值。 方法 将28例符合本研究各项标准的锤状指患者纳入研究，均采用经皮引导抽出钢丝法治疗。采用Crawford评分进行治疗前后锤状指功能客观评估；采用Buck-Gramcko分值进行治疗后患者主观疗效评估。对比治疗前后Crawford优良率和不同分期分型组Crawford优良率；记录治疗后Buck-Gramcko优良率；记录并发症和复发例数。对2例典型病例进行分析。 结果 治疗后Crawford优良率从14.29%提高至89.29%（P<0.05）；Ⅱb组、Ⅱc的Crawford优率均显著低于其他组（P<0.05），但不同分型分期组优良率差异不大（P>0.05）；治疗后主观评分Buck-Gramcko分值为（53.20±3.52）分，优良率为92.86%；无并发症和复发病例，2例典型病例锤状指治疗后功能明显改善。 结论 经皮引导抽出钢丝法治疗锤状指能显著改善客观功能评分和主观疗效评分，改善患指屈伸功能，提高灵活性；近期无明显并发症和复发。
[关键词] 经皮引导抽出钢丝；锤状指；伸直；屈伸功能
[中图分类号] R658.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）10-0080-04
Analysis on the application value of percutaneous guided extracting wire method in mallet finger
ZHENG Buzhen JIANG Yanfei GU Shilin ZHENG Youmao LI Bowen
Department of Hand and Foot Surgery， Taizhou Enze Medical Center（Group） Enze Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318050， China
[Abstract] Objective To analyze the application value of percutaneous guided extracting wire method in mallet finger. Methods A total of 28 patients with mallet finger who met the criteria of this study were included in the study. All of them were treated by percutaneous guided extracting wire method. Crawford score was used to objectively evaluate the mallet finger function before and after treatment； the Buck-Gramcko score was used to subjectively evaluate the curative effect after the treatment. The Crawford excellent and good rate before and after the treatment were compared， and the Crawford excellent and good rate in different staging and typing groups were compared. The Buck-Gramcko excellent and good rate was recorded after treatment； the number of complications and recurrence was recorded. Two typical cases were analyzed. Results The Crawford excellent and good rate was increased from 14.29% to 89.29% after treatment （P<0.05）； the Crawford excellent rate in Ⅱb group and Ⅱc group was significantly lower than that in other groups （P<0.05）， but the difference of excellent and good rate in different typing and