论文部分内容阅读
【摘 要】随着我国新医改进程的不断推进，多元医保制度已成为实现全民医保的必然选择，这是在改革攻坚阶段充分调动市场配置资源决定性作用的有益尝试，全国各地都在积极探索商业健康保险公司参与社会医疗管理的最佳模式。在新疆社会保险的发展过程中，商业健康保险公司已经逐渐参与进来，在业务方面取得了可喜的成绩。但是，由于各种因素的影响，社会和商业医疗保险在发展过程中，还面临一些困境，其中，选择何种发展模式成为当前新疆商业健康保险公司首先需要解决的问题。本文通过比较国内商业保险公司参与社会医疗保险管理的几类典型模式，总结成功经验，结合新疆保险市场实际情况，探索新疆商业健康保险公司参与社会医疗管理的模式。
【关键词】商业健康保险； 社会医疗管理； 模式
根据新疆维吾尔自治区2013年国民经济统计公报数据显示，全疆参加城镇基本医疗保险人数为650.34万人，比上年增加21.18万人，增幅为3.37%；其中，参加城镇职工基本医疗保险人数为358.93万人，比上年末增加16.37万人，增幅为4.78%；参加城镇居民基本医疗保险人数为城镇居民291.41万人，比上年末增加4.81万人，增幅为1.68%。就目前来看，新疆医疗保险覆盖面积呈现增长态势。在筹资力度方面也获得了中央财政和地方财政的大力支持。然而，财政的支持力量始终有限，需要有更加市场化的主体参与才能满足广大居民日益强烈的医疗保险需求，商业健康险公司参与新疆社会医疗管理成为未来发展的必然选择。
一、理论依据
政府与市场在配置资源过程中并非各自独立存在的，商业保险公司参与社会医疗保险管理就是这两种力量科学组合的表现之一，两者相互协作、相互补充，从而满足社会对医疗保险的需求。
（一）社会保险与商业保险的互动
1.从经营目的来看，两者是相互矛盾的。社会保险是政府为了平衡资源配置“公平与效率”关系中的公平问题而存在的，其目的并不是盈利，而商业保险是以盈利为目的的市场主体，更加注重市场资源配置的效率。随着经济快速发展，居民收入水平提高，疾病出险频率升高，人们对商业保险的需求也会逐渐增加，商业健康保险恰恰能够弥补社会保险深度不足的问题。
2.从满足市场需求的角度看，两者是相互融合，相互补充的。由于社会保险具有强制性的特点，参保人在出险后虽然一定能够获得相应补偿，但是个人仍将承担部分损失，对于参保商业险的消费者而言，这部分损失还可以得到相应的补偿，从而使消费者得到了最大限度的弥补。
（二）政府职能相关理论
1.转变政府职能。过去很长一段时间，我国政府职能在配置资源时存在过多的越位、错位等问题，使得市场配置资源的作用不能充分发挥。当前，政府职能将从传统的经济资源配置真正回归到服务者、监督者、验收者的角色来。
2.公共服务的政府购买。随着经济社会的发展，政府提供的公共服务已经无法满足居民日益增长的实际需求，也使得政府背上沉重的财政负担。为此，政府在转变职能的过程中将积极挖掘可以有市场主体参与的公共服务，通过政府购买的形式将包袱减轻甚至转移出去。
二、我国商业健康保险公司参与社会医疗保险管理模式分析
（一）厦门模式。该模式是我国探索社会医疗保险与商业健康保险结合的早期成果，其中商业保险部分的参与主体是太平洋人寿保险厦门分公司。概括来讲，职工以“集体参保”的方式投保补充医疗保险，由商业保险公司承担超出基本医疗保险部分的赔付。厦门模式的运作可以概括成“征、管、监”三权分离，即政府承担征收保险资金的职责，商业保险公司提供第三方管理服务，社保部门进行监督，三方协作既提高了保险资金的利用效率，又为政府降低了财政负担。
（二）湛江模式。这是目前被我国广泛推广的模式，是商业健康保险参与社会医疗管理模式的创新成果。该保险由政府与人保健康险公司同时参与运作，基本实现城乡居民、公务员统一参保，覆盖人群已经超过湛江全市人口的85%。湛江市城乡居民医疗保险实施的是一种“个人缴费联合政府补贴”的形式。目前，该市城乡居民医疗保障水平已经提升到8万至10万元。在这种模式下，人保健康开展了医疗费用、就医等审核工作，减少了工作人员的数量，政府部门降低了行政费用支出，有效地提升了公共服务和行政效率水平，让有限的医疗资源得到最大限度的应用，基本实现公司、社保部门、定点医院之间的优势互补。
三、新疆商业健康保险公司参与社会医疗管理的模式选择
（一）新疆商业健康保险发展现状
