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【摘要】 目的 总结儿童室上性心动过速射频消融治疗的经验。方法 经左锁骨下静脉、股静脉置入电生理标测电极,行心内电生理检查(EPS),确定阵发性室上性心动过速性质,然后经股静脉或股动脉置入大头消融导管,标测到有效消融靶点进行放电消融。结果 32例患儿中,房室折返性心动过速26例,左侧旁路14例,消融成功14例,右侧旁路12例,消融成功11例,房室结折返型心动过速6例,消融成功6例,复发2例,再次消融成功,总成功率97%。结论 射频消融治疗儿童室上性心动过速是安全、有效的。
【关键词】
导管射频消融;儿童;心动过速;室上性
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.105
作者单位:475000河南省开封市第一人民医院儿科
作为根治性手术,目前经导管射频消融已成为治疗阵发性室上速的首选治疗方法。儿科领域的大多数心律失常是由于心脏异常通路或连接的存在,但儿童快速心律失常亦有其特殊性,包括临床特征、导管选择与技术操作,电生理检查与消融及并发症预防等。本科用射频消融治疗儿童阵发性室上性心动过速32例,报告如下。
1 資料与方法
1.1 临床资料 2000年10月至2007年11月,在本科住院的儿童阵发性室上性心动过速(PSVT)患儿32例,年龄5~18岁。男17例,女15例,所有病例均有心电图证实为阵发性室上性心动过速,均符合儿童快速心律失常的射频消融适应证[1]。
1.2 心内电生理检查和标测消融程序
1.2.1 心内电生理检查 采用1%利多卡因注射液局麻,对于12岁以下或12岁以上精神紧张不能充分配合的孩子,给予静脉麻醉。穿刺左锁骨下静脉,放置5~6F鞘管,经鞘管置入4极1 cm电生理标测电极至冠状窦(CS),对于显性旁路,左侧旁路穿刺右侧股动脉,右侧旁路穿刺右侧股静脉,直接置入大头消融导管,标测消融。对于隐匿性旁路和房室结双径路可穿刺左或右侧股静脉,放置5~6F鞘管,置入2根2~4极电极分别置于右心室尖部及希氏束,行心房或心室分级递增及程序期前刺激,诱发心动过速,16道电生理记录仪同步记录体表Ⅱ导联,V1导联和冠状窦,右心室,希氏束双极电图,根据心内电生理检查结果确定隐匿性旁路和房室结双径路。
1.2.2 标测消融
1.2.2.1 AVNRT的消融 穿刺右侧股静脉放置6F鞘管,置入大头消融导管,取右前斜位30°,在冠状窦口周围的中下段交界处标测,寻找小A波、大V波,期间无H波的部位为消融靶点,窦性心律时放电,功率15~25 W,放电5~10 s内出现交界区性期前收缩,逸搏或短阵交接区性心律,为有效放电,继续巩固放电至90~120 s,消融不成功时继续寻找有效靶点,原则为由低向高,尽量避免靠近希氏束。成功消融终点:①慢径路传导功能丧失,即心房程序刺激时AH间期跳跃现象消失;②AH间期跳跃仍存在,但滴注异丙肾上腺素后,不能诱发房室结折返型心动过速,心房回波<1个。
1.2.2.2 右侧旁路的消融 穿刺右侧股静脉放置6F鞘管,置入大头消融导管,取左前斜位45°~60°,大头导管至三尖瓣环房侧,显性预激时,窦性心律下标测,心室最早激动点,AV融合处。隐匿性旁路时可在心室起搏或诱发房室折返性心动过速时标测,心房最早逆传激动点,VA融合处放电消融,功率25~50 W,5 s内显性旁路AV分离或隐匿性旁路VA分离,或心内激动顺序改变,为有效放电,巩固放电60 s 1~2次。
