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摘要： 跟骨骨折是临床上较常见的骨折之一，随着建筑工程增多，外伤增多，现大约占所有骨折的10%，约占全部跗骨骨折的60%，多数由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致[1]，少部分为交通事故伤。临床上分为关节内骨折和关节外骨折两大类型，大多数的跟骨骨折累及跟距下关节面，其中85%—90%属关节内骨折，而关节内骨折，无论是保守治疗还是手术治疗效果都不理想，骨折后期常常出现功能障碍甚至永久性的功能丧失。治疗的远期效果在很大程度上取决于骨折块的正确复位。近年来，随着对跟骨骨折创伤机制及骨折类型的深人研究，外科手术作为治疗有移位的跟骨骨折，尤其是关节内骨折的有效手段，已得到广泛认同。但跟骨的解剖结构及骨折类型复杂多样，手术治疗早期有可能发生腓肠神经损伤、切口皮瓣坏死、切口血肿及感染等并发症，使得跟骨骨折手术治疗难度较大，长期疗效又难以预测，对创伤骨科医生极具挑战性。目的：探讨跟骨骨折的临床治疗方式。方法：对我院自2012年10月～2014年3月收治的16例各型跟骨骨折手术治疗进行回顾性分析。
关键词：跟骨骨折；手术复位；内固定
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0229-021 资料与方法
1.1 一般资料：男10例，女6例；年龄17～50岁，平均35.1岁。车祸致伤3，坠落伤13例。波及距下关节的跟骨骨折14例，不波及距下关节的2例，全部为新鲜骨折。16例中2例手法复位治疗效不佳，后病历均采用切开复位内固定术（ORIF）。
1.2 治疗方法：手法复位组：2例患者腰麻成功后，患者取仰卧位，一助手固定膝关节于屈曲90°位置，另一助手双手握紧足部，术者用双手大鱼际置患者跟部两侧用力向中间夹挤，同时令助手来回屈伸踝关节数次，直到增宽的横径复位，然后跖屈踝关节使跟腱松弛，术者用双拇指扣紧跟骨结节向下按，跟骨结节下移，bohler得以恢复，通过复位跟距下关节面得以纠正。术后小腿石膏固定，复查片见骨折复位位置可，固定期间即行功能锻炼，一周后再次复查见骨折均移位，bohler均再次变小。
1.3 手术治疗组：术前常规准备，摄跟骨正位、侧位、斜位及轴位（Harris位）片，完善重建CT检查，进步了解骨折情况。16例均手术治疗，手术时机，伤后10-14天左右，患处消肿。术中均选择跟骨外侧切口，不用电刀切皮，一次切至骨皮质，以保护皮肤血运，并保护好腓骨肌腱和腓肠神经，分别用克氏针固定入跟骨，辅助矫正bohler角及跟骨体的宽度再手术矫正关节面，将关节面下方外侧局部骨皮质掀开，直视下将塌陷的关节面撬起，至正常位置后，用骨松质充填保持复位（植骨均来自自体髂骨），注意bohler角及跟骨体的宽度，后将掀开之骨皮质还纳，再行跟骨解剖钢板内固定，术后皮下常规放置引流皮片（术后第一天拔除），术后短腿石膏固定，2-3周后去除，才开始踝及距下关节的主动活动范围锻炼，3月内禁止负重，3月后部分负重。
2 结果
2.1 术后16例患者随访到13例，3例外出打工未联系到，随访时间12个月-24个月，平均18个月。随访到患者骨折全部愈合，功能基本恢复，有1例长时间站立或行走时间长觉患处隐痛，经中药外洗及理疗3月后症状消失；1例出现内翻畸形，术后9个月再次行截骨矫形术，随访10月愈合，功能恢复，疗效均满意。
图a：术前
图b：术后
3 讨论
