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[摘要] 目的 探讨双镜（腹腔镜与结肠镜）联合结直肠癌根治术在老年人结直肠癌中应用的可行性及临床疗效。方法 将2011年1月～2013年12月间我院普外科收治的62例结直肠癌患者随机分为观察组31例和对照组31例，观察组应用双镜（腹腔镜与结肠镜）联合，对照组应用传统开腹结直肠癌根治术，比较两组的首次肛门排气时间、术后住院天数、手术时间、手术中出血量、清扫淋巴结数目、术后并发症发生率。 结果 与对照组相比，观察组术后并发症发生率降低，首次排气时间提前，住院时间缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者清扫淋巴结数目无明显差异。双镜（腹腔镜与结肠镜）联合组术中出血量明显少于开腹组，手术时间明显长于开腹组。 结论双镜（腹腔镜与结肠镜）联合治疗老年结直肠癌是安全可行的。
[关键词] 腹腔镜；结肠镜；结肠癌；直肠癌；老年人
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）33-0039-03
随着微创外科技术的发展，腹腔镜根治手术成为结直肠癌治疗的主要手术方式，但对于部分特殊、病灶较小的肿瘤，单纯腹腔镜难于准确定位肿瘤位置，无法确定根治手术切除范围，而腹腔镜联合结肠镜（即双镜联合）则显示出独特的优势。本文收集我院2011年1 月～2013年12 月62 例患者结直肠癌根治手术的临床资料，分为双镜联合组31例和传统开腹组31例，比较两组围手术期情况，以探讨双镜（腹腔镜与结肠镜）联合结直肠癌根治术在老年人结直肠癌中应用的可行性及临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2011年1 月～2013年12 月62例接受结直肠癌手术治疗患者的临床资料，入选标准：年龄≥60岁，结直肠原发病灶，经肠镜活检组织病理学诊断为结直肠癌，T1-3N1-2M0期及浸润范围未超过肠腔1/3周的结直肠癌患者。病例排除标准：年龄<60岁、术前有上腹部手术史，妊娠妇女，有不稳定心绞痛或心肌梗死病史，有脑梗死、脑出血病史，有精神疾病。将所有患者随机分为观察组（双镜联合）和对照组（开腹），每组31例。观察组（双镜联合）：男16例，女15例，年龄61～85岁，中位年龄70.3岁，TNM分期Ⅰ期4例，Ⅱ期15例，Ⅲ期12例，升结肠癌7例，降结肠癌6例，乙状结肠癌10例，直肠癌8例。对照组：男18例，女13例，年龄61～87岁，中位年龄72.2岁，TNM 分期Ⅰ期5例，Ⅱ期14例，Ⅲ期12例，升结肠癌8例，降结肠癌5例，乙状结肠癌9例，直肠癌9例。两组患者年龄、性别、病理分期、肿瘤部位比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 观察组 给予结肠镜辅助腹腔镜结直肠癌根治手术：先在脐部置入12 cm Trocar建立置镜孔，左侧反麦氏点置5 cm Trocar建立辅助钳置入孔，采用常规气腹，将腹腔镜冷光源亮度适当调低，腹腔镜下利用肠钳阻断末端回肠，避免行肠镜检查时进气太多，影像观察及操作。将肠镜从肛门轻柔置入肠镜，在腹腔镜监控并协助下进镜，找到结直肠肿瘤后，给予钛夹定位，再肿瘤所在位置建立其他操作孔，按照肿瘤根治手术原则在腹腔镜下行结直肠癌根治术。
1.2.2 对照组 给予开腹结直肠癌根治手术：按常规开腹手术原则清扫淋巴结及处理肠管。
1.3 观察指标
手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目及肛门首次排气时间、住院天数、术后并发症。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0 统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中出血量、手术时间比较
观察组（双镜联合）术中出血量与对照组（开腹）比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组手术时间相比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组清扫淋巴结数目、术后首次排气时间、住院天数比较
