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【摘要】 下肢深静脉血栓形成是髋关节置换术后的常见并发症，危险性大，目前对临床应用各种手段预防髋关节置换术后深静脉血栓的形成有大量报道，本文对低分子肝素对髋关节置换术后深静脉血栓防治作用的研究进展作简要综述。
【关键词】 低分子肝素；髋关节置换；术后深静脉血栓；
DVT作为全髋关节置换术（THA）后的严重并发症之一[1]，髋关节置换术后未使用LMWH下肢深静脉血栓（DVT）的发病率约为40%-60%，且大约有占0.5%—2.0%的患者可能发生发生肺栓塞（PE），并可认为这是髋关节置换术后的主要死因。因此如何积极、有效地对人工髋关节置换术后 DVT形成的预防十分重要[2]。过去大多数人一直认为亚洲患者此类并发症少见，1996 年马来西亚 Dhillon 等[3]报道人工关节置换术后深静脉血栓的发生率为 62.5%。
髋关节置换术后造成较高的深静脉血栓形成（DVT）的发病率与诸多因素有关，比如骨科手术的大小、手术过程时间的长短、手术中患者流血量的多少、患者自身的情况以及采取的治疗方法等等。实施髋关节置换后的住院患者极有可能诱发深静脉血栓形成（DVT），这种现象已经引起相关工作人员的高度关注。
造成髋关节置换术后患者具有较高的深静脉血栓形成（DVT）的发病率的主要原因是：手术过程中可能会对静脉造成比较严重的损伤；手术中静脉血液处于高凝或者停滞状态非常容易导致静脉血栓的形成。假如术前或者术后采取有效的防治措施，可以有效降低深静脉血栓形成（DVT）的发病率，由此也可以看出，手术对下肢深静脉血栓的形成（DVT）起重要诱导作用。
下肢深静脉血栓发生在近端又可称为“股青肿”，多发生于术后2周内。它是指栓子在深静脉系统的病理性堆积，因腹股沟深静脉为单向瓣膜，如果发生栓子脱落，堵塞于全身不同部位血管，可产生不同症状，如脑梗塞、下肢深静脉功能不全等，其中以引发肺栓塞（PE）危险性最大，致死率最高[4]。研究表明关节置换术后40%-60%患者发生DVT，其中0.5%一2.0%[5]发生致命性肺栓塞。吕厚山研究表明THR术后深静脉血栓发生率为40%。关节置换有其特定适应人群，年龄本身是DVT高危因素之一，附加高血压、肥胖、高血脂症等，骨折后局部肿胀，出血，患者卧床、制动等均促进DVT形成。手术刀口，髓腔高压、脂肪粒入血，均是组成致死性PE重要因素。
1 髋关节置换术后预防DVT发生的措施
早期预防措施是防止DVT发生的关键，术后行彩超筛查，必要时行静脉造影确诊，行机械预防及药物综合预防。合理选择麻醉方式，尽早行下肢活动，动静脉足泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜是常用的机械性预防措施。药物预防包括低分子肝素[6]、奥扎格雷[7]、丹参[8]等，可以降低DVT的發生率。
1.1 一般预防 目前一些研究表明硬膜外麻醉能减少DVT的发生率，可能与对纤溶的抑制及其对血液黏滞性产生影响有关。此种麻醉对红细胞的变形性影响较小，此外手术方式，假体的选择尚对DVT的发生产生影响，应用生物性假体因需要压配固定，从而形成骨-假体界面，故打压力量较大，故髓腔内脂肪颗粒、空气及与凝血有关因子入血几率明显高于骨水泥型。而骨水泥型假体的使用，除了急性骨水泥中毒导致休克风险外，还可能促使下肢DVT的产生，可能因骨水泥溶解产生的热聚合反应可能使血液呈高凝可能。故手术因素应纳为预防DVT发生的第一步。
1.2 机械性预防
1.2.1 嘱抬高下肢，早期行足部活动，增加下肢肌肉泵力量，行股四头肌功能锻炼，挤压腓肠肌，增加深静脉血流速度，行下肢弹力袜可增加肌泵作用，促进静脉回流，长腿袜可加强患肢主、被动等长、等张功能锻炼，防止血液停留。目前倾向于在膝关节以下行弹力袜治疗，因有证据表明它在在关节置换中是安全的，并且操作简单方便。William— Setal[9]但没有1级证据表明弹力袜的位置对治疗效果具有统计学上的差异。应用压力梯度弹力袜能显著降低DVT发生率，治疗期间应配合患者咳嗽，翻身等护理，促进胸腔负压吸引，对预防DVT的发生均有一定的作用。
1.2.2 动静脉足泵 它是通过仿生学原理，模仿足底受压时血液被快速挤压的原理，使静脉中血液获得脉冲式加速，防止血液滞留于深静脉及静脉窦中。从而减少DVT的发生。此种方法必须配合彩色多普勒超声监控，因一旦有血栓形成，此种治疗将成为禁忌症，否而会增加致死性PE的发生。
1.2.3 间歇性充气加压泵（IPC） IPC为目前临床最常用的关节置换术后物理治疗方法之一，通过间歇性充气的气体加压作用，且具有压力梯度，从而促进下肢静脉回流，来减少血液淤滞。Urbankova et al [10]通过研究发现，应用间断加压器械可减少关节置换术后DVT发生率。Epstein [11]应用间断充气加压装置于行前路颈椎手术100例患者中，也认为其对于预防术后DVT和肺血栓栓塞症（PTE）的发生率具有临床意义。