3.1 跟骨为不规则的矩形体，前窄后宽，共有4个关节面，即前、中、后距下关节和跟骰关节，跟骨前、中部骨小梁相对稀疏，是血管进入髓腔的部分。跟骨借跗骨窦内坚强的距跟骨间韧带和内、外侧距跟韧带，以及其他附属韧带与距骨紧密相连。正常状态下，距下运动轴为偏心性，跟骨处于外翻位，距骨的前外侧突正好骑跨于跟骨的Gissane角上，跟骨的负重点位于下肢力线外侧。跟骨骨折多由外力轴向负荷所致，主要来自于剪切力和压缩力，从而产生表现在外侧方移位最明显的骨折[2]。跟骨关节内骨折治疗一直以来有较大的争论，其治疗效果不尽如人意，尽管有人认为移位的关节面恢复与功能的恢复绝非因果关系，仅从其关节面移位情况作为是否切开复位的标准理由不充分。但是临床医师认同重塑关节面的完整性是减少创伤性关节炎的必要基础，如果关节内骨折不行手术治疗预后会更差。跟骨外側切口局部骨皮质掀开，充分暴露距下关节，可直视下复位移位的距下及跟骰关节面，是目前临床上最流行和应用最多的使用方法。
3.2 取得良好临床效果的关键标准是跟距下关节面的解剖复位，跟骨宽度、高度及Bolher角及Gissane角恢复正常[3]。
3.3 手法复位不满意时，即跟距下关节面仍不平整、bohler角过小，一旦肢体条件允许，性手术治疗。但跟骨骨折大多是粉碎性的，手术切开复位内固定只能将较大的骨块复位固定，切开复位内固定的并发症较多，仍常见的早期并发症如皮瓣坏死，切口血肿及感染可能，腓肠神经和腓骨长短肌腱的损伤：晚期并发症如距下关节炎，螺丝松动，骨折的畸形愈合等[4]。建议术后缝线保留3周，期间不应活动，以减轻皮瓣下的剪切力，利于愈合。
4 结论
当然治疗跟骨骨折治疗能用手法复位夹板固定达到预期，就可避免手术，反之，尽早手术治疗。选择一个治疗痛苦小、费用少、创伤小、住院时间短、效果好并且符合患者病情特点的方法治疗跟骨骨折是我们的目标，也是我们的目的。
参考文献
[1] 胥少汀，葛宝丰.实用骨[M]第四版，北京：人民军医出版社，2012：1073-1074
[2] 俞光荣，梅炯，可塑形跟骨钛钛板的研治及其在跟骨骨折中的应用[J].中华创伤杂志，2000，16（5）：273～275
[3] 张旭光，李荣献，徐明宝等.跟骨骨折手术治疗[J].骨与关节损伤杂志，2005，10（11）：716～717
[4] 曾潮勇，段琼.跟骨骨折的33例临床治疗分析[J].保健营养2010，（16）34
关键词：跟骨骨折；手术复位；内固定
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0229-021 资料与方法
1.1 一般资料：男10例，女6例；年龄17～50岁，平均35.1岁。车祸致伤3，坠落伤13例。波及距下关节的跟骨骨折14例，不波及距下关节的2例，全部为新鲜骨折。16例中2例手法复位治疗效不佳，后病历均采用切开复位内固定术（ORIF）。
1.2 治疗方法：手法复位组：2例患者腰麻成功后，患者取仰卧位，一助手固定膝关节于屈曲90°位置，另一助手双手握紧足部，术者用双手大鱼际置患者跟部两侧用力向中间夹挤，同时令助手来回屈伸踝关节数次，直到增宽的横径复位，然后跖屈踝关节使跟腱松弛，术者用双拇指扣紧跟骨结节向下按，跟骨结节下移，bohler得以恢复，通过复位跟距下关节面得以纠正。术后小腿石膏固定，复查片见骨折复位位置可，固定期间即行功能锻炼，一周后再次复查见骨折均移位，bohler均再次变小。
