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【摘要】 目的 评价顶拔撬拨空心钉内固定联合小切口植骨填充术治疗SandersⅡ-Ⅳ型跟骨骨折的疗效。方法 C形臂机下闭合复位固定，再加小切口植入自体松质骨，空心钉内固定治疗移位跟骨关节内骨折62例，其中SandersⅡ型48例（ⅡA型25例，ⅡB型20例，ⅡC型3例），SandersⅢ型8例，SandersⅣ型6例。结果 62例患者术后无皮缘表浅坏死、免疫排斥、感染等并发症，56例经3-24个月（平均8个月）的随访，所有病例均获骨性愈合，按Maryland足部评分标准：优40例，良14例，可2例，优良率96.42%。结论 顶拔撬拨闭合复位空心钉内固定联合小切口植骨填充术治疗是一种临床较实用的治疗方法，能够达到微创治疗的目的，能有效恢复跟骨关节面的解剖形态。较好地恢复足的功能，且固定牢靠、并发症极少。
【关键词】 顶拔撬拨闭合复位；小切口植骨填充；跟骨骨折
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%[1]，约75%为关节内骨折旧[2]。跟骨骨折复位时要注意恢复跟骨整体外形、长度、高度及Bohler角、Gissane角等参数，重点是恢复跟骨距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系[3-4]。我科自2008年1月——2013年10月采用俯卧位下闭合撬拨复位空心钉内固定联合小切口植骨填充术治疗SandersⅡ-Ⅳ型跟骨骨折62例，取得了满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共62例66足，其中男47例49足，女15例17足，年龄27-52岁，平均41岁。受伤原因：高处坠落伤52例，车祸伤10例。均为闭合性骨折。根据Sanders[5]分类，其中SandersⅡ型48例（ⅡA型25例，ⅡB型20例，ⅡC型3例），SandersⅢ型8例，SandersⅣ型6例。术前Bohler角为（2.81±0.73）°，Gissane角为（162.54±8.75）°。
1.2 术前准备 术前均行患足正侧位、跟骨轴位X线片及CT重建，以进一步明确骨折类型。受伤至手术时间为1-5d，平均2d。均在X线片上测量Bohle角、Gissane角和跟骨宽度，同时给予消肿对症处理。根据足跟部软组织肿胀情况确定手术时间。若软组织损伤比较严重或伴有张力性水泡者，应用活血化瘀行气止痛.并静脉滴注甘露醇等消肿利水。待软组织肿胀消退、张力性水泡结痂后再行手术治疗。
1.3 手术方法 腰麻、硬膜外麻醉或者全麻。俯卧位，先用l枚斯氏针从跟骨结节处横行打入，并由助手向跟骨后下方牵引保持（Bohler角），再用l枚斯氏针从足跟后部穿入跟骨骨折处，用其杠杆作用的力量进行顶拔撬拨，并保持足背伸位，透视后关距下关节面平整及骨结节关节角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）接近正常后，助手双手指相扣，两掌部置于跟骨内外两侧，然后两掌相对扣压使侧方移位或膨散的骨折块压缩复位，并恢复跟骨宽度。在跟骨内外侧肇挤压时可感到明显的捻发音。经C形臂透视证实复位满意，由助手跟后分别向第2跖骨及第4跖骨钻入2枚斯氏针固定骨折，在从外侧向跟骨载距突打入2枚斯氏针，依次打入4枚空心钉。经C形臂透视证实复位满意且空心钉长度适合。在距下关节约lcm左右的皮肤，作2-3cm切口。暴露跟骨撬拨后留下的空隙，再用取好的自体髂骨植入并挤压填充。
1.4 术后处理 术后4-6周去除石膏外固定，并行踝关节伸屈功能锻练；6-8周拔除斯氏针后，前足部分负重行走；10-12周骨折愈合后，完全负重行走。
1.5 疗效评价标准 根据Maryland[5]足部评分标准评价疗效，包括疼痛、功能状况2个方面，总分为100，90-100为优，75-89为良，50-74为可，50以下为差。
2 结果
62例手术全部顺利完成，达到或接近解剖复位。本组病例有56例接受随访。随访时间为3-24个月。平觉约为8个月左右。术后X线摄片显示。距下关节平面、Bohler角、Gissane角均良好，骨折线不明显.骨折愈合良好。62例患者术后无皮缘表浅坏死、免疫排斥、感染等并发症据。Maryland评分标准，疗效优40例，良14例，可2例，优良率达96.42%。
3 讨论
跟骨是人体最大的一块跗骨，形态不规则.其复杂的几何形态和结构，承受着人体几乎全部的重量。治疗不当常遗留关节疼痛、足跟变宽等后遗症，严重影响肢体功能[6]。