双镜联合组淋巴结清扫数目与开腹组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。双镜联合组术后首次排气时间较开腹组提前，住院天数缩短，见表2。
2.3 两组术后总并发症发生率的比较
开腹组发生并发症11例（肺部感染6例，心内科疾病2例，切口感染3例），双镜联合组发生并发症1例（心内科疾病1例），两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（3.2% vs 32.2%，χ2=10.33，P<0.05）。
3 讨论
结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，位居我国恶性肿瘤的第4位[1-3]，在所有恶性肿瘤中死亡率位居第5位[4]。结肠镜检查是明确结直肠肿瘤诊断的最佳方法[5]。目前，手术切除仍是结直肠癌唯一可获得治愈的手段，但传统的开腹结直肠癌根治手术在给予患者治疗疾病的同时也带来了一定的手术创伤。近年来许多文献报道腹腔镜结直肠癌手术的根治性与开腹无统计学差异，甚至好于开腹组。在改善结直肠癌疗效的同时[6-8]，许多患者也对手术创伤、切口美容效果、减少术后并发症、缩短住院天数等提出了更高的要求。因此，在保证结直肠癌根治的前提下，探寻微创的手术方法以减轻手术创伤，减少术后并发症，促进患者康复，缩短住院天数，改善患者术后的生活质量成为了结直肠癌外科研究的重要方向。
腹腔镜结直肠癌根治手术只能观察到较大或较明显肠管病变，由于腹腔镜不能用手直接探查病灶，失去了手的精细触觉，对于Dukes A 或B 期结直肠癌很难定位。虽然术前有结肠镜对肿物的定位，但是结肠镜检查时肠管打襻拉伸扩张，容易造成肠镜定位不准确[9]。如果肿瘤侵润范围不超过肠腔1/3周，未侵润浆膜层，尤其早期较小病灶和特殊部位病灶，腹腔镜下难以准确定位，容易造成切缘离肿瘤太近或者遗漏肿瘤，需要再次手术，因而术中需要结肠镜辅助[10，11]。随着医学的发展，双镜联合技术越来越多的应用于胃肠道疾病，并取得了一定的疗效[12]。 随着社会的老龄化及结直肠癌发病率的增加，非常需要对老年人这类疾病进行研究，并找出适合老年人的微创手术方式。由于老年患者术前多合并心肺等疾病，重要器官功能常发生退行性改变，代偿能力和免疫功能较低，耐受麻醉、手术能力较差，麻醉、手术创伤可使手术后的免疫功能进一步降低，可能导致并发症增多，并且以前有研究认为腹腔镜手术使用的CO2气腹可能对老年患者心肺等功能有不良影响[13]。随医疗技术的发展，最近的研究显示腹腔镜手术对老年病人机体免疫功能影响小，术后炎性反应轻，能有效减少术后心肺并发症的发生[14]。腹腔镜手术治疗可以减少因免疫功能低下引起的术后并发症，同时加强对老年人结直肠癌病人围手术期营养支持治疗，能使机体及时恢复正常[15]。另外腹腔镜结直肠癌根治手术与开腹手术相比较，具有外表美观、对器官功能干扰少、创伤反应轻、疼痛轻、术后恢复快等特点[16，17]。
本研究发现双镜联合手术术中出血量少，术后恢复快，虽淋巴结清扫总数与传统开腹组无明显差异，但能明显降低老年人结直肠癌根治术后并发症的发生率。
综上所述，双镜联合对老年患者的治疗应用于结直肠癌根治术可以提前首次排气时间，缩短住院天数，能取得好的疗效，并减少了术后并发症的发生，是安全可行的。
[参考文献]
[1] Endo S，Tanaka J. Complete laparoscopic surgery for early colorectal cancer after endoscopic resection[J]. Asian J Endosc Surg，2013，6（4）：338-341.
[2] Lee H，Flaherty P，Ji HP. Systematic genomic identification of colorectal cancer genes delineating advanced from early clinical stage and metastasis[J]. BMC Med Genomics，2013，6（3）：54.