1.2.2.3 左侧旁路的消融 穿刺右侧股动脉,放置6F鞘管,置入大头消融导管,取右前斜位30°,大头导管至二尖瓣室侧,显性预激时窦性心律下标测心室最早激动点,AV融合处,隐匿性旁路时,寻找心房最早逆传激动点,VA贴靠融合处放电消融,功率15~25 W,放电5 s,显性旁路AV分离或隐匿性旁路VA分离或心内激动顺序改变为有效放电,巩固放电60 s 1~2次。所有病例消融后均观察20 min后,重复电生理检查,心动过速不能诱发,双径路或旁路传导不恢复为手术成功[2]。
2 结果
心内电生理检查,32例患儿消融前均诱发出PSVT。确定房室折返型心动过速26例,左侧旁路14例,消融成功14例,右侧旁路12例,消融成功11例,术后半年复发1例,再次消融成功,失败的1例,旁路位于右侧前间隔部,和希氏束非常接近,未敢大胆消融。房室结折返型心动过速6例,消融成功6例,消融成功6例,术后1年内复发2例,再次消融成功。术后随访,1例右下肢肿胀,彩超显示右侧股静脉闭塞,1月后复查侧肢循环建立,患儿症状消失。1例偶发房性早搏,临床无症状。术中1例房室结折返性心动过速,患儿因导管触及房室结致一过性三度房室传导阻滞,观察20 min后自行恢复。
3 讨论
快速性心律失常是儿童和青少年较常见的一组心律失常[3],而室上性心动过速是儿童最常见的心律失常[4]。心律失常的根治可以除去长期应用抗心律失常药物的烦恼,尤其是这些药物可能存在剂量或用药时间相关的副作用,也可去除因反复心律失常对生理与心理发育所造成的负面影响。心动过速的发生与年龄密切相关,有研究表明1岁以内的由旁路所致的室上速自然消失率为60%,而5岁以上自愈率很低[1]。鉴于此,对于5岁以上反复发作,药物治疗无效,不能耐受或不愿接受长期药物治疗者,或发作时伴有血流动力学障碍的学龄儿童,均应当采取积极治疗,即导管射频消融术根治室上性心动过速。
经导管射频消融术是通过导管将射频电流导入靶点,使局部心肌组织温度升高、干燥、凝固、碳化,消除病变组织,射频电流脉冲发放的时间和损伤组织范围在放电的头10 s呈正相关,曲线斜率最大,10~30 s组织损伤范围仍随放电时间延长进一步增大,但曲线斜率比较平坦,30~60 s期,曲线几乎成为平台,即损伤范围不随放电时间延长而增大[5],从急性损伤到形成瘢痕组织所需的时间约3个月,靶点处瘢痕组织不会导致新的心律失常[6]。资料证实射频消融治疗儿童室上性心动过速是安全、有效的[1,6],本组32例的射频消融均未见严重并发症[1],1例左股静脉闭塞发生于开展手术早期,经验不足。
由于儿童年龄小,房室结发育尚不成熟,房室结区相对较小,快慢径路十分接近,在消融慢径的同时易伤及快径,从而导致三度房室传导阻滞,因此,儿童房室结双径路所致室上性心动过速应特别掌握适应证,对于年龄<7岁,心动过速发作不频繁或药物能控制的心律失常,尽量等年龄稍大再作,如必须作时,应控制射频能量在20 W以内,并控制放电时间,这也可能是造成RFCA治疗小儿房室结折返性心动过速复发率相当高的原因之一。另外操作要轻柔,避免导管导致的机械性损伤,本文资料有1例在标测时导管刺激引起一过性三度房室传导阻滞。儿童主动脉较薄,血管细小,心脏正处在发育阶段,尚未成熟,心脏壁薄,射频消融治疗较成人更易出现血管损伤,瓣膜损伤,心包压塞等并发症。放射线对儿童亦有一定损伤,操作过程中要全身麻醉,患儿的所有症状都被遮盖,术者难以发现潜在问题。所以,尽管资料显示RFCA在实施过程中比较安全,但仍应严格掌握适应证,至于RFCA造成损伤的远期影响还不知之,尚待更长时间更多资料积累观察。
参考文献
[1] 李小梅.小儿心律失常学.科学出版社,2004:362381.
[2] 胡大一,马长生.心律失节射频消融图谱.人民卫生出版社,2002:13,4749,100101,159160.
[3] 刘德平,郭继鸿,李孝斌等,儿童和青少年快速性心律失常的临床标志,中国心脏起搏与心电生理杂志.
[4] 张要,李小梅.小儿室上性心动过速发展年龄及相关因素的探讨,中华儿科杂志,2003,41(10):775776.