staging groups was not significant（P>0.05）； post-treatment subjective Buck-Gramcko score was（53.20±3.52）， and the excellent and good rate was 92.86%； there were no complications and recurrence， the function was significantly improved in 2 typical cases of mallet finger after the treatment. Conclusion Percutaneous guided wire extracting method in the treatment of mallet finger can significantly improve the objective function score and subjective score of curative effect， which can improve the flexion and extension function and improve flexibility； there are no obvious complications and recurrence recently. [Key words] Percutaneous guided extracting wire method； Mallet finger； Unbending； Flexion and extension function
锤状指是手足外科的常见损伤，开放性损伤引起的锤状指是末节指骨基底背侧受直接撞击导致末节指骨基底背侧肌腱附着处发生骨折，锐器割伤、挤压伤可引起指伸肌腱断裂。闭合性损伤引起的锤状指在临床中更多见，是远指间关节（digital image processing，DIP）伸直且伸肌腱紧绷状态时，垂直外力快速作用指端导致远指间关节屈曲，导致末节指骨基底骨折或伸肌腱止点肌腱断裂[1]。恢复解剖结构是锤状指手术治疗的原则，虽然目前广泛应用的钢丝抽出法能取得较好的固定效果，实现重建手术成功，但必须扩大刀口以便缝合和捆扎[2]。研究者们不断尝试各种术式试图不扩大刀口并能成功完成重建，由此产生了抽出钢丝法。但传统抽出钢丝法无法避免指腹软组织受纽扣压迫，之后改良的悬挂式也因为不稳定性受限[3]。本研究采用注射针头引导抽出钢丝治疗锤状指，分析其临床应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
纳入标准[4]：确诊为闭合性损伤或开放性损伤，损伤≤3周，伤后发生手指远指间关节锤状指；经X线片检查符合1984年Schneider等制定的锤状指损伤分期分型中的Ⅰa～Ⅱc型；临床表现有远指间关节屈曲畸形、肿胀、屈曲疼痛、主动伸直不能等；均签署知情同意书。排除标准[5]：撕脱粉碎性骨折；陈旧锤状指；严重骨质疏松；关节或骨转移性肿瘤；糖尿病；合并其他严重创伤；恶性肿瘤。于2014年1月～2015年1月选取符合各项标准的锤状指患者28例，男16例，女12例；年龄18～60岁，平均（31.5±7.1）岁；受伤至入院时间为2 h～14 d；小指、环指、中指、示指、拇指分别为4例、5例、10例、8例、1例；腱性锤状指、股性锤状指分别为9例、19例；开放性损伤8例，闭合性损伤20例；Ⅰa 5例，Ⅰb 6例，Ⅱa 4例，Ⅱb 11例，Ⅱc 2例。术前远指间关节被动伸3°（-5°～0°），主动伸限制45°（-70°～30°）。
1.2 方法
1.2.1 切口 于远指间关节背侧横纹将皮肤横向切开直至横纹边，从切口缘向远端和近端分别作0.5 cm长的纵向延长切口，呈横向“S”形。
1.2.2 经皮引导抽出钢丝及缝合 ①取一枚10 mL注射器针头钢针部分，将针尾0.5 cm处插入电钻卡口，针头与指骨侧方垂直，进针点选择在远节指骨基底或尺侧侧方，经皮横向穿透指骨直至对侧皮外。在进针点选择时应与骨折线留足够距离，避免钢丝拉破骨隧道。②取0.1 mm钢丝，将尾端传入进针侧针头空心中，穿出出针侧，将空针头自入针侧向出针侧抽出并去除空针头[6]。钢丝横穿末节指骨基底，并从两侧皮外穿出，至此完成导引钢丝横穿指体操作。③导引钢丝穿出皮肤切口。在出针侧切口远端皮下，作远指骨关节背侧进针点，第二枚针头（10 mL注射器）沿末节指骨侧方骨皮质壁潜行至出针侧钢丝穿透皮肤的针点，穿出后到达肢体侧皮外；使用空针头导引出针侧皮外钢丝从同侧刀口牵出，之后用相同方法将入针侧钢丝牵出。
