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【摘 要】目的：观察低流量、低压力NCPAP治疗新生儿气漏综合症疗效。方法：收集本院NICU病房2011年8月—2013年7月收治的新生儿气漏综合症的患儿，予NCPAP辅助通气部分联合中心静脉导管式胸腔闭式引流。观察治疗成功率、动脉血气变化、应用NCPAP时间、并发症、住院时间及预后。结果：一般情况：年龄：初生--72小时；性别：男22例，女13例；胎龄：早产儿2例，足月儿28例，过期产儿2例，胎龄不祥3例；体重：低出生体重儿2例，正常出生体重儿（2.5-3.7kg）29例（平均3.06kg），巨大儿4例。结论：中心静脉导管联合NCPAP治疗新生儿气胸有效，但需大样本证实其安全性。
【文章编号】1004-7484（2014）04-2160-02
新生儿气漏综合症包括间质性肺气肿、纵膈气肿、心包积气、皮下气肿、气腹、血管内积气和气胸。气漏的发生均起源于间质性肺气肿。临床上以气胸多见，由于出生时的经肺压过高伴有肺通气不均匀致肺泡过度扩张而破裂所致。
1 对象和方法
1.1 研究对象
选择本院NICU病房2011年8月—2013年7月收治的新生儿气漏综合症的患儿共35例。年龄：初生--72小时；性别：男22例，女13例；胎龄：早产儿2例，足月儿28例，过期产儿2例，胎龄不祥3例；体重：低出生体重儿2例，正常出生体重儿（2.5-3.7kg）29例（平均3.06kg），巨大儿4例。患儿入院时表现为胸廓饱满、呼吸急促、呻吟、面色苍白或发绀等；胸部CT回报：双侧胸腔内可见无肺纹理区，纵膈内积气，胸膜下积气等；生后有窒息复苏史或宫内窘迫、羊水污染、第二产程延长、早产等高危因素。（其中3例仅常规清理呼吸道，无明显高危因素，未找到可能病因。）诊断明确后常规NCPAP辅助通气。当患儿呼吸困难明显，胸部CT报告：肺压缩>2/3时予中心静脉导管式胸腔闭式引流联合NCPAP辅助通气。
1.2 方法：
1.2.1 常规NCPAP辅助通气共28例，表现为呼吸浅促、节律不齐或发绀。选择德国史蒂芬cpap--B呼吸机与广东鸽子AD3000-SPA（流量<4L/min、压力<4cmH2O、氧浓度21%）辅助通气。其中气胸15例（右侧8例，左侧2例，双侧5例），间质性肺气肿10例，纵膈气肿2例，心包积气1例。影像学共复查18例，复查结果：48小时后复查3例，均未完全吸收；72小时复查4例，2例完全吸收；5天后复查5例，基本吸收完全；7天复查6例，均已吸收；10例为小气漏未复查。可能存在无症状气胸，理论上自然吸收时间为24—48小时。经NCPAP辅助通气2小时后，呼吸窘迫症状明显改善，血气分析：24小时呼吸平稳，血气分析：48—72停用NCPAP辅助通气时，血气分析：4—5天复查血气分析：
一例重度贫血，系2胎孕39-1周，宫内窘迫（胎心减慢低至90次/分），经阴道娩出，出生体重2.75kg，生后呼吸困难、呻吟，全身皮肤苍灰，四肢松弛，Apgar评分：5-7-7分。生后30分钟血常规：RBC 1.27X1012/L，HGB 52g/L，HTC 35%，网织红细胞计数5.9X109/L。胸部CT示：双肺透光度不均匀，双侧气漏。予NCPAP辅助通气等治疗，9天时出院，复查血常规：RBC 3.94X1012/L，HGB 125g/L，HTC 37.4%。生后3周于当地医院复查血常规：HGB 63g/L，建议于上级医院进一步明确病因。生后56天电话随访：于北京市儿童医院行骨髓穿刺术后确诊为“纯红细胞再生障碍性贫血”。故重度贫血与气漏的相关性仍需临床进一步探究。