1.3 手术治疗组：术前常规准备，摄跟骨正位、侧位、斜位及轴位（Harris位）片，完善重建CT检查，进步了解骨折情况。16例均手术治疗，手术时机，伤后10-14天左右，患处消肿。术中均选择跟骨外侧切口，不用电刀切皮，一次切至骨皮质，以保护皮肤血运，并保护好腓骨肌腱和腓肠神经，分别用克氏针固定入跟骨，辅助矫正bohler角及跟骨体的宽度再手术矫正关节面，将关节面下方外侧局部骨皮质掀开，直视下将塌陷的关节面撬起，至正常位置后，用骨松质充填保持复位（植骨均来自自体髂骨），注意bohler角及跟骨体的宽度，后将掀开之骨皮质还纳，再行跟骨解剖钢板内固定，术后皮下常规放置引流皮片（术后第一天拔除），术后短腿石膏固定，2-3周后去除，才开始踝及距下关节的主动活动范围锻炼，3月内禁止负重，3月后部分负重。
2 结果
2.1 术后16例患者随访到13例，3例外出打工未联系到，随访时间12个月-24个月，平均18个月。随访到患者骨折全部愈合，功能基本恢复，有1例长时间站立或行走时间长觉患处隐痛，经中药外洗及理疗3月后症状消失；1例出现内翻畸形，术后9个月再次行截骨矫形术，随访10月愈合，功能恢复，疗效均满意。
图a：术前
图b：术后
3 讨论
3.1 跟骨为不规则的矩形体，前窄后宽，共有4个关节面，即前、中、后距下关节和跟骰关节，跟骨前、中部骨小梁相对稀疏，是血管进入髓腔的部分。跟骨借跗骨窦内坚强的距跟骨间韧带和内、外侧距跟韧带，以及其他附属韧带与距骨紧密相连。正常状态下，距下运动轴为偏心性，跟骨处于外翻位，距骨的前外侧突正好骑跨于跟骨的Gissane角上，跟骨的负重点位于下肢力线外侧。跟骨骨折多由外力轴向负荷所致，主要来自于剪切力和压缩力，从而产生表现在外侧方移位最明显的骨折[2]。跟骨关节内骨折治疗一直以来有较大的争论，其治疗效果不尽如人意，尽管有人认为移位的关节面恢复与功能的恢复绝非因果关系，仅从其关节面移位情况作为是否切开复位的标准理由不充分。但是临床医师认同重塑关节面的完整性是减少创伤性关节炎的必要基础，如果关节内骨折不行手术治疗预后会更差。跟骨外側切口局部骨皮质掀开，充分暴露距下关节，可直视下复位移位的距下及跟骰关节面，是目前临床上最流行和应用最多的使用方法。
3.2 取得良好临床效果的关键标准是跟距下关节面的解剖复位，跟骨宽度、高度及Bolher角及Gissane角恢复正常[3]。
3.3 手法复位不满意时，即跟距下关节面仍不平整、bohler角过小，一旦肢体条件允许，性手术治疗。但跟骨骨折大多是粉碎性的，手术切开复位内固定只能将较大的骨块复位固定，切开复位内固定的并发症较多，仍常见的早期并发症如皮瓣坏死，切口血肿及感染可能，腓肠神经和腓骨长短肌腱的损伤：晚期并发症如距下关节炎，螺丝松动，骨折的畸形愈合等[4]。建议术后缝线保留3周，期间不应活动，以减轻皮瓣下的剪切力，利于愈合。
4 结论
当然治疗跟骨骨折治疗能用手法复位夹板固定达到预期，就可避免手术，反之，尽早手术治疗。选择一个治疗痛苦小、费用少、创伤小、住院时间短、效果好并且符合患者病情特点的方法治疗跟骨骨折是我们的目标，也是我们的目的。
参考文献
[1] 胥少汀，葛宝丰.实用骨[M]第四版，北京：人民军医出版社，2012：1073-1074
[2] 俞光荣，梅炯，可塑形跟骨钛钛板的研治及其在跟骨骨折中的应用[J].中华创伤杂志，2000，16（5）：273～275
[3] 张旭光，李荣献，徐明宝等.跟骨骨折手术治疗[J].骨与关节损伤杂志，2005，10（11）：716～717
[4] 曾潮勇，段琼.跟骨骨折的33例临床治疗分析[J].保健营养2010，（16）34