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[摘要]目的 研究急性心肌梗死患者急诊行冠状动脉支架植入术后7d的血浆BNP水平对术后左心室重构的预测价值。方法 对2012年7月～2014年7月在我科住院诊断为急性心肌梗死并急诊行冠状动脉支架植入患者60例，测定其手术后7d及3个月的血浆BNP、左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）、左心室射血分数（LVEF），并计算出3个月后的左心室舒张末期容积变化率（LVEDVCR），以LVEDVCR增加>20%者视为显性左心室重构组，反之为隐形重构组。比较左心室显性重构组与隐性重构组其术后7d BNP的差异，分析术后7d BNP与术后3个月LVEDVCR、LVEF的相关陛。结果术后3个月，左心室显性重构组其术后7d的BNP明显高于隐性重构组（1150.0±467.2）vs（750.0±239.8）差异有统计学意义（P<0.05），患者术后7d的BNP与术后3个月的LVEDVCR呈正相关（r=0.64，P<0.05），与LVEF呈负相关（r=-0.57，P<0.05）。结论 急性心肌梗死急诊冠状动脉支架术后7d的BNP水平对患者发生左心室重构有一定预测价值。
[关键词]BNP；急性心肌梗死；左心室重构；评估
[中图分类号]R542.22 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-131-04
心力衰竭是急性心肌梗死患者常见的并发症，也是严重影响患者的生存质量的因素，急性心肌梗死后尽快开通梗塞血管，可降低患者的心衰发生率。脑钠肽（BNP）作为心力衰竭的诊断、病情评估和远期预后的常用指标，已得到临床的广泛认可，但是对于急性心肌梗死并急诊开通梗塞血管的患者，其后期是否发生心力衰竭在目前临床研究报道并不多，本研究旨在探讨BNP对急诊支架植入后的心肌梗死患者的心室重构是否有预测价值。
1.资料与方法
1.1一般资料
2012年7月～2014年7月在我院住院，诊断为急性心肌梗死并行急诊冠状动脉介入治疗开通梗塞相关动脉的60例患者。心肌梗死诊断标准为符合以下任意二条：（1）患者有典型心肌缺血的临床症状；（2）新出现的ST-T改变或新出现LBBB；（3）心肌标志物肌钙蛋白升高；（4）冠状动脉造影证实有冠状动脉内血栓或者闭塞。其中，表现为sT段抬高性心肌梗死50例，非sT段抬高性心肌梗死10例，男40例，女20例，平均（55.8±12.6）岁，合并高血压37例，合并糖尿病18例。排除标准：（1）患者为再发心肌梗死或同时合并有严重心肌病、心瓣膜疾病；（2）合并有肺心病、甲心病、严重肾功能不全、中度以上贫血和此次心肌梗死发病前已有心力衰竭临床表现；（3）急诊冠状动脉血流重建术后7天，已有心力衰竭临床表现（NYHA心功能分级Ⅱ级及以上）或心脏彩超提示已有室壁瘤形成。
1.2方法
所有急性心肌梗死并急诊冠状动脉介入治疗开通梗塞相关血管的患者，于手术后7d，静脉抽血行血常规分析和全自动生化分析，测定血红蛋白（Hb）、血肌酐（scr）、血糖（Glu）、胆固醇（CH）和低密度脂蛋白（LDL），临床问诊查体明确有无心力衰竭。对无心力衰竭表现的患者采用床旁经胸心脏彩超检查（用美国GE公司ViVid7彩色多普勒超声仪检查，探头频率1.5～4.0MHz，心电图同步显示，取左室长轴、短轴、心尖二腔、心尖四腔切面观察左室室壁运动），排除室壁瘤后，选择符合标准的60例患者作为研究对象，采用心彩超双平面测量左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV），以（LVEDV-LVESV）/LVEDV计算LVEF，取3个心动周期的平均值。采用化学发光微粒子免疫测定法测定血浆BNP（生产企业：Abbo～Labratories；联系单位：雅培贸易上海有限公司，国食药监械进字2014第2401821号，具体操作严格遵照试剂说明）。
