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【摘要】肺栓塞是指各種内源性火外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引发肺循环功能障碍的一系列临床和病理生理综合征，其栓子可以是羊水、空气、血栓等。肺血栓栓塞是最常见的急性肺栓塞类型，占急性肺栓塞的绝大多数，是指由静脉系统或有新的血栓堵塞肺动脉或其分支引起的疾病[1]，主要的临床表现为：呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等[2]。是呼吸科危重症疾病之一，如不及时治疗，死亡率极高。目前我国的治疗方法有抗凝治疗、溶栓治疗、介入及手术治疗，虽然我国急性肺血栓栓塞诊断率明显上升，但因医疗条件水平限制，很多地方仅能药物治疗，本文检索了急性肺栓塞药物治疗的相关文献，详细阐述了根据急性肺血栓栓塞危险分层选择不同药物治疗现状及进展。
【关键词】急性肺血栓栓塞 危险分层 药物治疗 现状及进展
【中图分类号】R749 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）08-090-03
Abstract：Pulmonary embolism refers to a series of clinical and pathophysiological syndromes in which various endogenous and exogenous emboli block the pulmonary artery or its branches and cause pulmonary circulatory dysfunction. The emboli can be amniotic fluid，air，thrombus and so on. Pulmonary thromboembolism is the most common type of acute pulmonary embolism，which accounts for the vast majority of acute pulmonary embolism. It refers to the disease caused by venous system or new thrombus blocking pulmonary artery or its branches [1]. The main clinical manifestations are dyspnea，chest pain，hemoptysis，syncope and so on [2]. It is one of the critically ill diseases in respiratory department. If it is not treated in time，the mortality rate is extremely high. At present，there are anticoagulant therapy，thrombolytic therapy，interventional therapy and surgical treatment in our country. Although the diagnostic rate of acute pulmonary thromboembolism has increased obviously in our country，due to the limitation of medical conditions，many places can only be treated with drugs. This paper retrieves the relevant literature on drug treatment of acute pulmonary embolism，and expounds in detail the present situation and progress of selecting different drugs according to the risk stratification of acute pulmonary thromboembolism.
Key words：acute pulmonary thromboembolism;hazard stratification;drug treatment;present situation and progress
1急性肺栓的危险分层
1.1分层意义：对患者进行危险分层的意义在于评估患者短期死亡风险（院内死亡或30d死亡）及选择诊疗手段[3]
1.2危险分层及早期死亡风险分类[4]
1.2.1 PESI：肺栓塞严重指数：分组项目年龄、男性、肿瘤、慢性心力衰竭、慢性肺部疾病、精神状态改变、脉搏≥110次/分（1mmHg=0.133kPa）、呼吸频率≥30次/分、体温<36℃、动脉血氧饱和度<90%。评分标准：分为低危（Ⅰ-Ⅱ级）、中危（Ⅲ、Ⅳ）、高危（Ⅴ）[5]。
12.2 Spesi，简化版肺栓塞严重指数：高龄（>80岁）、癌症、心力衰竭或慢性肺部疾病史、收缩压≤100mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率>100次/分及动脉血氧饱和度≤90%。0分为低位，30s病死率在1.0%;任何阳性为高危，30d病死率在10.9%[6]。
2药物治疗方法选择
2.1抗凝治疗：