[3] Samardzic S，Mihaljevic S，Dmitrovic B，et al. First six years of implementing colorectal cancer screening in the Osijek-Baranja County，Croatia-can we do better？[J]. Coll Antropol，2013，37（3）：913-918.
[4] Levin B，Lieberman DA，Mc Farland B，et al. Screening and surveillancefor the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps，2008：A joint guideline from the American Cancer Society，the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer，and the American College of Radiology[J]. CA Cancer J Clin，2008，58（5）：130.
[5] 王慧超，葛相栓，钱峰，等. 结肠镜诊断134例大肠癌临床特点分析[J]. 现代消化及介入诊疗，2012，17（3）：163-164.
[6] 张尚鑫，李永翔. 腹腔镜结直肠癌根治术的可行性及安全性临床研究[J]. 中华内镜杂志，2012，29（10）：572-576.
[7] 董陈诚，钟漓，田小林，等. 腹腔镜结直肠癌根治性手术的疗效分析[J]. 中国现代普通外科进展，2013，16（5）：394-396.
[8] 王向阳，陈勇，庞典付，等. 腹腔镜结直肠癌根治性手术的临床疗效分析[J]. 中国普通外科杂志，2012，1（4）：403-407.
[9] 袁艳，王连胜，罗媛媛，等. 结肠镜诊断134例大肠癌临床特点分析[J]. 现代医药卫生，2012，28（23）：3593-3609.
[10] 汪泳，程云生，周连帮，等. 双镜联合治疗结直肠肿瘤 32 例[J]. 安徽医药，2013，17（6）：976-977.
[11] 姚礼庆，时强，钟云诗，等. 双镜联合治疗在结直肠疾病中的应用[J]. 中国临床医师杂志（电子版），2012，6（21）：6640-6643.
[12] 王毅，易小敏. 联合技术在胃肠道手术中的应用现状与进展[J]. 医学综述，2013，19（8）：1479-1481.
[13] Nunobe S，Itiki N，Fukunaga T，et al. Laparoscopy-assisted pylorus-preserving gastrectomy：Preservation of vagus nerve and infrapyloric blood flow induces less stasis[J]. Wodd J Surg，2007，31（12）：2335-2340.
[14] 孟春燕，林建贤，黄昌明，等. 腹腔镜辅助胃癌根治术在老年人胃癌中的应用[J]. 中国胃肠外科杂志，2012， 15（2）：152-156.
[15] 钱燕，于仁，葛恒发，等. 开腹与腹腔镜结直肠癌根治术在老年患者中的对比应用研究[J]. 山西医药杂志，2013，42（1）：68-70.
[16] 张贤坤，刘宏斌，朱万坤，等. 加速康复外科在老年腹腔镜胃癌根治术中的应用[J]. 中国现代普通外科进展，2013，16（6）：502-504.
[17] 何炎，周波，蔡泽云，等. 结直肠癌腹腔镜手术与开腹手术的短期疗效比较[J]. 中外医学研究，2012，10（1）：15-16.