闭合性跟骨骨折在C形臂X线机透视下斯氏针撬拨复位空心钉内固定联合小切口植骨填充术的治疗方法易于操作，固定牢靠，并发症少。能更好的调整进针角度及深度，既可以纵向撬拨复位移位的骨块，亦可纠正跟骨横向移位，有效的恢复了跟距关节面，Bohler角及Gissane角。同时针体穿越骨折线的空心钉固定又起到坚强内同定之功效。联合小切口植骨填充复位后空虚空间，更促进了骨折的稳定性及骨折的完全愈合。可谓一举三得.同时相对于牵引复位及切开复位内固定而言.又减轻了患者的痛苦、住院的周期和并发症。但是单纯性斯氏针撬拨不能有效的解决跟骨骨质丢失及关节内游离之碎骨去除。由于跟骨为松质骨，对骨折粉碎和塌陷严重者。骨折复位后后关节面下方常遗留骨缺损.通过小切口植骨，克服了闭合复位不能植骨的缺点，其支撑作用能更好的维持复位后关节的位置。防止跟骨后距关节面再度塌陷，促进骨折愈合[7-8]。斯氏针撬拨空心钉内固定联合小切口植骨填充术是一种临床较实用的治疗方法，能够达到微创治疗的目的，避免并发症的发生，而且坚强牢固固定，更能促进骨折愈合。
参考文献
[1] 葛宝丰，胥少汀，徐印坎，等.实用骨科学[M].2版.北京：人民军医出版社，1999：752.
[2] 张殿英.姜保国，付忠回，等.艰骨解剖板治疗累及跟距关节的粉碎性跟骨骨折的临床研究叨.中华创伤骨科杂志，2003，5（4）：197.
[3] Benirschke SK，Kramer PA.Wound healing complications in closed and open calcaneal fractures.J OrthopTrauma，2004，18（I）：1-6.
[4] 唐三元，杨辉，付海鹰，等.手术及非手术治疗跟骨骨折的疗效比较.中国矫形外科杂志，2006，14（24）：1869-1872.
[5] Sander R，Fortin P，Dipasquale T，et a1.Operative treatment in 120displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification.Clin Orthop，1993，290（1）：87-95.
[6] 粱万军.三种方法治疗跟骨骨折的疗效分析[J].中国骨伤，2010，23（1）：32-33.
[7] 郭舒亚.盂样海.宋宏亮，等.跟骨骨折小切口复位同种异体骨移植的疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2003，ll（18）：1292-1293.
[8] 聂伟志，孙磊，杨茂清，等.跟骨骨折经皮穿针小切口植骨与非植骨治疗的比较研究[J].中国骨伤，2009，22（1）：l-3.
【关键词】 顶拔撬拨闭合复位；小切口植骨填充；跟骨骨折
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%[1]，约75%为关节内骨折旧[2]。跟骨骨折复位时要注意恢复跟骨整体外形、长度、高度及Bohler角、Gissane角等参数，重点是恢复跟骨距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系[3-4]。我科自2008年1月——2013年10月采用俯卧位下闭合撬拨复位空心钉内固定联合小切口植骨填充术治疗SandersⅡ-Ⅳ型跟骨骨折62例，取得了满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共62例66足，其中男47例49足，女15例17足，年龄27-52岁，平均41岁。受伤原因：高处坠落伤52例，车祸伤10例。均为闭合性骨折。根据Sanders[5]分类，其中SandersⅡ型48例（ⅡA型25例，ⅡB型20例，ⅡC型3例），SandersⅢ型8例，SandersⅣ型6例。术前Bohler角为（2.81±0.73）°，Gissane角为（162.54±8.75）°。
1.2 术前准备 术前均行患足正侧位、跟骨轴位X线片及CT重建，以进一步明确骨折类型。受伤至手术时间为1-5d，平均2d。均在X线片上测量Bohle角、Gissane角和跟骨宽度，同时给予消肿对症处理。根据足跟部软组织肿胀情况确定手术时间。若软组织损伤比较严重或伴有张力性水泡者，应用活血化瘀行气止痛.并静脉滴注甘露醇等消肿利水。待软组织肿胀消退、张力性水泡结痂后再行手术治疗。