1.2.3 纵向穿克氏针完成远指间关节固定，复位断裂肌腱和撕脱骨块并固定 ①腱性锤状指：用0.8 mm克氏针纵穿指端固定远指间关节过伸位（0°～15°），经C型臂X线透视观察克氏针经远指间关节穿过，针尖到达中节指骨中段；指间关节屈曲45°～50°。缝合伸肌腱近端，将刀口内两缝合线收紧，张力调整好后打结；保留0.5 cm克氏针针尾后在皮外尖端。②骨性锤状指：0.8 mm克氏针在指端行纵穿固定，远指间关节0°位，确定克氏针穿过远指间关节且针尖位于中节指骨中段，为防止克氏针影响骨块复位，应在远离骨折线的掌侧附近穿过[7]；注射器针头经撕脱骨块关节唇背侧皮质表处潜行穿过抵止伸肌腱，使皮肤刀口内钢丝横穿伸肌腱。撕脱骨块复位、张力调整完毕，结扎钢丝，将钢丝尾剪断，埋在紧贴于一侧骨质处。透视确定复位良好，保留0.5 cm克氏针针尾，于皮外剪断。术毕行患指夹板固定。
1.3观察指标
随访12个月。使用Crawford标准评估治疗前后患者锤状指功能[8]：活动或静息状态时患处无疼痛，远指间关节（DIP）屈伸范围自然且充分，判定为优；静息时无痛而活动时偶有痛感，DIP伸直受限为0°～10°，DIP屈曲充分，判定为良；DIP有明显屈曲障碍或伸直受限为10°～25°，无持续疼痛，判定为可；DIP伸直受限>25°，或有明显持续疼痛，判定为差。对比治疗前后Crawford优良率及治疗后不同分期分型组Crawford优良率。使用Buck-Gramcko制定锤状指主观评定法评估治疗后主观疗效，包括术后术后疼痛频率及程度是否明显缓解，术后手指力量是否提高，术后长期工作及生活中患指是否造成影响，手指灵活性是否改善，是否对外观满意等共10项，最高60分，<28分为差，28～39分为可，40～49分为良，50～60分为优[9-10]。记录并发症和复发例数，分析典型病例。
1.4 统计学分析
使用SPSS 18.0 统计学软件分析数据，计数资料以%表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后患者锤状指功能客观评定结果比较
治疗前患者Crawford评定结果以差、可为主，功能优良的患者仅占14.29%；治疗后优良率高达89.29%，与治疗前差异显著（P<0.05）。
2.2 治疗后不同分期分型锤状指功能客观评估结果比较
治疗后不同分期分型組锤状指Crawford评分优良率无差异（P>0.05）；各组优率及各组良率比较，P均<0.05。Ⅱb组、Ⅱc的Crawford优率均显著低于其他组（P<0.05）。见表2。提示在Ⅰa～Ⅱa型中疗效更好。 2.3 治疗后患者锤状指治疗效果主观评估结果
本组28例患者治疗后Buck-Gramcko分值平均为（53.20±3.52）分，优、良、可、差分别为22例、4例、2例、0例，优良率为92.86%（26/28）。
2.4 并发症
本组无切口感染、骨髓炎、畸形愈合等并发症和复发。
2.5典型病例分析
①病例1：男，32岁，赵某，左手中指伸直时远端碰撞导致远端指间关节肿胀、疼痛、伸直功能障碍、屈曲3个月。查体：远端指间关节屈曲，无局部压痛，背侧肿胀，指端主观感觉正常；远指间关节主动屈曲70°，伸直30°，被动屈曲80°，伸直-5°。X線结果：远端指间关节屈曲，末端指节骨基底背侧关节唇有缺损影，关节间隙无异常，关节面完好。经本研究方法治疗，伸肌腱假性愈合，分离瘢痕组织后有断端，术后愈合良好，无局部压痛和背侧肿胀，指端感觉正常；主动屈曲70°，伸直0°，被动屈曲80°，伸直-5°。②病例2：男，41岁，李某，左小指伸直被碰撞至屈曲畸形、指间关节肿胀疼痛，伸直障碍18 d。查体：远端指间关节屈曲畸形，无局部压痛，背侧肿胀，指端感觉无异常；主动屈曲80°，伸直45°，被动屈曲80°，伸直-8°。X线结果：末端指节骨基底背侧关节唇骨折，缺损超过1/3末节指骨关节面，骨块完整但向近背侧分离。经本研究治疗后切口Ⅰ级愈合，无局部压痛和背侧肿胀畸形，无指端感觉异常；主动屈曲70°，伸直0°，被动屈曲80°，伸直-5°。
3讨论
锤状指手术治疗方法较多，但目前已有的手术方法均各有优缺点，且尚未制定一个标准术式解决不同手术方法的缺点。而有效、良好的锤状指畸形手术治疗应满足以下要求：①手术切口不可损伤甲基质和血运，切口不能过大[11]。②肌腱线或钢丝能通过隧道直接将断裂肌腱或骨块固定在末节指骨基部，且确保固定牢靠[12]。③钻取点能在末节指骨上任意选择则较理想，这是因为骨量足够时方能满足钢丝悬挂需要的强度，且实现钻取点随意选取能使骨折线与钢丝呈相互垂直状态[13]。