1.3 药物性预防 药物预防DVT是有效的方法，但对药物预防的安全性仍有不少争议。Leonardietal[12]回顾性系统分析1996——2005年Medline资料，发现在33813例用药物预防DVT患者中，6.9%患者引起穿刺点出血，5.7%患者术后出现切口出血，2.0%患者术后出现引流管出血，1.6%患者出现术后血尿。但总的来说，药物干预的临床疗效与安全性与未用药组具有差异，可认为药物干预是一种切实可行的方法。目前常用的包括抗凝药、抗血小板药物及低分子右旋糖酐。 1.3.1 华法林 华法林起效缓慢，发挥作用时间为给药后2-3d。临床可根据临床标准化的血浆凝血酶时间测定结果，即国际标准化比值（INR）来确定华法林的用药剂量。但服用此种药物可能增加出血风险，故需检测患者凝血功能。
1.3.2 利伐沙班 利伐沙班作为治疗预防术后DVT二线药物，目前应用较少，它是一种高选择性药物、可直接抑制凝血因子Xa，可中断凝血机制的内源性和外源性途径，抑制凝血酶产生和血栓形成。利伐沙班的生物利用度可达80% 以上，快速起效（给药后2-4h血药浓度达峰值），终末半衰期为4-9h（75岁以上老年人可达 12h）。[13-14]其安全性尚未明确。
1.3.3 低分子肝素 低分子肝素是普通肝素解聚品，主要通过增强抗凝血酶Ⅲ发挥作用。具有如下特点：①与血浆蛋白、血细胞的结合较少，生物利用度高，可接近90%；②半衰期更长，严重出血的危险性减小，更加安全；③剂量单一，无需复杂实验室检测调控。故低分子肝素已取代普通肝素成为目前临床首选预防药物之一。[15]目前预防和治疗DVT的主要手段为抗凝和溶栓，使用低分子肝素，当剂量<3400U时，低分子肝素与肝素安全效果相当，当增大剂量时，两者具有显著差异。有文献表明，应用低分子肝素干预DVT形成，DVT的发生率可由50%降至5%-10%[16]，从而大大降低 DVT的发生率，沈州等[17]观察发现94例患者，发现未用药组中有DVT的发生率47.8%，用药组中有DVT的发生率18.8%。刘培英等[18]认为对DVT患者一旦确诊，应立即开始溶栓，使阻塞的血管早日开通，以保护静脉瓣膜，减少并发症。抗凝药物虽不能溶解血栓，但能通过延长凝血时间来预防血栓的蔓延及再发，低分子肝素钙5000u皮下注射，每日2次，对活化的凝血因子有很强的抑制作用，两者联合效果较好。但应看到在获得低分子肝素减少DVT风险的同时，LMWH可带来增加刀口出血量和产生皮下血腫的风险，且需要使用时间较长，故需要在评估下合理应用LMWH。
在疗程方面：LMWH应用疗程较长，短期内无法评估抗凝效果，一般低分子肝素用药时间为7-10 d，部分高危患者可延长至30d左右，但现在有新证据表明部分迟发的血栓性疾病于术后6-7W后发生。故有增加术后用药时间的提议，特别是手术时间较长的，KherA等人则认为4-5周的疗程比在医院内7-15d的疗程效果要好50%左右 。但对于长期服药增加出血风险，其对于患者生存质量及生存时间的影响目前尚无权威证据。
虽然低分子肝素可以降低DVT的发生率，但常规应用低分子肝素0.4-0.6ml qd，并未依据凝血功能变化调整用量，DVT仍然有6.67%的发生率[6]。
1.3.4 中医中药认为术后气血不通，阻滞经脉运行，不通则痛，不通则瘀，遵循 “活血祛瘀”的治则，陈联源研究发现消肿活血汤能抑制血小板聚集和改善血流变，增强红细胞变形能力，是血液黏滞度降低，促进胶原形成，而对于是否抑制炎症反应的产生从而抑制DVT尚需进一步研究。
1.4 其他预防 围术期采取其他措施预防DVT的发生，亦可降低DVT的发生率。对术前有高危因素患者，行患肢彩超检查，必要时行双侧以做对比，此外在关节置换术中，输血成为一种普遍现象，研究表明，库存血黏度增加，可能与库存血中有相当数量的血块和碎粒有关，这些碎粒输入人体可能诱发自身机体免疫，从而可诱发血栓形成 。因此输血时需谨慎。
综上所述，低分子肝素防治髋关节置换术后DVT已有大量研究基础，但最佳用药方案与安全性还未确切，为了进一步降低DVT的发生率，有必要探讨低分子肝素的最佳应用方案，以指导临床治疗。
参考文献
[1] Leisoroviez A，Kassai B，Becker F，et a1.The assessment of deepVeinthrombosis for theraputie trials[J].Angiology，2003，54（Suppl）：19.