1.3 手术方法 腰麻、硬膜外麻醉或者全麻。俯卧位，先用l枚斯氏针从跟骨结节处横行打入，并由助手向跟骨后下方牵引保持（Bohler角），再用l枚斯氏针从足跟后部穿入跟骨骨折处，用其杠杆作用的力量进行顶拔撬拨，并保持足背伸位，透视后关距下关节面平整及骨结节关节角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）接近正常后，助手双手指相扣，两掌部置于跟骨内外两侧，然后两掌相对扣压使侧方移位或膨散的骨折块压缩复位，并恢复跟骨宽度。在跟骨内外侧肇挤压时可感到明显的捻发音。经C形臂透视证实复位满意，由助手跟后分别向第2跖骨及第4跖骨钻入2枚斯氏针固定骨折，在从外侧向跟骨载距突打入2枚斯氏针，依次打入4枚空心钉。经C形臂透视证实复位满意且空心钉长度适合。在距下关节约lcm左右的皮肤，作2-3cm切口。暴露跟骨撬拨后留下的空隙，再用取好的自体髂骨植入并挤压填充。
1.4 术后处理 术后4-6周去除石膏外固定，并行踝关节伸屈功能锻练；6-8周拔除斯氏针后，前足部分负重行走；10-12周骨折愈合后，完全负重行走。
1.5 疗效评价标准 根据Maryland[5]足部评分标准评价疗效，包括疼痛、功能状况2个方面，总分为100，90-100为优，75-89为良，50-74为可，50以下为差。
2 结果
62例手术全部顺利完成，达到或接近解剖复位。本组病例有56例接受随访。随访时间为3-24个月。平觉约为8个月左右。术后X线摄片显示。距下关节平面、Bohler角、Gissane角均良好，骨折线不明显.骨折愈合良好。62例患者术后无皮缘表浅坏死、免疫排斥、感染等并发症据。Maryland评分标准，疗效优40例，良14例，可2例，优良率达96.42%。
3 讨论
跟骨是人体最大的一块跗骨，形态不规则.其复杂的几何形态和结构，承受着人体几乎全部的重量。治疗不当常遗留关节疼痛、足跟变宽等后遗症，严重影响肢体功能[6]。
闭合性跟骨骨折在C形臂X线机透视下斯氏针撬拨复位空心钉内固定联合小切口植骨填充术的治疗方法易于操作，固定牢靠，并发症少。能更好的调整进针角度及深度，既可以纵向撬拨复位移位的骨块，亦可纠正跟骨横向移位，有效的恢复了跟距关节面，Bohler角及Gissane角。同时针体穿越骨折线的空心钉固定又起到坚强内同定之功效。联合小切口植骨填充复位后空虚空间，更促进了骨折的稳定性及骨折的完全愈合。可谓一举三得.同时相对于牵引复位及切开复位内固定而言.又减轻了患者的痛苦、住院的周期和并发症。但是单纯性斯氏针撬拨不能有效的解决跟骨骨质丢失及关节内游离之碎骨去除。由于跟骨为松质骨，对骨折粉碎和塌陷严重者。骨折复位后后关节面下方常遗留骨缺损.通过小切口植骨，克服了闭合复位不能植骨的缺点，其支撑作用能更好的维持复位后关节的位置。防止跟骨后距关节面再度塌陷，促进骨折愈合[7-8]。斯氏针撬拨空心钉内固定联合小切口植骨填充术是一种临床较实用的治疗方法，能够达到微创治疗的目的，避免并发症的发生，而且坚强牢固固定，更能促进骨折愈合。
参考文献
[1] 葛宝丰，胥少汀，徐印坎，等.实用骨科学[M].2版.北京：人民军医出版社，1999：752.
[2] 张殿英.姜保国，付忠回，等.艰骨解剖板治疗累及跟距关节的粉碎性跟骨骨折的临床研究叨.中华创伤骨科杂志，2003，5（4）：197.
[3] Benirschke SK，Kramer PA.Wound healing complications in closed and open calcaneal fractures.J OrthopTrauma，2004，18（I）：1-6.
[4] 唐三元，杨辉，付海鹰，等.手术及非手术治疗跟骨骨折的疗效比较.中国矫形外科杂志，2006，14（24）：1869-1872.
[5] Sander R，Fortin P，Dipasquale T，et a1.Operative treatment in 120displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification.Clin Orthop，1993，290（1）：87-95.
[6] 粱万军.三种方法治疗跟骨骨折的疗效分析[J].中国骨伤，2010，23（1）：32-33.
[7] 郭舒亚.盂样海.宋宏亮，等.跟骨骨折小切口复位同种异体骨移植的疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2003，ll（18）：1292-1293.
[8] 聂伟志，孙磊，杨茂清，等.跟骨骨折经皮穿针小切口植骨与非植骨治疗的比较研究[J].中国骨伤，2009，22（1）：l-3.