（收稿日期：2015-10-08）
[关键词] 腹腔镜；结肠镜；结肠癌；直肠癌；老年人
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）33-0039-03
随着微创外科技术的发展，腹腔镜根治手术成为结直肠癌治疗的主要手术方式，但对于部分特殊、病灶较小的肿瘤，单纯腹腔镜难于准确定位肿瘤位置，无法确定根治手术切除范围，而腹腔镜联合结肠镜（即双镜联合）则显示出独特的优势。本文收集我院2011年1 月～2013年12 月62 例患者结直肠癌根治手术的临床资料，分为双镜联合组31例和传统开腹组31例，比较两组围手术期情况，以探讨双镜（腹腔镜与结肠镜）联合结直肠癌根治术在老年人结直肠癌中应用的可行性及临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2011年1 月～2013年12 月62例接受结直肠癌手术治疗患者的临床资料，入选标准：年龄≥60岁，结直肠原发病灶，经肠镜活检组织病理学诊断为结直肠癌，T1-3N1-2M0期及浸润范围未超过肠腔1/3周的结直肠癌患者。病例排除标准：年龄<60岁、术前有上腹部手术史，妊娠妇女，有不稳定心绞痛或心肌梗死病史，有脑梗死、脑出血病史，有精神疾病。将所有患者随机分为观察组（双镜联合）和对照组（开腹），每组31例。观察组（双镜联合）：男16例，女15例，年龄61～85岁，中位年龄70.3岁，TNM分期Ⅰ期4例，Ⅱ期15例，Ⅲ期12例，升结肠癌7例，降结肠癌6例，乙状结肠癌10例，直肠癌8例。对照组：男18例，女13例，年龄61～87岁，中位年龄72.2岁，TNM 分期Ⅰ期5例，Ⅱ期14例，Ⅲ期12例，升结肠癌8例，降结肠癌5例，乙状结肠癌9例，直肠癌9例。两组患者年龄、性别、病理分期、肿瘤部位比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 观察组 给予结肠镜辅助腹腔镜结直肠癌根治手术：先在脐部置入12 cm Trocar建立置镜孔，左侧反麦氏点置5 cm Trocar建立辅助钳置入孔，采用常规气腹，将腹腔镜冷光源亮度适当调低，腹腔镜下利用肠钳阻断末端回肠，避免行肠镜检查时进气太多，影像观察及操作。将肠镜从肛门轻柔置入肠镜，在腹腔镜监控并协助下进镜，找到结直肠肿瘤后，给予钛夹定位，再肿瘤所在位置建立其他操作孔，按照肿瘤根治手术原则在腹腔镜下行结直肠癌根治术。
1.2.2 对照组 给予开腹结直肠癌根治手术：按常规开腹手术原则清扫淋巴结及处理肠管。
1.3 观察指标
手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目及肛门首次排气时间、住院天数、术后并发症。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0 统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中出血量、手术时间比较
观察组（双镜联合）术中出血量与对照组（开腹）比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组手术时间相比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组清扫淋巴结数目、术后首次排气时间、住院天数比较
双镜联合组淋巴结清扫数目与开腹组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。双镜联合组术后首次排气时间较开腹组提前，住院天数缩短，见表2。
2.3 两组术后总并发症发生率的比较
开腹组发生并发症11例（肺部感染6例，心内科疾病2例，切口感染3例），双镜联合组发生并发症1例（心内科疾病1例），两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（3.2% vs 32.2%，χ2=10.33，P<0.05）。
3 讨论
结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，位居我国恶性肿瘤的第4位[1-3]，在所有恶性肿瘤中死亡率位居第5位[4]。结肠镜检查是明确结直肠肿瘤诊断的最佳方法[5]。目前，手术切除仍是结直肠癌唯一可获得治愈的手段，但传统的开腹结直肠癌根治手术在给予患者治疗疾病的同时也带来了一定的手术创伤。近年来许多文献报道腹腔镜结直肠癌手术的根治性与开腹无统计学差异，甚至好于开腹组。在改善结直肠癌疗效的同时[6-8]，许多患者也对手术创伤、切口美容效果、减少术后并发症、缩短住院天数等提出了更高的要求。因此，在保证结直肠癌根治的前提下，探寻微创的手术方法以减轻手术创伤，减少术后并发症，促进患者康复，缩短住院天数，改善患者术后的生活质量成为了结直肠癌外科研究的重要方向。