2.1.1抗凝治疗的适应症和禁忌症：
适应症：对血压正常且无右心功能不全的急性肺血栓栓塞低危组患者;血压下降及右心功能不全的高危溶栓后患者;中危组患者无论是否溶栓，必须行抗凝治疗[7]。
禁忌症：近期有活动性出血、凝血机制障碍、难以控制的高血压、严重肝肾功能不全及近期手术史或严重创伤、感染性心内膜炎、消化道溃疡等。当确诊有急性肺栓塞时上述情况大多数为相对禁忌症[8]。 2.1.2药物选择：
普通肝素 普通肝素有促凝、抗凝，抑制血小板激活、促进血液的凝固作用。可用于肺栓塞伴有低血压的VTE患者的抗凝治疗。给药方法：高、中危患者，皮下注射5000IU（据体重调节剂量），每12小时一次。患者住院给药一般7-10d，需联合华法林直至PT、INR值达治疗范围。因不易通过胎盘屏障，排外禁忌，妊娠期妇女也可使用[9]。在使用普通肝素过程中，应密切监测血小板，并防止因肝素引发的血小板减少症，当患者出现动、静脉血栓征象、且血小板很快或者持续降低达50%以上时，应立即停用[10]。
低分子肝素 主要通过与抗凝血酶Ⅲ相结合而发挥抗凝作用，并对抗凝血因子Xa有较强的灭活作用。我国常用药物有那屈肝素钙注射液、低分子量肝素钙注射液、依诺肝素钠注射液等。不同种类种类的低分子肝素剂量不同，大多数依体质量给药，每日皮下注射1-2次。孕妇及體质肥胖患者需检测血浆抗Xa因子活性，据检查结果调整药物治疗。严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）不推荐使用[11]。
华法林 是国内最常用的口服抗凝药，国际标准化比值达2.0-3.0达抗凝目标。华法林抗凝治疗专家共识推荐起始剂量1-3mg，从较小剂量开始，通常与肝素重叠使用，待INR值达目标范围或凝血酶原时间延长至正常的1.5-2.5倍，并持续24小时，在停用肝素，单用华法林。华法林抗凝效果易受食物等影响、个人剂量差异较大[12]。
黄达肝癸钠 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识指出：黄达肝癸钠活化因子X选择性抑制剂，其抗血栓活性是抗凝血酶Ⅲ介导的对Xa选择性抑制的结果。常用方法：2.5mg，皮下注射，无需监测。其清除随体重减轻而降低，对体重<50kg的患者慎用。严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）的患者，可造成黄达肝癸钠体内蓄积增加出血风险，应禁用。中度肾功能不全（肌酐清除率30-50ml/min）的患者应减量50%。
新型口服抗凝药物 因给药方便、快捷、安全性高、副作用小而逐渐被运用于临床。目前我国有的新型口服抗凝药物有达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班，达比加群酯属于直接凝血酶抑制剂，直接凝血酶抑制剂不仅作用于游离的凝血酶抑制剂，也能抑制与血凝块结合的血凝酶，不需要因辅助因子参与、不与血小板低4因子发生中和反应，具有抗凝何抑制血小板活化的作用。利伐沙班、阿哌沙班属于Ⅹa因子抑制剂。Xa可选择性的抑制Xa因子，仅抑游离的凝血酶原，不影响体内现有凝血酶水平[13]。服药期间无需检监测，有较高的安全性，但严重肾功能不全、妊娠及哺乳期、抗心磷酯抗体综合征患者不推荐使[14]。
2.2溶栓治疗
采用溶栓药物，促使血管中的栓子快速溶解，从而改善血管阻塞情况，使患者血压循环恢复正常，有利于改善肺栓塞患者的右心功能，避免休克和死亡。目前对中高危组急性肺栓塞溶栓治疗尚有争议，对高危组、有血液动力学紊乱患者有溶栓指征[15]。
小结：急性肺栓塞早期诊断后，应及时根据危险分层，充分评估患者病情，制定个体化治疗方案。就目前而言，无论是抗凝或溶栓治疗，均有可能出现出血等风险，随着新技术的发展，副作用更小、疗效更佳的药物将被研发，以实现治愈目标努力。
【参考文献】
[1]余梦粒，杨国凯，李国剑，马振桓.中危急性肺血栓栓塞的诊断与药物治疗进展[J].临床医学，2020，40（06）：123-126.
[2]黄庭汉，陈伟，张雪芹.基层医师急性肺栓塞的诊治策略分析[J].世界复合医学，2020，6（06）：86-88+103.
[3、6]俞凤，吴晓飞.急性肺栓塞的诊断与处理[J].中华全科医学，2021，19（03）：345-346.
[4]刘蕾，马壮.急性肺血栓栓塞症的危险因素及诊断策略[J].中国实用内科杂志，2021，41（06）：490-492.
[5]侯银静，陈璐，秦明照.简化肺栓塞严重程度指数评分对≥80岁非高危肺栓塞患者危险分层的应用价值[J].中华老年多器官疾病杂志，2020，19（09）：670-674.
[7]许咨辉，齐慧生.急性肺栓塞抗凝治疗的研究进展[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（76）：93-95.
[8]林英翔.急性肺血栓栓塞症的治疗进展[J].临床药物治疗杂志，2009（03）：35-37.
[9]傅昌瑜.抗凝药物治疗肺栓塞的应用进展[J].中国处方药，2019，17（06）：26-27.
[10]陈泉芳.急性肺血栓栓塞症抗凝治疗进展[J].蛇志，2020，32（01）：100-102+116.
[11]夏书月.急性肺血栓栓塞症的规范化抗凝和溶栓治疗[J].中国实用内科杂志，2021，41（06）：501-507.
[12]余梦粒，杨国凯，李国剑，马振桓.中危急性肺血栓栓塞的诊断与药物治疗进展[J].临床医学，2020，40（06）：123-126.
[13]洪云川.新型口服抗凝药在肺栓塞的应用进展[J].中国继续医学教育，2019，11（12）：112-114.