新疆的商业健康保险起步较晚，2008年才设立第一家也是至今唯一的一家专业健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司。截至 2013年底，新疆有7家保险公司涉及经营健康险业务，其中财险公司2家，人身保险公司4家，专业健康险公司1家。近年来，新疆健康险业务快速发展，尤其2013年以来，健康险保费收入的月度增长率均保持在20%以上。截止目前，4家公司针对城镇职工、城镇居民、农村居民开办了商业补充医疗保险，涉及乌鲁木齐、和田、阿克苏、塔城等12个地州，共为285.1万人提供了医疗保险保障。
（二）几种典型模式对新疆商业保险公司参与社会医疗保险的启示
无论是厦门模式还是湛江模式，这些模式取得成功的根本原因在于，它们都是通过将政府和商业保险公司等相关主体的优势充分发挥出来，相互补充、相互融合又相互制衡，最终实现降低政府成本、提高市场主体积极性、增强居民满意度的目标。
1.政府主导和监督、商业保险公司市场化运营。在商业保险公司参与城镇居民新农合医疗保险的模式中，湛江模式更进一步的是把居民社会医疗保险与新农合并轨，保险公司为城乡居民、公务员和城镇职工提供统一参保的专业化服务，扩大了医疗保险覆盖面，充分调动出商业健康保险公司参与的积极性。
2.基金运作管理、提高保险资金利用效率。在湛江模式中，湛江市建立了以基本医疗保险为主，大额医疗补助为辅的全民医疗保障体系，人保健康湛江分公司同时参与基本医疗和补充医疗保险的服务。
四、促进新疆商业健康保险公司参与社会医疗保险管理的政策建议
（一）加强制度保障力度
一是建立科学的竞争机制，完善保险公司的准入和退出机制，引导商业保险公司良性竞争，为居民提供高质高效的服务。二是政府应建立信息管理披露制度，敦促商业保险公司及时公开医保基金的运作情况，在提高透明度的同时，通过建立统一的测评标准来激发保险公司的竞争热情，也为政府确立有奖有罚的政策提供依据。
（二）提升专业商业健康保险公司参与的积极性
目前国内许多省市都已经采取一系列措施提高商业保险公司参与社会医疗保险的积极性，前述2种成功的典型模式能够取得良好的效果均得益于此，但是新疆的相关政策还不够完善，需要政府制定相关的政策措施协助推进。
（三）加大政府监管与扶持力度
一是加强对专业健康保险公司的扶持，建立完善的激励和约束机制，提升商业保险公司经办队伍的稳定性和服务质量。二是建立完善的绩效评估体系，对商业保险公司参与社会保险部分的业务，采取指标量化的方式予以测评，奖优罚劣，不断提高医疗保险服务的质量。三是正确监管，科学考核，通过对参与社会医疗保险的商业保险公司实施绩效考核，将定性与定量结合起来，通过科学的考核来决定保险公司能否持续参与社会医疗管理。
【关键词】商业健康保险； 社会医疗管理； 模式
根据新疆维吾尔自治区2013年国民经济统计公报数据显示，全疆参加城镇基本医疗保险人数为650.34万人，比上年增加21.18万人，增幅为3.37%；其中，参加城镇职工基本医疗保险人数为358.93万人，比上年末增加16.37万人，增幅为4.78%；参加城镇居民基本医疗保险人数为城镇居民291.41万人，比上年末增加4.81万人，增幅为1.68%。就目前来看，新疆医疗保险覆盖面积呈现增长态势。在筹资力度方面也获得了中央财政和地方财政的大力支持。然而，财政的支持力量始终有限，需要有更加市场化的主体参与才能满足广大居民日益强烈的医疗保险需求，商业健康险公司参与新疆社会医疗管理成为未来发展的必然选择。
一、理论依据
政府与市场在配置资源过程中并非各自独立存在的，商业保险公司参与社会医疗保险管理就是这两种力量科学组合的表现之一，两者相互协作、相互补充，从而满足社会对医疗保险的需求。
（一）社会保险与商业保险的互动
1.从经营目的来看，两者是相互矛盾的。社会保险是政府为了平衡资源配置“公平与效率”关系中的公平问题而存在的，其目的并不是盈利，而商业保险是以盈利为目的的市场主体，更加注重市场资源配置的效率。随着经济快速发展，居民收入水平提高，疾病出险频率升高，人们对商业保险的需求也会逐渐增加，商业健康保险恰恰能够弥补社会保险深度不足的问题。
2.从满足市场需求的角度看，两者是相互融合，相互补充的。由于社会保险具有强制性的特点，参保人在出险后虽然一定能够获得相应补偿，但是个人仍将承担部分损失，对于参保商业险的消费者而言，这部分损失还可以得到相应的补偿，从而使消费者得到了最大限度的弥补。
（二）政府职能相关理论
1.转变政府职能。过去很长一段时间，我国政府职能在配置资源时存在过多的越位、错位等问题，使得市场配置资源的作用不能充分发挥。当前，政府职能将从传统的经济资源配置真正回归到服务者、监督者、验收者的角色来。