患者手术后常规口服阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，J20080078）、氯吡格雷（赛诺菲安万特制药有限公司，J20080090）、螺内酯（H33020070）、阿托伐他汀（杭州民生药业有限公司，J20070060）、贝那普利（北京诺华制药有限公司，H20030514）或厄贝沙坦片（赛诺菲安万特制药有限公司，J20130049）及美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司，H32025390）行冠心病二级预防，并根据患者的心率、血压和患者的耐受程度加减上述药物，必要时加用利尿剂或者强心药。术后3个月，采用上述同样的方法测定LVEDV、LVESV、LVEF。计算出左心室舒张末期容积变化率（LVEDVCR），即（术后3个月左心室舒张末期容积一术后7d左心室舒张末期容积）/术后7d左心室舒张末期容积，以LVEDVCR增加20%作为显性左心室重构标准，将患者分为显性重构组（LVEDVCR>20%）和隐性重构组（LVEDVCR<20%）。比较两组术后7d的BNP水平，并且分析患者术后7d的BNP浓度与术后3个月LVEDVCR（%）和LVEF（%）的相关性。
1.3统计学方法
应用SPSS12.0统计软件，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率（%），组间比较采用x2检验，相关性采用直线相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者血浆BVP水平及超声影像比较
显性左心室重构组患者与隐性左心室重构组比较，两组一般情况无统计学差异（P>0.05），但是显性左心室重构组的术后7d血浆BNP水平明显高于隐性左心室重构组（P<0.05）。见表1。心脏彩超显示左心室舒张末期形态改变在显性及隐性重构组差异明显。见图1～2。
2.2心肌梗死患者RNP与LVEDVCR及LVEF的相关性
冠状动脉介入术后7d，患者的BNP与术后3月LVEDVCR正相关（r=0.64，P<0.05），与LVEF负相关（r=-0.57，P<0.05）。见表2。
3.讨论
心肌梗死发生后尽早开通梗塞的血管是挽救濒死心肌的最佳方法，但是我们临床观察发现，有不少的急诊开通了梗死血管的患者，其后期还是发生了心力衰竭等并发症，其发生并发症的基础是发生了心脏重构，表现为梗死区室壁心肌变薄、膨出，以及非梗死区心肌反应性肥厚、左心室进行性扩张和变形、心功能降低等病理生理过程。发生左心室重构是患者远期发生心力衰竭、心律失常和机械并发症的基础，故探讨发生左心室重构的预测因子有较高的临床价值，尤其是寻找简单易行的指标意义较大。研究表明左心室重构常伴有左心室室壁压力改变并激活脑钠肽（BNP）的分泌。Hama等通过动物实验研究了心肌梗死后BNP的分泌机理，发现梗死后位于梗死区与非梗死区交界部位的BNP分泌最显著，考虑与此处心肌细胞所受的室壁张力最大有关。BNP具有重要的病理生理学意义：他可以促进排钠、排尿，具较强的舒张血管作用，可对抗肾素一血管紧张素醛固酮系统的缩血管作用，在心衰的诊治中已经得到广泛的临床验证。BNP对心肌梗死的远期预后的预测价值也有较多的文献报道。有资料显示急性心肌梗死患者发病早期血浆BNP水平即显著升高，24h可达高峰，持续到术后7d左右可有第二次高峰，其后开始逐渐下降，其峰浓度与梗死面积呈正相关。另外有文献报道心肌梗死后4d或者7d的BNP水平对预测左心室重构价值最大，而Seirica BM等研究发现心肌梗死后30天BNP水平与患者2年内发生主要心血管事件（MACE）相关性更大。