[14]董畅，刘文娟，张赢，于丽艳，冯敏，张中和，李艳霞.肺血栓栓塞症的个体化治疗[J].中国实用内科杂志，2021，41（06）：498-500.
[15]覃少佳，邓碧玉，张鸿魁，罗敏著.中危肺栓塞诊断和治疗的研究进展[J].中外医学研究，2019，17（03）：186-188.
[16]孙雪峰，施举红.肺栓塞溶栓治疗新理念[J].协和医学杂志，2020，11（02）：135-139.
【关键词】急性肺血栓栓塞 危险分层 药物治疗 现状及进展
【中图分类号】R749 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）08-090-03
Abstract：Pulmonary embolism refers to a series of clinical and pathophysiological syndromes in which various endogenous and exogenous emboli block the pulmonary artery or its branches and cause pulmonary circulatory dysfunction. The emboli can be amniotic fluid，air，thrombus and so on. Pulmonary thromboembolism is the most common type of acute pulmonary embolism，which accounts for the vast majority of acute pulmonary embolism. It refers to the disease caused by venous system or new thrombus blocking pulmonary artery or its branches [1]. The main clinical manifestations are dyspnea，chest pain，hemoptysis，syncope and so on [2]. It is one of the critically ill diseases in respiratory department. If it is not treated in time，the mortality rate is extremely high. At present，there are anticoagulant therapy，thrombolytic therapy，interventional therapy and surgical treatment in our country. Although the diagnostic rate of acute pulmonary thromboembolism has increased obviously in our country，due to the limitation of medical conditions，many places can only be treated with drugs. This paper retrieves the relevant literature on drug treatment of acute pulmonary embolism，and expounds in detail the present situation and progress of selecting different drugs according to the risk stratification of acute pulmonary thromboembolism.
Key words：acute pulmonary thromboembolism;hazard stratification;drug treatment;present situation and progress
1急性肺栓的危险分层
1.1分层意义：对患者进行危险分层的意义在于评估患者短期死亡风险（院内死亡或30d死亡）及选择诊疗手段[3]
1.2危险分层及早期死亡风险分类[4]
1.2.1 PESI：肺栓塞严重指数：分组项目年龄、男性、肿瘤、慢性心力衰竭、慢性肺部疾病、精神状态改变、脉搏≥110次/分（1mmHg=0.133kPa）、呼吸频率≥30次/分、体温<36℃、动脉血氧饱和度<90%。评分标准：分为低危（Ⅰ-Ⅱ级）、中危（Ⅲ、Ⅳ）、高危（Ⅴ）[5]。
12.2 Spesi，简化版肺栓塞严重指数：高龄（>80岁）、癌症、心力衰竭或慢性肺部疾病史、收缩压≤100mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率>100次/分及动脉血氧饱和度≤90%。0分为低位，30s病死率在1.0%;任何阳性为高危，30d病死率在10.9%[6]。
2药物治疗方法选择
2.1抗凝治疗：
2.1.1抗凝治疗的适应症和禁忌症：
适应症：对血压正常且无右心功能不全的急性肺血栓栓塞低危组患者;血压下降及右心功能不全的高危溶栓后患者;中危组患者无论是否溶栓，必须行抗凝治疗[7]。
禁忌症：近期有活动性出血、凝血机制障碍、难以控制的高血压、严重肝肾功能不全及近期手术史或严重创伤、感染性心内膜炎、消化道溃疡等。当确诊有急性肺栓塞时上述情况大多数为相对禁忌症[8]。 2.1.2药物选择：