1.2.2 中心静脉导管式胸腔闭式引流联合NCPAP辅助通气共7例，表现为呼吸困难、三凹征阳性，不同程度发绀、呻吟，心率大于160次/分。胸部CT示回报肺压缩均>2/3，其中2例纵膈移位，1例单肺。急诊请胸外科会诊，根据影像学结果选择穿刺部位。选择ARROW16号中心静脉导管，严格消毒及无菌操作下于下一肋骨上缘，针头向上倾斜30-45度角左右刺入胸腔。当抽出少量气体后，左手固定穿刺针，右手将金属软导丝经针栓导丝孔缓慢插入20cm，右手持导丝，左手缓慢退出穿刺针及注射器。换左手固定导丝，右手持中心静脉导管对准导丝插入胸腔内6-10cm，拔出导丝，用粘附贴将导管固定于胸壁上，术后闭式引流。同时NCPAP（流量<4L/min、压力<4cmH2O、氧浓度30--40%）辅助通气，选择合适的鼻塞型号，鼻塞的固定方法新生儿头部戴帽，用带子把两者连接起来。
⑴.重度窒息2例，生后给予气管插管、呼吸机控制通气（选SIMV模式，参数：PIP 15mmHg，PEEP 5mmHg，氧流量 6L/min，氧浓度 40%，呼吸频率 40次/分，吸呼比 1：1.5），自主呼吸渐增强后予有创NCPAP辅助通气。病情好转渐调低参数，约12-24小时后拔出气管导管，改为NCPAP辅助通气。其中一例，经气管插管、复苏囊加压抢救约1小时后出现自主呼吸，急诊胸部CT示：气管导管位置达右主支气管，右肺过度通氣，局限性肺野透光度增强，左肺不张，纵膈及心影向左侧移位。
⑵.NRDS 2例，PS后予NCPAP辅助通气。（INSURE技术）其中一例因家庭经济原因为能及时使用PS，呻吟未缓解、呼吸困难加重时选择气管插管、呼吸机控制通气，症状缓解后再次加重，予PS后改善不明显，进一步评估患儿病情，胸部CT回报右侧气胸。
⑶.外院转入3例，追问病史均有复苏史，入院表现为发绀或呻吟等，检查后均发现有气胸。
1.2.3 观察指标：观察治疗成功率、动脉血气变化、应用NCPAP时间、并发症、住院时间及预后。
2 结果
2.1 一般情况：年龄：初生--72小时；性别：男22例，女13例；胎龄：早产儿2例，足月儿28例，过期产儿2例，胎龄不祥3例；体重：低出生体重儿2例，正常出生体重儿（2.5-3.7kg）29例（平均3.06kg），巨大儿4例。 2.2 臨床转归与并发症：拔出中心静脉导管前复查胸部CT，4例合并肺部感染及肺膨胀不全，予抗生素治疗。1月后胸部CT示：肺透光度差、肺膨胀不全或感染，需检测后期有无慢性肺疾病或BPD。
3 讨论
3.1 新生儿气胸分类：①医源性气胸：系指由诊断和操作所致的气胸，临床类型可分为闭合性气胸、交通性气胸和张力行气胸；②病理性气胸是指发生在有基础疾病的新生儿，如胎粪吸入综合症、新生儿肺炎后等；③自发性气胸：发生在无基础疾病的新生儿，如剖宫产儿。本组病例自发性气胸3例；病理性气胸30例；医源性气胸2例。
3.2 NCPAP被认为是治疗气胸的禁区，我院开展中心静脉导管式闭式引流联合NCPAP治疗新生儿气胸7例，争取时间，及时改善患儿呼吸窘迫症状，避免持续呼吸窘迫导致多器官功能衰竭，挽救了患儿生命。但中心静脉导管式闭式引流术是一种侵入性治疗方法，有增加感染的风险。常规NCPAP治疗有症状气胸28例，与无症状气胸相比，吸收时间延长；NCPAP可引起鼻部损伤（鼻粘膜充血13例），局部压迫性坏死，应主意鼻腔护理；吞入空气可腹胀，均应放置胃管排气，部分影响患儿吞咽功能，使奶量增加困难；不适宜的压力可致肺气压伤，增加间质性肺气肿的风险或CO2储留；持续NCPAP可使肺顺应性下降，肺血管阻力增加，心排出量减少，从而使肾血流减少。后期的过度通气，易发生混合性酸碱平衡紊乱。
3.3 本研究中1例“单肺”，进一步说明插管过深、机械通气会增加气胸的发生率。
