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[摘要] 目的探讨非杓型心率与急性脑梗死患者病变程度的关系。方法 对105例急性脑梗死患者于发病24小时内行24小时动态心电图（24-hour Holter）监测，按监测结果分为杓型心率、非杓型心率、反杓型心率三组，同期采用美国国立卫生研究院卒中量表（lational Institutes of Health Stmke Scale，NIHSS）对三组患者进行神经功能缺损程度评分，对两者的关系进行回顾性分析。结果NIHSS评分反杓型心率组高于非杓型心率组，非杓型心率组高于杓型心率组，反杓型心率组高于杓型心率组，差异具有统计学意义（均JP<0.05）。结论心率的昼夜变化异常可能对急性脑梗死患者病情的严重程度有一定影响，故需关注心率昼夜节律性调节的同步治疗。
[关键词] 脑梗死；24小时动态心电图；非杓型心率
中图分类号：R965.2
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2015）06-0462-02
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.09
脑梗死以其高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率的特点严重威胁着人类的健康。心率的节律变化与心脑血管疾病（如脑卒中、高血压、冠心病、心力衰竭）的发生以及预后密切相关。本文旨在对患者心率的昼夜变化规律与急性脑梗死患者疾病严重程度的关系进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2014年9月至2015年4月经临床确诊的于我院住院的急性脑梗死患者105例，其中男62例，女43例，年龄44～88岁，平均（63.87±8.61）岁，其中合并动脉粥样硬化50例，合并高血压61例，合并血脂异常42例，合并高同型半胱氨酸血症32例。急性脑梗死患者经头颅CT或MRI确诊，均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010年修订的诊断标准并符合：（1）脑梗死患者发病后3天内入院；（2）既往无中枢神经系统疾病；（3）无已知能影响植物神经活性的疾病：如糖尿病、多发神经病变；（4）未服用已知能影响植物神经功能的药物：如糖皮质激素、β-受体阻滞剂等；（5）患者为窦性心律。
1.2 方法.入选患者在发病后6小时内采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行神经功能缺损程度评定，从意识水平及视觉、运动、感觉、小脑功能缺损等多方面对患者的病情程度进行综合性评价。同期对患者行24小时动态心电图（Holter）监测，所有检查患者均由专人佩戴仪器，监测Holter仪器选用PHILIPS公司生产的DigiTrak XT软件分析系统，记录患者24小时的心率变化，并通过人机对话的方式剔除伪差。选择昼间时间∶6∶00～21∶59，夜间时间∶22∶00～5∶59。设定（心率昼间均值一心率夜间均值）/心率昼间均值≥10%者为杓型心率，0%≤（心率昼间均值一心率夜间均值）/心率昼间均值<10%者为非杓型心率，（心率昼间均值一心率夜间均值）/心率昼间均值<0%者为反杓型心率。
1.3 统计学处理：运用SPSS17.0版统计软件，各计量资料采用（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
105例患者中，杓型心率组46例，非杓型心率组42例，反杓型心率组17例。三组患者在性别、年龄、所合并基础疾病等方面比较，差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性（见表1）。三组间平均心率比较反杓型心率组高于非杓型心率组，非杓型心率组高于杓型心率组，反杓型心率组明显高于杓型心率组，差异具有统计学意义（均P<0.05）。三组间NIHSS评分比较：反杓型心率组高于非杓型心率组，非杓型心率组高于杓型心率组，反杓型心率组明显高于杓型心率组，差异具有统计学意义（均P<0.05）。见表2。即105例患者神经功能缺损程度评定∶杓型心率组相对较轻、非杓型心率组较重、反杓型心率组最为严重；即患者心率的昼夜变化异常可能对急性脑梗死患者病情的严重程度有一定影响。
3 讨论
心率作为一项临床易于监测的生命体征，它的变化可以用来反映心功能以及交感神经张力的变化。研究表明，心率可作为心脑血管疾病的一种重要预测因素，流行病学研究资料也证实其节律的变化和心脑血管疾病的发病和死亡的风险呈正相关。我们的研究也证实了心率的昼夜变化异常可以增加急性脑梗死患者病情的严重程度。
本文中神经功能缺损评分采用NIHSS，该量表是一个可信有效且内容较全面的脑卒中量表，病情越重评分越高。而动态心电图通过对患者24小时心率变化的规律性的监测和分析，提出了杓型、非杓型和反杓型心率的分类。正常人心率受植物神经系统影响表现为夜低昼高型，心率的这种“杓型”现象对适应机体活动、保护心脑血管结构和功能有重要作用。急性脑梗死时常伴有植物神经系统功能受损，夜间交感神经功能亢进，交感与迷走神经功能的平衡发生改变，这可能是急性脑梗死时心率昼夜节律容易发生改变的主要机理。以往的研究发现急性脑梗死患者的心率变异性（HRV）往往降低，也证实存在植物神经功能受损。昼夜节律的减弱或消失，夜间心率水平下降幅度变小甚至出现升高而呈现的“非杓型”心率变化，可使心脑血管系统长期处于高水平负荷状态，更易诱发急性脑血管事件，导致和加重急性脑梗死。在我们的研究中证实随着脑梗死病情在加重，植物神经功能受损，导致心率节律的改变和心率的加快，这种改变又进一步加重了脑梗死的病情。