普通肝素 普通肝素有促凝、抗凝，抑制血小板激活、促进血液的凝固作用。可用于肺栓塞伴有低血压的VTE患者的抗凝治疗。给药方法：高、中危患者，皮下注射5000IU（据体重调节剂量），每12小时一次。患者住院给药一般7-10d，需联合华法林直至PT、INR值达治疗范围。因不易通过胎盘屏障，排外禁忌，妊娠期妇女也可使用[9]。在使用普通肝素过程中，应密切监测血小板，并防止因肝素引发的血小板减少症，当患者出现动、静脉血栓征象、且血小板很快或者持续降低达50%以上时，应立即停用[10]。
低分子肝素 主要通过与抗凝血酶Ⅲ相结合而发挥抗凝作用，并对抗凝血因子Xa有较强的灭活作用。我国常用药物有那屈肝素钙注射液、低分子量肝素钙注射液、依诺肝素钠注射液等。不同种类种类的低分子肝素剂量不同，大多数依体质量给药，每日皮下注射1-2次。孕妇及體质肥胖患者需检测血浆抗Xa因子活性，据检查结果调整药物治疗。严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）不推荐使用[11]。
华法林 是国内最常用的口服抗凝药，国际标准化比值达2.0-3.0达抗凝目标。华法林抗凝治疗专家共识推荐起始剂量1-3mg，从较小剂量开始，通常与肝素重叠使用，待INR值达目标范围或凝血酶原时间延长至正常的1.5-2.5倍，并持续24小时，在停用肝素，单用华法林。华法林抗凝效果易受食物等影响、个人剂量差异较大[12]。
黄达肝癸钠 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识指出：黄达肝癸钠活化因子X选择性抑制剂，其抗血栓活性是抗凝血酶Ⅲ介导的对Xa选择性抑制的结果。常用方法：2.5mg，皮下注射，无需监测。其清除随体重减轻而降低，对体重<50kg的患者慎用。严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）的患者，可造成黄达肝癸钠体内蓄积增加出血风险，应禁用。中度肾功能不全（肌酐清除率30-50ml/min）的患者应减量50%。
新型口服抗凝药物 因给药方便、快捷、安全性高、副作用小而逐渐被运用于临床。目前我国有的新型口服抗凝药物有达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班，达比加群酯属于直接凝血酶抑制剂，直接凝血酶抑制剂不仅作用于游离的凝血酶抑制剂，也能抑制与血凝块结合的血凝酶，不需要因辅助因子参与、不与血小板低4因子发生中和反应，具有抗凝何抑制血小板活化的作用。利伐沙班、阿哌沙班属于Ⅹa因子抑制剂。Xa可选择性的抑制Xa因子，仅抑游离的凝血酶原，不影响体内现有凝血酶水平[13]。服药期间无需检监测，有较高的安全性，但严重肾功能不全、妊娠及哺乳期、抗心磷酯抗体综合征患者不推荐使[14]。
2.2溶栓治疗
采用溶栓药物，促使血管中的栓子快速溶解，从而改善血管阻塞情况，使患者血压循环恢复正常，有利于改善肺栓塞患者的右心功能，避免休克和死亡。目前对中高危组急性肺栓塞溶栓治疗尚有争议，对高危组、有血液动力学紊乱患者有溶栓指征[15]。
小结：急性肺栓塞早期诊断后，应及时根据危险分层，充分评估患者病情，制定个体化治疗方案。就目前而言，无论是抗凝或溶栓治疗，均有可能出现出血等风险，随着新技术的发展，副作用更小、疗效更佳的药物将被研发，以实现治愈目标努力。
【参考文献】
[1]余梦粒，杨国凯，李国剑，马振桓.中危急性肺血栓栓塞的诊断与药物治疗进展[J].临床医学，2020，40（06）：123-126.
[2]黄庭汉，陈伟，张雪芹.基层医师急性肺栓塞的诊治策略分析[J].世界复合医学，2020，6（06）：86-88+103.
[3、6]俞凤，吴晓飞.急性肺栓塞的诊断与处理[J].中华全科医学，2021，19（03）：345-346.
[4]刘蕾，马壮.急性肺血栓栓塞症的危险因素及诊断策略[J].中国实用内科杂志，2021，41（06）：490-492.
[5]侯银静，陈璐，秦明照.简化肺栓塞严重程度指数评分对≥80岁非高危肺栓塞患者危险分层的应用价值[J].中华老年多器官疾病杂志，2020，19（09）：670-674.
[7]许咨辉，齐慧生.急性肺栓塞抗凝治疗的研究进展[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（76）：93-95.
[8]林英翔.急性肺血栓栓塞症的治疗进展[J].临床药物治疗杂志，2009（03）：35-37.
[9]傅昌瑜.抗凝药物治疗肺栓塞的应用进展[J].中国处方药，2019，17（06）：26-27.
[10]陈泉芳.急性肺血栓栓塞症抗凝治疗进展[J].蛇志，2020，32（01）：100-102+116.
[11]夏书月.急性肺血栓栓塞症的规范化抗凝和溶栓治疗[J].中国实用内科杂志，2021，41（06）：501-507.
[12]余梦粒，杨国凯，李国剑，马振桓.中危急性肺血栓栓塞的诊断与药物治疗进展[J].临床医学，2020，40（06）：123-126.
[13]洪云川.新型口服抗凝药在肺栓塞的应用进展[J].中国继续医学教育，2019，11（12）：112-114.
[14]董畅，刘文娟，张赢，于丽艳，冯敏，张中和，李艳霞.肺血栓栓塞症的个体化治疗[J].中国实用内科杂志，2021，41（06）：498-500.
[15]覃少佳，邓碧玉，张鸿魁，罗敏著.中危肺栓塞诊断和治疗的研究进展[J].中外医学研究，2019，17（03）：186-188.
[16]孙雪峰，施举红.肺栓塞溶栓治疗新理念[J].协和医学杂志，2020，11（02）：135-139.