2.公共服务的政府购买。随着经济社会的发展，政府提供的公共服务已经无法满足居民日益增长的实际需求，也使得政府背上沉重的财政负担。为此，政府在转变职能的过程中将积极挖掘可以有市场主体参与的公共服务，通过政府购买的形式将包袱减轻甚至转移出去。
二、我国商业健康保险公司参与社会医疗保险管理模式分析
（一）厦门模式。该模式是我国探索社会医疗保险与商业健康保险结合的早期成果，其中商业保险部分的参与主体是太平洋人寿保险厦门分公司。概括来讲，职工以“集体参保”的方式投保补充医疗保险，由商业保险公司承担超出基本医疗保险部分的赔付。厦门模式的运作可以概括成“征、管、监”三权分离，即政府承担征收保险资金的职责，商业保险公司提供第三方管理服务，社保部门进行监督，三方协作既提高了保险资金的利用效率，又为政府降低了财政负担。
（二）湛江模式。这是目前被我国广泛推广的模式，是商业健康保险参与社会医疗管理模式的创新成果。该保险由政府与人保健康险公司同时参与运作，基本实现城乡居民、公务员统一参保，覆盖人群已经超过湛江全市人口的85%。湛江市城乡居民医疗保险实施的是一种“个人缴费联合政府补贴”的形式。目前，该市城乡居民医疗保障水平已经提升到8万至10万元。在这种模式下，人保健康开展了医疗费用、就医等审核工作，减少了工作人员的数量，政府部门降低了行政费用支出，有效地提升了公共服务和行政效率水平，让有限的医疗资源得到最大限度的应用，基本实现公司、社保部门、定点医院之间的优势互补。
三、新疆商业健康保险公司参与社会医疗管理的模式选择
（一）新疆商业健康保险发展现状
新疆的商业健康保险起步较晚，2008年才设立第一家也是至今唯一的一家专业健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司。截至 2013年底，新疆有7家保险公司涉及经营健康险业务，其中财险公司2家，人身保险公司4家，专业健康险公司1家。近年来，新疆健康险业务快速发展，尤其2013年以来，健康险保费收入的月度增长率均保持在20%以上。截止目前，4家公司针对城镇职工、城镇居民、农村居民开办了商业补充医疗保险，涉及乌鲁木齐、和田、阿克苏、塔城等12个地州，共为285.1万人提供了医疗保险保障。
（二）几种典型模式对新疆商业保险公司参与社会医疗保险的启示
无论是厦门模式还是湛江模式，这些模式取得成功的根本原因在于，它们都是通过将政府和商业保险公司等相关主体的优势充分发挥出来，相互补充、相互融合又相互制衡，最终实现降低政府成本、提高市场主体积极性、增强居民满意度的目标。
1.政府主导和监督、商业保险公司市场化运营。在商业保险公司参与城镇居民新农合医疗保险的模式中，湛江模式更进一步的是把居民社会医疗保险与新农合并轨，保险公司为城乡居民、公务员和城镇职工提供统一参保的专业化服务，扩大了医疗保险覆盖面，充分调动出商业健康保险公司参与的积极性。
2.基金运作管理、提高保险资金利用效率。在湛江模式中，湛江市建立了以基本医疗保险为主，大额医疗补助为辅的全民医疗保障体系，人保健康湛江分公司同时参与基本医疗和补充医疗保险的服务。
四、促进新疆商业健康保险公司参与社会医疗保险管理的政策建议
（一）加强制度保障力度
一是建立科学的竞争机制，完善保险公司的准入和退出机制，引导商业保险公司良性竞争，为居民提供高质高效的服务。二是政府应建立信息管理披露制度，敦促商业保险公司及时公开医保基金的运作情况，在提高透明度的同时，通过建立统一的测评标准来激发保险公司的竞争热情，也为政府确立有奖有罚的政策提供依据。
（二）提升专业商业健康保险公司参与的积极性
目前国内许多省市都已经采取一系列措施提高商业保险公司参与社会医疗保险的积极性，前述2种成功的典型模式能够取得良好的效果均得益于此，但是新疆的相关政策还不够完善，需要政府制定相关的政策措施协助推进。
（三）加大政府监管与扶持力度
一是加强对专业健康保险公司的扶持，建立完善的激励和约束机制，提升商业保险公司经办队伍的稳定性和服务质量。二是建立完善的绩效评估体系，对商业保险公司参与社会保险部分的业务，采取指标量化的方式予以测评，奖优罚劣，不断提高医疗保险服务的质量。三是正确监管，科学考核，通过对参与社会医疗保险的商业保险公司实施绩效考核，将定性与定量结合起来，通过科学的考核来决定保险公司能否持续参与社会医疗管理。