我们选择急诊PCI术后7d的患者作为研究对象，排除心肌病、心瓣膜疾病、贫血及延迟冠状动脉血流恢复时间等影响BNP水平的因素后，研究发现急性心肌梗死术后3个月，左心室显性重构组其术后7d BNP明显高于隐性重构组（1150.0±467.2）vs（750.0±239.8）差异有统计学意义（P<0.05），术后7d的BNP水平与术后3个月LVEDVCR呈正相关（r=0.64，P<0.05），而与LVEF呈负相关（r=-0.57，P<0.05），提示冠状动脉介入术后7dBNP异常升高可以作为心肌梗死后预测左心室重构和发生心力衰竭的一个指标，与相关的文献报道一致。但是，BNP对心肌梗死后发生显性左心室重构的数值截断点为多少，尚需要大量样本数再加研究。
[关键词]BNP；急性心肌梗死；左心室重构；评估
[中图分类号]R542.22 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-131-04
心力衰竭是急性心肌梗死患者常见的并发症，也是严重影响患者的生存质量的因素，急性心肌梗死后尽快开通梗塞血管，可降低患者的心衰发生率。脑钠肽（BNP）作为心力衰竭的诊断、病情评估和远期预后的常用指标，已得到临床的广泛认可，但是对于急性心肌梗死并急诊开通梗塞血管的患者，其后期是否发生心力衰竭在目前临床研究报道并不多，本研究旨在探讨BNP对急诊支架植入后的心肌梗死患者的心室重构是否有预测价值。
1.资料与方法
1.1一般资料
2012年7月～2014年7月在我院住院，诊断为急性心肌梗死并行急诊冠状动脉介入治疗开通梗塞相关动脉的60例患者。心肌梗死诊断标准为符合以下任意二条：（1）患者有典型心肌缺血的临床症状；（2）新出现的ST-T改变或新出现LBBB；（3）心肌标志物肌钙蛋白升高；（4）冠状动脉造影证实有冠状动脉内血栓或者闭塞。其中，表现为sT段抬高性心肌梗死50例，非sT段抬高性心肌梗死10例，男40例，女20例，平均（55.8±12.6）岁，合并高血压37例，合并糖尿病18例。排除标准：（1）患者为再发心肌梗死或同时合并有严重心肌病、心瓣膜疾病；（2）合并有肺心病、甲心病、严重肾功能不全、中度以上贫血和此次心肌梗死发病前已有心力衰竭临床表现；（3）急诊冠状动脉血流重建术后7天，已有心力衰竭临床表现（NYHA心功能分级Ⅱ级及以上）或心脏彩超提示已有室壁瘤形成。
1.2方法
所有急性心肌梗死并急诊冠状动脉介入治疗开通梗塞相关血管的患者，于手术后7d，静脉抽血行血常规分析和全自动生化分析，测定血红蛋白（Hb）、血肌酐（scr）、血糖（Glu）、胆固醇（CH）和低密度脂蛋白（LDL），临床问诊查体明确有无心力衰竭。对无心力衰竭表现的患者采用床旁经胸心脏彩超检查（用美国GE公司ViVid7彩色多普勒超声仪检查，探头频率1.5～4.0MHz，心电图同步显示，取左室长轴、短轴、心尖二腔、心尖四腔切面观察左室室壁运动），排除室壁瘤后，选择符合标准的60例患者作为研究对象，采用心彩超双平面测量左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV），以（LVEDV-LVESV）/LVEDV计算LVEF，取3个心动周期的平均值。采用化学发光微粒子免疫测定法测定血浆BNP（生产企业：Abbo～Labratories；联系单位：雅培贸易上海有限公司，国食药监械进字2014第2401821号，具体操作严格遵照试剂说明）。