传统钢丝抽出贯穿指腹软组织时容易导致神经血管束损伤，引起末节血运和感觉障碍，甚至导致末节缺血性坏死[14]。传统钢丝抽出法中钢丝的松紧度掌握较困难，固定较松难以确保固定，甚至无法确保肌腱止点在术后顺利愈合，导致愈合延长，牢固性不理想，遭受外力后容易再断裂，畸形复发等；若固定太紧导致末节指腹纽扣压迫软组织形成瘢痕，甚至出现坏死、感染、压疮等并发症[15]。本次研究中应用经皮引导抽出钢丝法解决了以上大部分问题。
经皮引导抽出钢丝法以注射器针头经皮引导钢丝实现末节指骨基底骨隧道直接悬挂，且也可使用肌腱缝合线悬挂；之后在有限切口中将钢丝抽出并将撕脱骨块或肌腱固定，取得良好疗效，避免复发[16-19]。本研究中28例患者治疗后治疗后Crawford优良率高达89.29%，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1年无复发。通过本次研究发现治疗中穿针区域避开了甲基质，能为钢丝（或肌腱缝合线）在骨隧道与骨折面指间悬挂保证充足的骨量，使钢丝垂直骨折线。本研究中应用的手术方法经三次穿针引导钢丝经过皮下，在皮内形成从手术刀口指导末节指骨骨底部的悬挂半环形隧道，使钢丝以及肌腱缝合线在皮下环绕并悬挂于骨隧道中，是对抽出钢丝法体外悬挂物移入刀口方法的改良。在应用经皮引导抽出钢丝时充分考虑到锤状指患者末节指骨基底部原本的组织结构解剖特点，选择安全的钻针点作骨隧道，穿刺针时避免重要组织以减少不必要的损伤，从而有效预防术后并发症[20-22]。因此，本研究中28例随访1年期间无并发症。研究发现治疗后不同分期分型组锤状指Crawford评分优良率无差异（P>0.05）；但各组良率及优率比较均有显著差异（P均<0.05）。结果显示此方法在Ⅰa～Ⅱa型中疗效更好，几乎所有患者术后锤状指功能均能达到优。从主观方面评价，本次研究中患者对治疗颇为满意，Buck-Gramcko分值平均为（53.20±3.52）分，提示治疗后患指疼痛显著缓解，力量和灵活性明显提高，未对患者工作和生活造成不良影响。通过典型案例分析发现术后患者主动屈伸度明显改善，无局部压痛、背侧肿胀、指端感觉异常等现象。
本研究所用固定方法固定效果好、易于掌握、操作简单，然而本研究所用手术方法仍然避免不了广泛切开皮肤问题及仅依靠掌侧纽扣就能在末节指骨基部实施止点重建的问题[23]；此外，由于并未通过生物力学研究分析保留骨隧道与骨折线间充足骨量的悬挂强度，故尚不明确该手术方法是否能缩短固定时间以提前进行功能锻炼。
综上所述，经皮引导抽出钢丝法用于锤状指临床治疗具有良好固定效果，可有效改善患指功能，术后无并发症和复发，是安全有效的手术方法。
[参考文献]
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（收稿日期：2017-02-27）
[关键词] 经皮引导抽出钢丝；锤状指；伸直；屈伸功能
[中图分类号] R658.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）10-0080-04
Analysis on the application value of percutaneous guided extracting wire method in mallet finger
ZHENG Buzhen JIANG Yanfei GU Shilin ZHENG Youmao LI Bowen
Department of Hand and Foot Surgery， Taizhou Enze Medical Center（Group） Enze Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318050， China
[Abstract] Objective To analyze the application value of percutaneous guided extracting wire method in mallet finger. Methods A total of 28 patients with mallet finger who met the criteria of this study were included in the study. All of them were treated by percutaneous guided extracting wire method. Crawford score was used to objectively evaluate the mallet