本研究为回顾性分析，虽然样本量不大，但仍可显示治疗状态下心率的昼夜变化异常可以增加急性脑梗死患者病情的严重程度。临床上在治疗急性脑梗死的同时更应注重24小时平均心率水平及夜间心率下降的合理治疗，这样能够在保障脑细胞血流灌注的同时调节心率的节律变化，使脑血管得到保护，进而控制血管再狭窄的发生。动态心电图检查作为快捷而无创的检查方法，可对急性脑梗死病变程度及预后起到评价作用。
[关键词] 脑梗死；24小时动态心电图；非杓型心率
中图分类号：R965.2
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2015）06-0462-02
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.09
脑梗死以其高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率的特点严重威胁着人类的健康。心率的节律变化与心脑血管疾病（如脑卒中、高血压、冠心病、心力衰竭）的发生以及预后密切相关。本文旨在对患者心率的昼夜变化规律与急性脑梗死患者疾病严重程度的关系进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2014年9月至2015年4月经临床确诊的于我院住院的急性脑梗死患者105例，其中男62例，女43例，年龄44～88岁，平均（63.87±8.61）岁，其中合并动脉粥样硬化50例，合并高血压61例，合并血脂异常42例，合并高同型半胱氨酸血症32例。急性脑梗死患者经头颅CT或MRI确诊，均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010年修订的诊断标准并符合：（1）脑梗死患者发病后3天内入院；（2）既往无中枢神经系统疾病；（3）无已知能影响植物神经活性的疾病：如糖尿病、多发神经病变；（4）未服用已知能影响植物神经功能的药物：如糖皮质激素、β-受体阻滞剂等；（5）患者为窦性心律。
1.2 方法.入选患者在发病后6小时内采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行神经功能缺损程度评定，从意识水平及视觉、运动、感觉、小脑功能缺损等多方面对患者的病情程度进行综合性评价。同期对患者行24小时动态心电图（Holter）监测，所有检查患者均由专人佩戴仪器，监测Holter仪器选用PHILIPS公司生产的DigiTrak XT软件分析系统，记录患者24小时的心率变化，并通过人机对话的方式剔除伪差。选择昼间时间∶6∶00～21∶59，夜间时间∶22∶00～5∶59。设定（心率昼间均值一心率夜间均值）/心率昼间均值≥10%者为杓型心率，0%≤（心率昼间均值一心率夜间均值）/心率昼间均值<10%者为非杓型心率，（心率昼间均值一心率夜间均值）/心率昼间均值<0%者为反杓型心率。
1.3 统计学处理：运用SPSS17.0版统计软件，各计量资料采用（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
105例患者中，杓型心率组46例，非杓型心率组42例，反杓型心率组17例。三组患者在性别、年龄、所合并基础疾病等方面比较，差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性（见表1）。三组间平均心率比较反杓型心率组高于非杓型心率组，非杓型心率组高于杓型心率组，反杓型心率组明显高于杓型心率组，差异具有统计学意义（均P<0.05）。三组间NIHSS评分比较：反杓型心率组高于非杓型心率组，非杓型心率组高于杓型心率组，反杓型心率组明显高于杓型心率组，差异具有统计学意义（均P<0.05）。见表2。即105例患者神经功能缺损程度评定∶杓型心率组相对较轻、非杓型心率组较重、反杓型心率组最为严重；即患者心率的昼夜变化异常可能对急性脑梗死患者病情的严重程度有一定影响。
3 讨论
心率作为一项临床易于监测的生命体征，它的变化可以用来反映心功能以及交感神经张力的变化。研究表明，心率可作为心脑血管疾病的一种重要预测因素，流行病学研究资料也证实其节律的变化和心脑血管疾病的发病和死亡的风险呈正相关。我们的研究也证实了心率的昼夜变化异常可以增加急性脑梗死患者病情的严重程度。
本文中神经功能缺损评分采用NIHSS，该量表是一个可信有效且内容较全面的脑卒中量表，病情越重评分越高。而动态心电图通过对患者24小时心率变化的规律性的监测和分析，提出了杓型、非杓型和反杓型心率的分类。正常人心率受植物神经系统影响表现为夜低昼高型，心率的这种“杓型”现象对适应机体活动、保护心脑血管结构和功能有重要作用。急性脑梗死时常伴有植物神经系统功能受损，夜间交感神经功能亢进，交感与迷走神经功能的平衡发生改变，这可能是急性脑梗死时心率昼夜节律容易发生改变的主要机理。以往的研究发现急性脑梗死患者的心率变异性（HRV）往往降低，也证实存在植物神经功能受损。昼夜节律的减弱或消失，夜间心率水平下降幅度变小甚至出现升高而呈现的“非杓型”心率变化，可使心脑血管系统长期处于高水平负荷状态，更易诱发急性脑血管事件，导致和加重急性脑梗死。在我们的研究中证实随着脑梗死病情在加重，植物神经功能受损，导致心率节律的改变和心率的加快，这种改变又进一步加重了脑梗死的病情。
本研究为回顾性分析，虽然样本量不大，但仍可显示治疗状态下心率的昼夜变化异常可以增加急性脑梗死患者病情的严重程度。临床上在治疗急性脑梗死的同时更应注重24小时平均心率水平及夜间心率下降的合理治疗，这样能够在保障脑细胞血流灌注的同时调节心率的节律变化，使脑血管得到保护，进而控制血管再狭窄的发生。动态心电图检查作为快捷而无创的检查方法，可对急性脑梗死病变程度及预后起到评价作用。