[2] Kavanagh BF.Charnley total hip arthroplasty with cement.Fifteen year results.
J Bone JointSurg（Am），1989，71：1496.
[3] 纪泉，文良元，等.全髋关节置换术后脱位的研究进展.骨与关节损伤杂志，2003，18（10）：718.
[4] Lonner JH。Frank J，McGuire K，et a1.Postthrombotic syndromeafter asymptomatie deep vein thrombosis following total knee and hip arthroplasty[J].Am J Orthop，2006，35（10）：469.
[5] Lieberman JR，Creels WH.Prevention of venous thromboembolism after total hip and knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am，1994，76（8）：1239.
[6] 陈小涛，下述波，石云峰，等.低分子肝素钙围术期应用预防下肢骨折术后深静脉血栓疗效观察[J].中医止骨，2007，19（8）：12-13.
[7] 王少山，邱洪明.奥扎格雷钠注射液预防骨科手术后下肢深静脉血栓形成的临床观察[J].中国中西医结合外科杂志，2004，10（4）：309-310.
[8] 袁临益，王文斌，冯米敬，等.丹参注射液预防下肢深静脉血栓形成临床观察[J].中医正骨，2006，18（4）：6-7. [9] WilliamsLA，OwenTD.Above-kneeversusbelow—kneestockings in total knee arthmp lasty[J].Ann R Coll Surg Engl，2006，88（3）：302-305.
[10] UrbankovaJ，QuirozR，KucherN.Intermittent pneumatic compression and deepvein thrombosis prevention.A metaanalysis in postoperative patients[J].ThrombHaemost，2005，94（6）：1181-1185.
[11] Ep stein N.E.Intermittent pneumatic compression stocking prophylaxis against deep venous thrombosis in anterior cervical spinal surgery：a prospective efficacy study in 200 patients and literature review[J].Spine，2005，30（22）：2538—2543.
[12] LeonardiMJ，MeGory ML，Ko CY.The rate of bleeding complications after pharmacologic deep venous thrombosis prophylxais：a systhematic review of 33 rnadomized controlled trials[J].Arch Surg，2006，141（8）：790-797.
[13] Kubitza D，Becka M，Wensing，G，et al.Safety，pharmacodynamics，and pharmacokinetics of BAY 59-7939：an oral，direct Factor Xa inhibitor：after multiple dosing in healthy male subjects.Eur J Clin Pharmacol，2005，61（12）：873-880.
[14] Carcia D，Libby E，Crowther MA.The new oral anticoagulants.Blood，2010，115（1）：15-20.
[15] 中華医学会骨科分会.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）[J].中华骨科杂志，2007，27（10）：790-792.
[16] 李家增.低分子肝索的特点和应用血栓与止血学杂志[J].2005，l（12）：1.
[17] 沈洲，徐福祥，樊盛军，等.低分子肝素对于人工全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防[J].中国现代医药杂志.2007，9（2）：74-76.