finger function before and after treatment； the Buck-Gramcko score was used to subjectively evaluate the curative effect after the treatment. The Crawford excellent and good rate before and after the treatment were compared， and the Crawford excellent and good rate in different staging and typing groups were compared. The Buck-Gramcko excellent and good rate was recorded after treatment； the number of complications and recurrence was recorded. Two typical cases were analyzed. Results The Crawford excellent and good rate was increased from 14.29% to 89.29% after treatment （P<0.05）； the Crawford excellent rate in Ⅱb group and Ⅱc group was significantly lower than that in other groups （P<0.05）， but the difference of excellent and good rate in different typing and staging groups was not significant（P>0.05）； post-treatment subjective Buck-Gramcko score was（53.20±3.52）， and the excellent and good rate was 92.86%； there were no complications and recurrence， the function was significantly improved in 2 typical cases of mallet finger after the treatment. Conclusion Percutaneous guided wire extracting method in the treatment of mallet finger can significantly improve the objective function score and subjective score of curative effect， which can improve the flexion and extension function and improve flexibility； there are no obvious complications and recurrence recently. [Key words] Percutaneous guided extracting wire method； Mallet finger； Unbending； Flexion and extension function
锤状指是手足外科的常见损伤，开放性损伤引起的锤状指是末节指骨基底背侧受直接撞击导致末节指骨基底背侧肌腱附着处发生骨折，锐器割伤、挤压伤可引起指伸肌腱断裂。闭合性损伤引起的锤状指在临床中更多见，是远指间关节（digital image processing，DIP）伸直且伸肌腱紧绷状态时，垂直外力快速作用指端导致远指间关节屈曲，导致末节指骨基底骨折或伸肌腱止点肌腱断裂[1]。恢复解剖结构是锤状指手术治疗的原则，虽然目前广泛应用的钢丝抽出法能取得较好的固定效果，实现重建手术成功，但必须扩大刀口以便缝合和捆扎[2]。研究者们不断尝试各种术式试图不扩大刀口并能成功完成重建，由此产生了抽出钢丝法。但传统抽出钢丝法无法避免指腹软组织受纽扣压迫，之后改良的悬挂式也因为不稳定性受限[3]。本研究采用注射针头引导抽出钢丝治疗锤状指，分析其临床应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