3.4 常规NCPAP组有1例重度贫血，贫血与气漏同时存在，需考虑全身感染的可能。重度贫血是否会增加气胸发生率，需临床进一步探究。
3.5 此次临床资料均选择了CT作为诊断方法。CT检查应用的增加，为疾病的及时诊断和合理治疗带来了很大的帮助，但也增加了由于检查所带来的射线剂量增加及相应的问题。流行病学资料表明高剂量曝射可能有引发某些部位肿瘤发生的危险，常见与高剂量射线相关所诱发的恶性肿瘤有白血病、消化道肿瘤、肺癌、乳腺癌及甲状腺癌等。总的来讲，CT检查给疾病诊治和健康保健所带来的益处要远远超过其所带来的副反应和危险性。目前国际公认的个人安全剂量限值为20mSV/年，自然对人的辐射为3mSV/年。有文献统计，单排CT有效射线剂量为5.4--6.2mSV，诱发肿瘤的危险性为0.014%--0.016%；多层CT时，有效剂量为8.0--9.1mSV，危险性为0.02%--0.023%。
综合所述，35例中，28例均存在产科高危因素；3例无高危因素，未找到可能病因；1例重度贫血；外院转入3例，均有窒息复苏史，其中2例入院时生后超过48小时，当地复苏后未行肺保护性通气策略，仅静脉药物治疗，胸部CT示气胸存在（超过气胸自然吸收的时间），故无症状性气胸，24-48小时能否自行吸收，仍需进一步观察。
参考文献
[1] 《新生儿案例实践》 第四版 杜立中 人民卫生出版社 P119-138
[2] 《中国新生儿科杂志》 2013年第28卷 第一期 P12-16
[3] 《中国新生儿科杂志》 2013年第28卷 第一期 P17-20
[4] 《实用医技杂志》 2008年11月第15卷 32期P4629-4630
[5] 《内科学》 第6版 叶任高、陆再英 人民卫生出版社 2005年 P110-111
[6] 《实用新生儿学》 2011年 第四版 人民卫生出版社 P112-114
[7] 《世界医疗器械》陈克敏 2006年12月
[8] 《中国实用儿科杂志》2013年1月第28卷第二期 P84-85
作者简介：
张粉霞，女，1983年9月出生，陕西省延安市人民医院儿科主治医师。从事儿科临床工作7年，目前主要从事新生儿呼吸系统疾病及早产儿的研究。
王江鹏，男，1982年9月，从事儿科临床工作2年，主要研究新生儿头颅B超及先天性髋关节脱位的筛查。
【文章编号】1004-7484（2014）04-2160-02
新生儿气漏综合症包括间质性肺气肿、纵膈气肿、心包积气、皮下气肿、气腹、血管内积气和气胸。气漏的发生均起源于间质性肺气肿。临床上以气胸多见，由于出生时的经肺压过高伴有肺通气不均匀致肺泡过度扩张而破裂所致。
1 对象和方法
1.1 研究对象
选择本院NICU病房2011年8月—2013年7月收治的新生儿气漏综合症的患儿共35例。年龄：初生--72小时；性别：男22例，女13例；胎龄：早产儿2例，足月儿28例，过期产儿2例，胎龄不祥3例；体重：低出生体重儿2例，正常出生体重儿（2.5-3.7kg）29例（平均3.06kg），巨大儿4例。患儿入院时表现为胸廓饱满、呼吸急促、呻吟、面色苍白或发绀等；胸部CT回报：双侧胸腔内可见无肺纹理区，纵膈内积气，胸膜下积气等；生后有窒息复苏史或宫内窘迫、羊水污染、第二产程延长、早产等高危因素。（其中3例仅常规清理呼吸道，无明显高危因素，未找到可能病因。）诊断明确后常规NCPAP辅助通气。当患儿呼吸困难明显，胸部CT报告：肺压缩>2/3时予中心静脉导管式胸腔闭式引流联合NCPAP辅助通气。
1.2 方法：