[18] 刘培英，赵永东.36例下肢深静脉血栓治疗体会[J].社区医学杂志，2006，4（3）：79.
【关键词】 低分子肝素；髋关节置换；术后深静脉血栓；
DVT作为全髋关节置换术（THA）后的严重并发症之一[1]，髋关节置换术后未使用LMWH下肢深静脉血栓（DVT）的发病率约为40%-60%，且大约有占0.5%—2.0%的患者可能发生发生肺栓塞（PE），并可认为这是髋关节置换术后的主要死因。因此如何积极、有效地对人工髋关节置换术后 DVT形成的预防十分重要[2]。过去大多数人一直认为亚洲患者此类并发症少见，1996 年马来西亚 Dhillon 等[3]报道人工关节置换术后深静脉血栓的发生率为 62.5%。
髋关节置换术后造成较高的深静脉血栓形成（DVT）的发病率与诸多因素有关，比如骨科手术的大小、手术过程时间的长短、手术中患者流血量的多少、患者自身的情况以及采取的治疗方法等等。实施髋关节置换后的住院患者极有可能诱发深静脉血栓形成（DVT），这种现象已经引起相关工作人员的高度关注。
造成髋关节置换术后患者具有较高的深静脉血栓形成（DVT）的发病率的主要原因是：手术过程中可能会对静脉造成比较严重的损伤；手术中静脉血液处于高凝或者停滞状态非常容易导致静脉血栓的形成。假如术前或者术后采取有效的防治措施，可以有效降低深静脉血栓形成（DVT）的发病率，由此也可以看出，手术对下肢深静脉血栓的形成（DVT）起重要诱导作用。
下肢深静脉血栓发生在近端又可称为“股青肿”，多发生于术后2周内。它是指栓子在深静脉系统的病理性堆积，因腹股沟深静脉为单向瓣膜，如果发生栓子脱落，堵塞于全身不同部位血管，可产生不同症状，如脑梗塞、下肢深静脉功能不全等，其中以引发肺栓塞（PE）危险性最大，致死率最高[4]。研究表明关节置换术后40%-60%患者发生DVT，其中0.5%一2.0%[5]发生致命性肺栓塞。吕厚山研究表明THR术后深静脉血栓发生率为40%。关节置换有其特定适应人群，年龄本身是DVT高危因素之一，附加高血压、肥胖、高血脂症等，骨折后局部肿胀，出血，患者卧床、制动等均促进DVT形成。手术刀口，髓腔高压、脂肪粒入血，均是组成致死性PE重要因素。
1 髋关节置换术后预防DVT发生的措施
早期预防措施是防止DVT发生的关键，术后行彩超筛查，必要时行静脉造影确诊，行机械预防及药物综合预防。合理选择麻醉方式，尽早行下肢活动，动静脉足泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜是常用的机械性预防措施。药物预防包括低分子肝素[6]、奥扎格雷[7]、丹参[8]等，可以降低DVT的發生率。
1.1 一般预防 目前一些研究表明硬膜外麻醉能减少DVT的发生率，可能与对纤溶的抑制及其对血液黏滞性产生影响有关。此种麻醉对红细胞的变形性影响较小，此外手术方式，假体的选择尚对DVT的发生产生影响，应用生物性假体因需要压配固定，从而形成骨-假体界面，故打压力量较大，故髓腔内脂肪颗粒、空气及与凝血有关因子入血几率明显高于骨水泥型。而骨水泥型假体的使用，除了急性骨水泥中毒导致休克风险外，还可能促使下肢DVT的产生，可能因骨水泥溶解产生的热聚合反应可能使血液呈高凝可能。故手术因素应纳为预防DVT发生的第一步。
1.2 机械性预防
1.2.1 嘱抬高下肢，早期行足部活动，增加下肢肌肉泵力量，行股四头肌功能锻炼，挤压腓肠肌，增加深静脉血流速度，行下肢弹力袜可增加肌泵作用，促进静脉回流，长腿袜可加强患肢主、被动等长、等张功能锻炼，防止血液停留。目前倾向于在膝关节以下行弹力袜治疗，因有证据表明它在在关节置换中是安全的，并且操作简单方便。William— Setal[9]但没有1级证据表明弹力袜的位置对治疗效果具有统计学上的差异。应用压力梯度弹力袜能显著降低DVT发生率，治疗期间应配合患者咳嗽，翻身等护理，促进胸腔负压吸引，对预防DVT的发生均有一定的作用。
1.2.2 动静脉足泵 它是通过仿生学原理，模仿足底受压时血液被快速挤压的原理，使静脉中血液获得脉冲式加速，防止血液滞留于深静脉及静脉窦中。从而减少DVT的发生。此种方法必须配合彩色多普勒超声监控，因一旦有血栓形成，此种治疗将成为禁忌症，否而会增加致死性PE的发生。
1.2.3 间歇性充气加压泵（IPC） IPC为目前临床最常用的关节置换术后物理治疗方法之一，通过间歇性充气的气体加压作用，且具有压力梯度，从而促进下肢静脉回流，来减少血液淤滞。Urbankova et al [10]通过研究发现，应用间断加压器械可减少关节置换术后DVT发生率。Epstein [11]应用间断充气加压装置于行前路颈椎手术100例患者中，也认为其对于预防术后DVT和肺血栓栓塞症（PTE）的发生率具有临床意义。