[5] 胡大一,张建军.快速心律失常射频消融的实用技术.人民卫生出版社,2000:67.
[6] 曾少颖,石继军,王曦华.射频消融术对儿童局部心肌损伤的随访研究.中国介入心脏病学杂志,2004,12(5):287289.
【关键词】
导管射频消融;儿童;心动过速;室上性
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.105
作者单位:475000河南省开封市第一人民医院儿科
作为根治性手术,目前经导管射频消融已成为治疗阵发性室上速的首选治疗方法。儿科领域的大多数心律失常是由于心脏异常通路或连接的存在,但儿童快速心律失常亦有其特殊性,包括临床特征、导管选择与技术操作,电生理检查与消融及并发症预防等。本科用射频消融治疗儿童阵发性室上性心动过速32例,报告如下。
1 資料与方法
1.1 临床资料 2000年10月至2007年11月,在本科住院的儿童阵发性室上性心动过速(PSVT)患儿32例,年龄5~18岁。男17例,女15例,所有病例均有心电图证实为阵发性室上性心动过速,均符合儿童快速心律失常的射频消融适应证[1]。
1.2 心内电生理检查和标测消融程序
1.2.1 心内电生理检查 采用1%利多卡因注射液局麻,对于12岁以下或12岁以上精神紧张不能充分配合的孩子,给予静脉麻醉。穿刺左锁骨下静脉,放置5~6F鞘管,经鞘管置入4极1 cm电生理标测电极至冠状窦(CS),对于显性旁路,左侧旁路穿刺右侧股动脉,右侧旁路穿刺右侧股静脉,直接置入大头消融导管,标测消融。对于隐匿性旁路和房室结双径路可穿刺左或右侧股静脉,放置5~6F鞘管,置入2根2~4极电极分别置于右心室尖部及希氏束,行心房或心室分级递增及程序期前刺激,诱发心动过速,16道电生理记录仪同步记录体表Ⅱ导联,V1导联和冠状窦,右心室,希氏束双极电图,根据心内电生理检查结果确定隐匿性旁路和房室结双径路。
1.2.2 标测消融
1.2.2.1 AVNRT的消融 穿刺右侧股静脉放置6F鞘管,置入大头消融导管,取右前斜位30°,在冠状窦口周围的中下段交界处标测,寻找小A波、大V波,期间无H波的部位为消融靶点,窦性心律时放电,功率15~25 W,放电5~10 s内出现交界区性期前收缩,逸搏或短阵交接区性心律,为有效放电,继续巩固放电至90~120 s,消融不成功时继续寻找有效靶点,原则为由低向高,尽量避免靠近希氏束。成功消融终点:①慢径路传导功能丧失,即心房程序刺激时AH间期跳跃现象消失;②AH间期跳跃仍存在,但滴注异丙肾上腺素后,不能诱发房室结折返型心动过速,心房回波<1个。
1.2.2.2 右侧旁路的消融 穿刺右侧股静脉放置6F鞘管,置入大头消融导管,取左前斜位45°~60°,大头导管至三尖瓣环房侧,显性预激时,窦性心律下标测,心室最早激动点,AV融合处。隐匿性旁路时可在心室起搏或诱发房室折返性心动过速时标测,心房最早逆传激动点,VA融合处放电消融,功率25~50 W,5 s内显性旁路AV分离或隐匿性旁路VA分离,或心内激动顺序改变,为有效放电,巩固放电60 s 1~2次。
1.2.2.3 左侧旁路的消融 穿刺右侧股动脉,放置6F鞘管,置入大头消融导管,取右前斜位30°,大头导管至二尖瓣室侧,显性预激时窦性心律下标测心室最早激动点,AV融合处,隐匿性旁路时,寻找心房最早逆传激动点,VA贴靠融合处放电消融,功率15~25 W,放电5 s,显性旁路AV分离或隐匿性旁路VA分离或心内激动顺序改变为有效放电,巩固放电60 s 1~2次。所有病例消融后均观察20 min后,重复电生理检查,心动过速不能诱发,双径路或旁路传导不恢复为手术成功[2]。
2 结果
