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肾脏是药物的主要排泄途径,若肾功能受损,药物排出减少,药物或其代谢产物在体内堆积,进而产生药物不良反应。有研究表明[1],住院患者肾功能不全用药风险大,同时住院患者中存在肾功能不全的患者比例高、基础疾病多、用药品种复杂、发生不合理医嘱的次数多,临床药师在降低肾功能不全患者的用药风险中起关键作用,但研究多集中于药物相互作用和剂量调整等方面,本研究的主要目的是探讨临床药师对肾功能不全患者医嘱的优化干预效果,为临床药师深入临床工作提供依据。