1.3 药物性预防 药物预防DVT是有效的方法，但对药物预防的安全性仍有不少争议。Leonardietal[12]回顾性系统分析1996——2005年Medline资料，发现在33813例用药物预防DVT患者中，6.9%患者引起穿刺点出血，5.7%患者术后出现切口出血，2.0%患者术后出现引流管出血，1.6%患者出现术后血尿。但总的来说，药物干预的临床疗效与安全性与未用药组具有差异，可认为药物干预是一种切实可行的方法。目前常用的包括抗凝药、抗血小板药物及低分子右旋糖酐。 1.3.1 华法林 华法林起效缓慢，发挥作用时间为给药后2-3d。临床可根据临床标准化的血浆凝血酶时间测定结果，即国际标准化比值（INR）来确定华法林的用药剂量。但服用此种药物可能增加出血风险，故需检测患者凝血功能。
1.3.2 利伐沙班 利伐沙班作为治疗预防术后DVT二线药物，目前应用较少，它是一种高选择性药物、可直接抑制凝血因子Xa，可中断凝血机制的内源性和外源性途径，抑制凝血酶产生和血栓形成。利伐沙班的生物利用度可达80% 以上，快速起效（给药后2-4h血药浓度达峰值），终末半衰期为4-9h（75岁以上老年人可达 12h）。[13-14]其安全性尚未明确。
1.3.3 低分子肝素 低分子肝素是普通肝素解聚品，主要通过增强抗凝血酶Ⅲ发挥作用。具有如下特点：①与血浆蛋白、血细胞的结合较少，生物利用度高，可接近90%；②半衰期更长，严重出血的危险性减小，更加安全；③剂量单一，无需复杂实验室检测调控。故低分子肝素已取代普通肝素成为目前临床首选预防药物之一。[15]目前预防和治疗DVT的主要手段为抗凝和溶栓，使用低分子肝素，当剂量<3400U时，低分子肝素与肝素安全效果相当，当增大剂量时，两者具有显著差异。有文献表明，应用低分子肝素干预DVT形成，DVT的发生率可由50%降至5%-10%[16]，从而大大降低 DVT的发生率，沈州等[17]观察发现94例患者，发现未用药组中有DVT的发生率47.8%，用药组中有DVT的发生率18.8%。刘培英等[18]认为对DVT患者一旦确诊，应立即开始溶栓，使阻塞的血管早日开通，以保护静脉瓣膜，减少并发症。抗凝药物虽不能溶解血栓，但能通过延长凝血时间来预防血栓的蔓延及再发，低分子肝素钙5000u皮下注射，每日2次，对活化的凝血因子有很强的抑制作用，两者联合效果较好。但应看到在获得低分子肝素减少DVT风险的同时，LMWH可带来增加刀口出血量和产生皮下血腫的风险，且需要使用时间较长，故需要在评估下合理应用LMWH。
在疗程方面：LMWH应用疗程较长，短期内无法评估抗凝效果，一般低分子肝素用药时间为7-10 d，部分高危患者可延长至30d左右，但现在有新证据表明部分迟发的血栓性疾病于术后6-7W后发生。故有增加术后用药时间的提议，特别是手术时间较长的，KherA等人则认为4-5周的疗程比在医院内7-15d的疗程效果要好50%左右 。但对于长期服药增加出血风险，其对于患者生存质量及生存时间的影响目前尚无权威证据。
虽然低分子肝素可以降低DVT的发生率，但常规应用低分子肝素0.4-0.6ml qd，并未依据凝血功能变化调整用量，DVT仍然有6.67%的发生率[6]。
1.3.4 中医中药认为术后气血不通，阻滞经脉运行，不通则痛，不通则瘀，遵循 “活血祛瘀”的治则，陈联源研究发现消肿活血汤能抑制血小板聚集和改善血流变，增强红细胞变形能力，是血液黏滞度降低，促进胶原形成，而对于是否抑制炎症反应的产生从而抑制DVT尚需进一步研究。
1.4 其他预防 围术期采取其他措施预防DVT的发生，亦可降低DVT的发生率。对术前有高危因素患者，行患肢彩超检查，必要时行双侧以做对比，此外在关节置换术中，输血成为一种普遍现象，研究表明，库存血黏度增加，可能与库存血中有相当数量的血块和碎粒有关，这些碎粒输入人体可能诱发自身机体免疫，从而可诱发血栓形成 。因此输血时需谨慎。
综上所述，低分子肝素防治髋关节置换术后DVT已有大量研究基础，但最佳用药方案与安全性还未确切，为了进一步降低DVT的发生率，有必要探讨低分子肝素的最佳应用方案，以指导临床治疗。
参考文献
[1] Leisoroviez A，Kassai B，Becker F，et a1.The assessment of deepVeinthrombosis for theraputie trials[J].Angiology，2003，54（Suppl）：19.
[2] Kavanagh BF.Charnley total hip arthroplasty with cement.Fifteen year results.
J Bone JointSurg（Am），1989，71：1496.