心内电生理检查,32例患儿消融前均诱发出PSVT。确定房室折返型心动过速26例,左侧旁路14例,消融成功14例,右侧旁路12例,消融成功11例,术后半年复发1例,再次消融成功,失败的1例,旁路位于右侧前间隔部,和希氏束非常接近,未敢大胆消融。房室结折返型心动过速6例,消融成功6例,消融成功6例,术后1年内复发2例,再次消融成功。术后随访,1例右下肢肿胀,彩超显示右侧股静脉闭塞,1月后复查侧肢循环建立,患儿症状消失。1例偶发房性早搏,临床无症状。术中1例房室结折返性心动过速,患儿因导管触及房室结致一过性三度房室传导阻滞,观察20 min后自行恢复。
3 讨论
快速性心律失常是儿童和青少年较常见的一组心律失常[3],而室上性心动过速是儿童最常见的心律失常[4]。心律失常的根治可以除去长期应用抗心律失常药物的烦恼,尤其是这些药物可能存在剂量或用药时间相关的副作用,也可去除因反复心律失常对生理与心理发育所造成的负面影响。心动过速的发生与年龄密切相关,有研究表明1岁以内的由旁路所致的室上速自然消失率为60%,而5岁以上自愈率很低[1]。鉴于此,对于5岁以上反复发作,药物治疗无效,不能耐受或不愿接受长期药物治疗者,或发作时伴有血流动力学障碍的学龄儿童,均应当采取积极治疗,即导管射频消融术根治室上性心动过速。
经导管射频消融术是通过导管将射频电流导入靶点,使局部心肌组织温度升高、干燥、凝固、碳化,消除病变组织,射频电流脉冲发放的时间和损伤组织范围在放电的头10 s呈正相关,曲线斜率最大,10~30 s组织损伤范围仍随放电时间延长进一步增大,但曲线斜率比较平坦,30~60 s期,曲线几乎成为平台,即损伤范围不随放电时间延长而增大[5],从急性损伤到形成瘢痕组织所需的时间约3个月,靶点处瘢痕组织不会导致新的心律失常[6]。资料证实射频消融治疗儿童室上性心动过速是安全、有效的[1,6],本组32例的射频消融均未见严重并发症[1],1例左股静脉闭塞发生于开展手术早期,经验不足。
由于儿童年龄小,房室结发育尚不成熟,房室结区相对较小,快慢径路十分接近,在消融慢径的同时易伤及快径,从而导致三度房室传导阻滞,因此,儿童房室结双径路所致室上性心动过速应特别掌握适应证,对于年龄<7岁,心动过速发作不频繁或药物能控制的心律失常,尽量等年龄稍大再作,如必须作时,应控制射频能量在20 W以内,并控制放电时间,这也可能是造成RFCA治疗小儿房室结折返性心动过速复发率相当高的原因之一。另外操作要轻柔,避免导管导致的机械性损伤,本文资料有1例在标测时导管刺激引起一过性三度房室传导阻滞。儿童主动脉较薄,血管细小,心脏正处在发育阶段,尚未成熟,心脏壁薄,射频消融治疗较成人更易出现血管损伤,瓣膜损伤,心包压塞等并发症。放射线对儿童亦有一定损伤,操作过程中要全身麻醉,患儿的所有症状都被遮盖,术者难以发现潜在问题。所以,尽管资料显示RFCA在实施过程中比较安全,但仍应严格掌握适应证,至于RFCA造成损伤的远期影响还不知之,尚待更长时间更多资料积累观察。
参考文献
[1] 李小梅.小儿心律失常学.科学出版社,2004:362381.
[2] 胡大一,马长生.心律失节射频消融图谱.人民卫生出版社,2002:13,4749,100101,159160.
[3] 刘德平,郭继鸿,李孝斌等,儿童和青少年快速性心律失常的临床标志,中国心脏起搏与心电生理杂志.
[4] 张要,李小梅.小儿室上性心动过速发展年龄及相关因素的探讨,中华儿科杂志,2003,41(10):775776.
[5] 胡大一,张建军.快速心律失常射频消融的实用技术.人民卫生出版社,2000:67.
[6] 曾少颖,石继军,王曦华.射频消融术对儿童局部心肌损伤的随访研究.中国介入心脏病学杂志,2004,12(5):287289.