腹腔镜结直肠癌根治手术只能观察到较大或较明显肠管病变，由于腹腔镜不能用手直接探查病灶，失去了手的精细触觉，对于Dukes A 或B 期结直肠癌很难定位。虽然术前有结肠镜对肿物的定位，但是结肠镜检查时肠管打襻拉伸扩张，容易造成肠镜定位不准确[9]。如果肿瘤侵润范围不超过肠腔1/3周，未侵润浆膜层，尤其早期较小病灶和特殊部位病灶，腹腔镜下难以准确定位，容易造成切缘离肿瘤太近或者遗漏肿瘤，需要再次手术，因而术中需要结肠镜辅助[10，11]。随着医学的发展，双镜联合技术越来越多的应用于胃肠道疾病，并取得了一定的疗效[12]。 随着社会的老龄化及结直肠癌发病率的增加，非常需要对老年人这类疾病进行研究，并找出适合老年人的微创手术方式。由于老年患者术前多合并心肺等疾病，重要器官功能常发生退行性改变，代偿能力和免疫功能较低，耐受麻醉、手术能力较差，麻醉、手术创伤可使手术后的免疫功能进一步降低，可能导致并发症增多，并且以前有研究认为腹腔镜手术使用的CO2气腹可能对老年患者心肺等功能有不良影响[13]。随医疗技术的发展，最近的研究显示腹腔镜手术对老年病人机体免疫功能影响小，术后炎性反应轻，能有效减少术后心肺并发症的发生[14]。腹腔镜手术治疗可以减少因免疫功能低下引起的术后并发症，同时加强对老年人结直肠癌病人围手术期营养支持治疗，能使机体及时恢复正常[15]。另外腹腔镜结直肠癌根治手术与开腹手术相比较，具有外表美观、对器官功能干扰少、创伤反应轻、疼痛轻、术后恢复快等特点[16，17]。
本研究发现双镜联合手术术中出血量少，术后恢复快，虽淋巴结清扫总数与传统开腹组无明显差异，但能明显降低老年人结直肠癌根治术后并发症的发生率。
综上所述，双镜联合对老年患者的治疗应用于结直肠癌根治术可以提前首次排气时间，缩短住院天数，能取得好的疗效，并减少了术后并发症的发生，是安全可行的。
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[3] Samardzic S，Mihaljevic S，Dmitrovic B，et al. First six years of implementing colorectal cancer screening in the Osijek-Baranja County，Croatia-can we do better？[J]. Coll Antropol，2013，37（3）：913-918.
[4] Levin B，Lieberman DA，Mc Farland B，et al. Screening and surveillancefor the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps，2008：A joint guideline from the American Cancer Society，the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer，and the American College of Radiology[J]. CA Cancer J Clin，2008，58（5）：130.
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[8] 王向阳，陈勇，庞典付，等. 腹腔镜结直肠癌根治性手术的临床疗效分析[J]. 中国普通外科杂志，2012，1（4）：403-407.
[9] 袁艳，王连胜，罗媛媛，等. 结肠镜诊断134例大肠癌临床特点分析[J]. 现代医药卫生，2012，28（23）：3593-3609.
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[11] 姚礼庆，时强，钟云诗，等. 双镜联合治疗在结直肠疾病中的应用[J]. 中国临床医师杂志（电子版），2012，6（21）：6640-6643.
[12] 王毅，易小敏. 联合技术在胃肠道手术中的应用现状与进展[J]. 医学综述，2013，19（8）：1479-1481.
[13] Nunobe S，Itiki N，Fukunaga T，et al. Laparoscopy-assisted pylorus-preserving gastrectomy：Preservation of vagus nerve and infrapyloric blood flow induces less stasis[J]. Wodd J Surg，2007，31（12）：2335-2340.
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[15] 钱燕，于仁，葛恒发，等. 开腹与腹腔镜结直肠癌根治术在老年患者中的对比应用研究[J]. 山西医药杂志，2013，42（1）：68-70.
[16] 张贤坤，刘宏斌，朱万坤，等. 加速康复外科在老年腹腔镜胃癌根治术中的应用[J]. 中国现代普通外科进展，2013，16（6）：502-504.
[17] 何炎，周波，蔡泽云，等. 结直肠癌腹腔镜手术与开腹手术的短期疗效比较[J]. 中外医学研究，2012，10（1）：15-16.
（收稿日期：2015-10-08）