[3] 纪泉，文良元，等.全髋关节置换术后脱位的研究进展.骨与关节损伤杂志，2003，18（10）：718.
[4] Lonner JH。Frank J，McGuire K，et a1.Postthrombotic syndromeafter asymptomatie deep vein thrombosis following total knee and hip arthroplasty[J].Am J Orthop，2006，35（10）：469.
[5] Lieberman JR，Creels WH.Prevention of venous thromboembolism after total hip and knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am，1994，76（8）：1239.
[6] 陈小涛，下述波，石云峰，等.低分子肝素钙围术期应用预防下肢骨折术后深静脉血栓疗效观察[J].中医止骨，2007，19（8）：12-13.
[7] 王少山，邱洪明.奥扎格雷钠注射液预防骨科手术后下肢深静脉血栓形成的临床观察[J].中国中西医结合外科杂志，2004，10（4）：309-310.
[8] 袁临益，王文斌，冯米敬，等.丹参注射液预防下肢深静脉血栓形成临床观察[J].中医正骨，2006，18（4）：6-7. [9] WilliamsLA，OwenTD.Above-kneeversusbelow—kneestockings in total knee arthmp lasty[J].Ann R Coll Surg Engl，2006，88（3）：302-305.
[10] UrbankovaJ，QuirozR，KucherN.Intermittent pneumatic compression and deepvein thrombosis prevention.A metaanalysis in postoperative patients[J].ThrombHaemost，2005，94（6）：1181-1185.
[11] Ep stein N.E.Intermittent pneumatic compression stocking prophylaxis against deep venous thrombosis in anterior cervical spinal surgery：a prospective efficacy study in 200 patients and literature review[J].Spine，2005，30（22）：2538—2543.
[12] LeonardiMJ，MeGory ML，Ko CY.The rate of bleeding complications after pharmacologic deep venous thrombosis prophylxais：a systhematic review of 33 rnadomized controlled trials[J].Arch Surg，2006，141（8）：790-797.
[13] Kubitza D，Becka M，Wensing，G，et al.Safety，pharmacodynamics，and pharmacokinetics of BAY 59-7939：an oral，direct Factor Xa inhibitor：after multiple dosing in healthy male subjects.Eur J Clin Pharmacol，2005，61（12）：873-880.
[14] Carcia D，Libby E，Crowther MA.The new oral anticoagulants.Blood，2010，115（1）：15-20.
[15] 中華医学会骨科分会.预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）[J].中华骨科杂志，2007，27（10）：790-792.
[16] 李家增.低分子肝索的特点和应用血栓与止血学杂志[J].2005，l（12）：1.
[17] 沈洲，徐福祥，樊盛军，等.低分子肝素对于人工全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防[J].中国现代医药杂志.2007，9（2）：74-76.
[18] 刘培英，赵永东.36例下肢深静脉血栓治疗体会[J].社区医学杂志，2006，4（3）：79.