纳入标准[4]：确诊为闭合性损伤或开放性损伤，损伤≤3周，伤后发生手指远指间关节锤状指；经X线片检查符合1984年Schneider等制定的锤状指损伤分期分型中的Ⅰa～Ⅱc型；临床表现有远指间关节屈曲畸形、肿胀、屈曲疼痛、主动伸直不能等；均签署知情同意书。排除标准[5]：撕脱粉碎性骨折；陈旧锤状指；严重骨质疏松；关节或骨转移性肿瘤；糖尿病；合并其他严重创伤；恶性肿瘤。于2014年1月～2015年1月选取符合各项标准的锤状指患者28例，男16例，女12例；年龄18～60岁，平均（31.5±7.1）岁；受伤至入院时间为2 h～14 d；小指、环指、中指、示指、拇指分别为4例、5例、10例、8例、1例；腱性锤状指、股性锤状指分别为9例、19例；开放性损伤8例，闭合性损伤20例；Ⅰa 5例，Ⅰb 6例，Ⅱa 4例，Ⅱb 11例，Ⅱc 2例。术前远指间关节被动伸3°（-5°～0°），主动伸限制45°（-70°～30°）。
1.2 方法
1.2.1 切口 于远指间关节背侧横纹将皮肤横向切开直至横纹边，从切口缘向远端和近端分别作0.5 cm长的纵向延长切口，呈横向“S”形。
1.2.2 经皮引导抽出钢丝及缝合 ①取一枚10 mL注射器针头钢针部分，将针尾0.5 cm处插入电钻卡口，针头与指骨侧方垂直，进针点选择在远节指骨基底或尺侧侧方，经皮横向穿透指骨直至对侧皮外。在进针点选择时应与骨折线留足够距离，避免钢丝拉破骨隧道。②取0.1 mm钢丝，将尾端传入进针侧针头空心中，穿出出针侧，将空针头自入针侧向出针侧抽出并去除空针头[6]。钢丝横穿末节指骨基底，并从两侧皮外穿出，至此完成导引钢丝横穿指体操作。③导引钢丝穿出皮肤切口。在出针侧切口远端皮下，作远指骨关节背侧进针点，第二枚针头（10 mL注射器）沿末节指骨侧方骨皮质壁潜行至出针侧钢丝穿透皮肤的针点，穿出后到达肢体侧皮外；使用空针头导引出针侧皮外钢丝从同侧刀口牵出，之后用相同方法将入针侧钢丝牵出。
1.2.3 纵向穿克氏针完成远指间关节固定，复位断裂肌腱和撕脱骨块并固定 ①腱性锤状指：用0.8 mm克氏针纵穿指端固定远指间关节过伸位（0°～15°），经C型臂X线透视观察克氏针经远指间关节穿过，针尖到达中节指骨中段；指间关节屈曲45°～50°。缝合伸肌腱近端，将刀口内两缝合线收紧，张力调整好后打结；保留0.5 cm克氏针针尾后在皮外尖端。②骨性锤状指：0.8 mm克氏针在指端行纵穿固定，远指间关节0°位，确定克氏针穿过远指间关节且针尖位于中节指骨中段，为防止克氏针影响骨块复位，应在远离骨折线的掌侧附近穿过[7]；注射器针头经撕脱骨块关节唇背侧皮质表处潜行穿过抵止伸肌腱，使皮肤刀口内钢丝横穿伸肌腱。撕脱骨块复位、张力调整完毕，结扎钢丝，将钢丝尾剪断，埋在紧贴于一侧骨质处。透视确定复位良好，保留0.5 cm克氏针针尾，于皮外剪断。术毕行患指夹板固定。
1.3观察指标
随访12个月。使用Crawford标准评估治疗前后患者锤状指功能[8]：活动或静息状态时患处无疼痛，远指间关节（DIP）屈伸范围自然且充分，判定为优；静息时无痛而活动时偶有痛感，DIP伸直受限为0°～10°，DIP屈曲充分，判定为良；DIP有明显屈曲障碍或伸直受限为10°～25°，无持续疼痛，判定为可；DIP伸直受限>25°，或有明显持续疼痛，判定为差。对比治疗前后Crawford优良率及治疗后不同分期分型组Crawford优良率。使用Buck-Gramcko制定锤状指主观评定法评估治疗后主观疗效，包括术后术后疼痛频率及程度是否明显缓解，术后手指力量是否提高，术后长期工作及生活中患指是否造成影响，手指灵活性是否改善，是否对外观满意等共10项，最高60分，<28分为差，28～39分为可，40～49分为良，50～60分为优[9-10]。记录并发症和复发例数，分析典型病例。
1.4 统计学分析
使用SPSS 18.0 统计学软件分析数据，计数资料以%表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后患者锤状指功能客观评定结果比较
治疗前患者Crawford评定结果以差、可为主，功能优良的患者仅占14.29%；治疗后优良率高达89.29%，与治疗前差异显著（P<0.05）。
2.2 治疗后不同分期分型锤状指功能客观评估结果比较
治疗后不同分期分型組锤状指Crawford评分优良率无差异（P>0.05）；各组优率及各组良率比较，P均<0.05。Ⅱb组、Ⅱc的Crawford优率均显著低于其他组（P<0.05）。见表2。提示在Ⅰa～Ⅱa型中疗效更好。 2.3 治疗后患者锤状指治疗效果主观评估结果
本组28例患者治疗后Buck-Gramcko分值平均为（53.20±3.52）分，优、良、可、差分别为22例、4例、2例、0例，优良率为92.86%（26/28）。