患者手术后常规口服阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，J20080078）、氯吡格雷（赛诺菲安万特制药有限公司，J20080090）、螺内酯（H33020070）、阿托伐他汀（杭州民生药业有限公司，J20070060）、贝那普利（北京诺华制药有限公司，H20030514）或厄贝沙坦片（赛诺菲安万特制药有限公司，J20130049）及美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司，H32025390）行冠心病二级预防，并根据患者的心率、血压和患者的耐受程度加减上述药物，必要时加用利尿剂或者强心药。术后3个月，采用上述同样的方法测定LVEDV、LVESV、LVEF。计算出左心室舒张末期容积变化率（LVEDVCR），即（术后3个月左心室舒张末期容积一术后7d左心室舒张末期容积）/术后7d左心室舒张末期容积，以LVEDVCR增加20%作为显性左心室重构标准，将患者分为显性重构组（LVEDVCR>20%）和隐性重构组（LVEDVCR<20%）。比较两组术后7d的BNP水平，并且分析患者术后7d的BNP浓度与术后3个月LVEDVCR（%）和LVEF（%）的相关性。
1.3统计学方法
应用SPSS12.0统计软件，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率（%），组间比较采用x2检验，相关性采用直线相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者血浆BVP水平及超声影像比较
显性左心室重构组患者与隐性左心室重构组比较，两组一般情况无统计学差异（P>0.05），但是显性左心室重构组的术后7d血浆BNP水平明显高于隐性左心室重构组（P<0.05）。见表1。心脏彩超显示左心室舒张末期形态改变在显性及隐性重构组差异明显。见图1～2。
2.2心肌梗死患者RNP与LVEDVCR及LVEF的相关性
冠状动脉介入术后7d，患者的BNP与术后3月LVEDVCR正相关（r=0.64，P<0.05），与LVEF负相关（r=-0.57，P<0.05）。见表2。
3.讨论
心肌梗死发生后尽早开通梗塞的血管是挽救濒死心肌的最佳方法，但是我们临床观察发现，有不少的急诊开通了梗死血管的患者，其后期还是发生了心力衰竭等并发症，其发生并发症的基础是发生了心脏重构，表现为梗死区室壁心肌变薄、膨出，以及非梗死区心肌反应性肥厚、左心室进行性扩张和变形、心功能降低等病理生理过程。发生左心室重构是患者远期发生心力衰竭、心律失常和机械并发症的基础，故探讨发生左心室重构的预测因子有较高的临床价值，尤其是寻找简单易行的指标意义较大。研究表明左心室重构常伴有左心室室壁压力改变并激活脑钠肽（BNP）的分泌。Hama等通过动物实验研究了心肌梗死后BNP的分泌机理，发现梗死后位于梗死区与非梗死区交界部位的BNP分泌最显著，考虑与此处心肌细胞所受的室壁张力最大有关。BNP具有重要的病理生理学意义：他可以促进排钠、排尿，具较强的舒张血管作用，可对抗肾素一血管紧张素醛固酮系统的缩血管作用，在心衰的诊治中已经得到广泛的临床验证。BNP对心肌梗死的远期预后的预测价值也有较多的文献报道。有资料显示急性心肌梗死患者发病早期血浆BNP水平即显著升高，24h可达高峰，持续到术后7d左右可有第二次高峰，其后开始逐渐下降，其峰浓度与梗死面积呈正相关。另外有文献报道心肌梗死后4d或者7d的BNP水平对预测左心室重构价值最大，而Seirica BM等研究发现心肌梗死后30天BNP水平与患者2年内发生主要心血管事件（MACE）相关性更大。我们选择急诊PCI术后7d的患者作为研究对象，排除心肌病、心瓣膜疾病、贫血及延迟冠状动脉血流恢复时间等影响BNP水平的因素后，研究发现急性心肌梗死术后3个月，左心室显性重构组其术后7d BNP明显高于隐性重构组（1150.0±467.2）vs（750.0±239.8）差异有统计学意义（P<0.05），术后7d的BNP水平与术后3个月LVEDVCR呈正相关（r=0.64，P<0.05），而与LVEF呈负相关（r=-0.57，P<0.05），提示冠状动脉介入术后7dBNP异常升高可以作为心肌梗死后预测左心室重构和发生心力衰竭的一个指标，与相关的文献报道一致。但是，BNP对心肌梗死后发生显性左心室重构的数值截断点为多少，尚需要大量样本数再加研究。