1.2.1 常规NCPAP辅助通气共28例，表现为呼吸浅促、节律不齐或发绀。选择德国史蒂芬cpap--B呼吸机与广东鸽子AD3000-SPA（流量<4L/min、压力<4cmH2O、氧浓度21%）辅助通气。其中气胸15例（右侧8例，左侧2例，双侧5例），间质性肺气肿10例，纵膈气肿2例，心包积气1例。影像学共复查18例，复查结果：48小时后复查3例，均未完全吸收；72小时复查4例，2例完全吸收；5天后复查5例，基本吸收完全；7天复查6例，均已吸收；10例为小气漏未复查。可能存在无症状气胸，理论上自然吸收时间为24—48小时。经NCPAP辅助通气2小时后，呼吸窘迫症状明显改善，血气分析：24小时呼吸平稳，血气分析：48—72停用NCPAP辅助通气时，血气分析：4—5天复查血气分析：
一例重度贫血，系2胎孕39-1周，宫内窘迫（胎心减慢低至90次/分），经阴道娩出，出生体重2.75kg，生后呼吸困难、呻吟，全身皮肤苍灰，四肢松弛，Apgar评分：5-7-7分。生后30分钟血常规：RBC 1.27X1012/L，HGB 52g/L，HTC 35%，网织红细胞计数5.9X109/L。胸部CT示：双肺透光度不均匀，双侧气漏。予NCPAP辅助通气等治疗，9天时出院，复查血常规：RBC 3.94X1012/L，HGB 125g/L，HTC 37.4%。生后3周于当地医院复查血常规：HGB 63g/L，建议于上级医院进一步明确病因。生后56天电话随访：于北京市儿童医院行骨髓穿刺术后确诊为“纯红细胞再生障碍性贫血”。故重度贫血与气漏的相关性仍需临床进一步探究。
1.2.2 中心静脉导管式胸腔闭式引流联合NCPAP辅助通气共7例，表现为呼吸困难、三凹征阳性，不同程度发绀、呻吟，心率大于160次/分。胸部CT示回报肺压缩均>2/3，其中2例纵膈移位，1例单肺。急诊请胸外科会诊，根据影像学结果选择穿刺部位。选择ARROW16号中心静脉导管，严格消毒及无菌操作下于下一肋骨上缘，针头向上倾斜30-45度角左右刺入胸腔。当抽出少量气体后，左手固定穿刺针，右手将金属软导丝经针栓导丝孔缓慢插入20cm，右手持导丝，左手缓慢退出穿刺针及注射器。换左手固定导丝，右手持中心静脉导管对准导丝插入胸腔内6-10cm，拔出导丝，用粘附贴将导管固定于胸壁上，术后闭式引流。同时NCPAP（流量<4L/min、压力<4cmH2O、氧浓度30--40%）辅助通气，选择合适的鼻塞型号，鼻塞的固定方法新生儿头部戴帽，用带子把两者连接起来。
⑴.重度窒息2例，生后给予气管插管、呼吸机控制通气（选SIMV模式，参数：PIP 15mmHg，PEEP 5mmHg，氧流量 6L/min，氧浓度 40%，呼吸频率 40次/分，吸呼比 1：1.5），自主呼吸渐增强后予有创NCPAP辅助通气。病情好转渐调低参数，约12-24小时后拔出气管导管，改为NCPAP辅助通气。其中一例，经气管插管、复苏囊加压抢救约1小时后出现自主呼吸，急诊胸部CT示：气管导管位置达右主支气管，右肺过度通氣，局限性肺野透光度增强，左肺不张，纵膈及心影向左侧移位。
⑵.NRDS 2例，PS后予NCPAP辅助通气。（INSURE技术）其中一例因家庭经济原因为能及时使用PS，呻吟未缓解、呼吸困难加重时选择气管插管、呼吸机控制通气，症状缓解后再次加重，予PS后改善不明显，进一步评估患儿病情，胸部CT回报右侧气胸。
⑶.外院转入3例，追问病史均有复苏史，入院表现为发绀或呻吟等，检查后均发现有气胸。
1.2.3 观察指标：观察治疗成功率、动脉血气变化、应用NCPAP时间、并发症、住院时间及预后。
2 结果
2.1 一般情况：年龄：初生--72小时；性别：男22例，女13例；胎龄：早产儿2例，足月儿28例，过期产儿2例，胎龄不祥3例；体重：低出生体重儿2例，正常出生体重儿（2.5-3.7kg）29例（平均3.06kg），巨大儿4例。 2.2 臨床转归与并发症：拔出中心静脉导管前复查胸部CT，4例合并肺部感染及肺膨胀不全，予抗生素治疗。1月后胸部CT示：肺透光度差、肺膨胀不全或感染，需检测后期有无慢性肺疾病或BPD。