2.4 并发症
本组无切口感染、骨髓炎、畸形愈合等并发症和复发。
2.5典型病例分析
①病例1：男，32岁，赵某，左手中指伸直时远端碰撞导致远端指间关节肿胀、疼痛、伸直功能障碍、屈曲3个月。查体：远端指间关节屈曲，无局部压痛，背侧肿胀，指端主观感觉正常；远指间关节主动屈曲70°，伸直30°，被动屈曲80°，伸直-5°。X線结果：远端指间关节屈曲，末端指节骨基底背侧关节唇有缺损影，关节间隙无异常，关节面完好。经本研究方法治疗，伸肌腱假性愈合，分离瘢痕组织后有断端，术后愈合良好，无局部压痛和背侧肿胀，指端感觉正常；主动屈曲70°，伸直0°，被动屈曲80°，伸直-5°。②病例2：男，41岁，李某，左小指伸直被碰撞至屈曲畸形、指间关节肿胀疼痛，伸直障碍18 d。查体：远端指间关节屈曲畸形，无局部压痛，背侧肿胀，指端感觉无异常；主动屈曲80°，伸直45°，被动屈曲80°，伸直-8°。X线结果：末端指节骨基底背侧关节唇骨折，缺损超过1/3末节指骨关节面，骨块完整但向近背侧分离。经本研究治疗后切口Ⅰ级愈合，无局部压痛和背侧肿胀畸形，无指端感觉异常；主动屈曲70°，伸直0°，被动屈曲80°，伸直-5°。
3讨论
锤状指手术治疗方法较多，但目前已有的手术方法均各有优缺点，且尚未制定一个标准术式解决不同手术方法的缺点。而有效、良好的锤状指畸形手术治疗应满足以下要求：①手术切口不可损伤甲基质和血运，切口不能过大[11]。②肌腱线或钢丝能通过隧道直接将断裂肌腱或骨块固定在末节指骨基部，且确保固定牢靠[12]。③钻取点能在末节指骨上任意选择则较理想，这是因为骨量足够时方能满足钢丝悬挂需要的强度，且实现钻取点随意选取能使骨折线与钢丝呈相互垂直状态[13]。
传统钢丝抽出贯穿指腹软组织时容易导致神经血管束损伤，引起末节血运和感觉障碍，甚至导致末节缺血性坏死[14]。传统钢丝抽出法中钢丝的松紧度掌握较困难，固定较松难以确保固定，甚至无法确保肌腱止点在术后顺利愈合，导致愈合延长，牢固性不理想，遭受外力后容易再断裂，畸形复发等；若固定太紧导致末节指腹纽扣压迫软组织形成瘢痕，甚至出现坏死、感染、压疮等并发症[15]。本次研究中应用经皮引导抽出钢丝法解决了以上大部分问题。
经皮引导抽出钢丝法以注射器针头经皮引导钢丝实现末节指骨基底骨隧道直接悬挂，且也可使用肌腱缝合线悬挂；之后在有限切口中将钢丝抽出并将撕脱骨块或肌腱固定，取得良好疗效，避免复发[16-19]。本研究中28例患者治疗后治疗后Crawford优良率高达89.29%，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1年无复发。通过本次研究发现治疗中穿针区域避开了甲基质，能为钢丝（或肌腱缝合线）在骨隧道与骨折面指间悬挂保证充足的骨量，使钢丝垂直骨折线。本研究中应用的手术方法经三次穿针引导钢丝经过皮下，在皮内形成从手术刀口指导末节指骨骨底部的悬挂半环形隧道，使钢丝以及肌腱缝合线在皮下环绕并悬挂于骨隧道中，是对抽出钢丝法体外悬挂物移入刀口方法的改良。在应用经皮引导抽出钢丝时充分考虑到锤状指患者末节指骨基底部原本的组织结构解剖特点，选择安全的钻针点作骨隧道，穿刺针时避免重要组织以减少不必要的损伤，从而有效预防术后并发症[20-22]。因此，本研究中28例随访1年期间无并发症。研究发现治疗后不同分期分型组锤状指Crawford评分优良率无差异（P>0.05）；但各组良率及优率比较均有显著差异（P均<0.05）。结果显示此方法在Ⅰa～Ⅱa型中疗效更好，几乎所有患者术后锤状指功能均能达到优。从主观方面评价，本次研究中患者对治疗颇为满意，Buck-Gramcko分值平均为（53.20±3.52）分，提示治疗后患指疼痛显著缓解，力量和灵活性明显提高，未对患者工作和生活造成不良影响。通过典型案例分析发现术后患者主动屈伸度明显改善，无局部压痛、背侧肿胀、指端感觉异常等现象。
本研究所用固定方法固定效果好、易于掌握、操作简单，然而本研究所用手术方法仍然避免不了广泛切开皮肤问题及仅依靠掌侧纽扣就能在末节指骨基部实施止点重建的问题[23]；此外，由于并未通过生物力学研究分析保留骨隧道与骨折线间充足骨量的悬挂强度，故尚不明确该手术方法是否能缩短固定时间以提前进行功能锻炼。
综上所述，经皮引导抽出钢丝法用于锤状指临床治疗具有良好固定效果，可有效改善患指功能，术后无并发症和复发，是安全有效的手术方法。
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（收稿日期：2017-02-27）