3 讨论
3.1 新生儿气胸分类：①医源性气胸：系指由诊断和操作所致的气胸，临床类型可分为闭合性气胸、交通性气胸和张力行气胸；②病理性气胸是指发生在有基础疾病的新生儿，如胎粪吸入综合症、新生儿肺炎后等；③自发性气胸：发生在无基础疾病的新生儿，如剖宫产儿。本组病例自发性气胸3例；病理性气胸30例；医源性气胸2例。
3.2 NCPAP被认为是治疗气胸的禁区，我院开展中心静脉导管式闭式引流联合NCPAP治疗新生儿气胸7例，争取时间，及时改善患儿呼吸窘迫症状，避免持续呼吸窘迫导致多器官功能衰竭，挽救了患儿生命。但中心静脉导管式闭式引流术是一种侵入性治疗方法，有增加感染的风险。常规NCPAP治疗有症状气胸28例，与无症状气胸相比，吸收时间延长；NCPAP可引起鼻部损伤（鼻粘膜充血13例），局部压迫性坏死，应主意鼻腔护理；吞入空气可腹胀，均应放置胃管排气，部分影响患儿吞咽功能，使奶量增加困难；不适宜的压力可致肺气压伤，增加间质性肺气肿的风险或CO2储留；持续NCPAP可使肺顺应性下降，肺血管阻力增加，心排出量减少，从而使肾血流减少。后期的过度通气，易发生混合性酸碱平衡紊乱。
3.3 本研究中1例“单肺”，进一步说明插管过深、机械通气会增加气胸的发生率。
3.4 常规NCPAP组有1例重度贫血，贫血与气漏同时存在，需考虑全身感染的可能。重度贫血是否会增加气胸发生率，需临床进一步探究。
3.5 此次临床资料均选择了CT作为诊断方法。CT检查应用的增加，为疾病的及时诊断和合理治疗带来了很大的帮助，但也增加了由于检查所带来的射线剂量增加及相应的问题。流行病学资料表明高剂量曝射可能有引发某些部位肿瘤发生的危险，常见与高剂量射线相关所诱发的恶性肿瘤有白血病、消化道肿瘤、肺癌、乳腺癌及甲状腺癌等。总的来讲，CT检查给疾病诊治和健康保健所带来的益处要远远超过其所带来的副反应和危险性。目前国际公认的个人安全剂量限值为20mSV/年，自然对人的辐射为3mSV/年。有文献统计，单排CT有效射线剂量为5.4--6.2mSV，诱发肿瘤的危险性为0.014%--0.016%；多层CT时，有效剂量为8.0--9.1mSV，危险性为0.02%--0.023%。
综合所述，35例中，28例均存在产科高危因素；3例无高危因素，未找到可能病因；1例重度贫血；外院转入3例，均有窒息复苏史，其中2例入院时生后超过48小时，当地复苏后未行肺保护性通气策略，仅静脉药物治疗，胸部CT示气胸存在（超过气胸自然吸收的时间），故无症状性气胸，24-48小时能否自行吸收，仍需进一步观察。
参考文献
[1] 《新生儿案例实践》 第四版 杜立中 人民卫生出版社 P119-138
[2] 《中国新生儿科杂志》 2013年第28卷 第一期 P12-16
[3] 《中国新生儿科杂志》 2013年第28卷 第一期 P17-20
[4] 《实用医技杂志》 2008年11月第15卷 32期P4629-4630
[5] 《内科学》 第6版 叶任高、陆再英 人民卫生出版社 2005年 P110-111
[6] 《实用新生儿学》 2011年 第四版 人民卫生出版社 P112-114
[7] 《世界医疗器械》陈克敏 2006年12月
[8] 《中国实用儿科杂志》2013年1月第28卷第二期 P84-85
作者简介：
张粉霞，女，1983年9月出生，陕西省延安市人民医院儿科主治医师。从事儿科临床工作7年，目前主要从事新生儿呼吸系统疾病及早产儿的研究。
王江鹏，男，1982年9月，从事儿科临床工作2年，主要研究新生儿头颅B超及先天性髋关节脱位的筛查。