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摘要：目的：探讨运动锻炼指导在膝骨关节炎治疗效果，促进其临床应用。方法：对100例膝骨关节炎病人随机分为对照组和运动锻炼指导组(锻炼组)，对照组40倒给予膝关节腔内注入透明质酸纳注射液治疗，锻炼指导组60例在对照组治疗基础上进行运动锻炼指导。治疗5周后，根据关节活动痛、压痛、15m行走时间(s)、日常活动能力进行情况综合评分。结果：治疗后两组病人治疗前后的活动痛和关节压痛都有显著改善(P<0.01)，治疗前后15 m行走与日常活动能力治疗组有显著改善。结论：运动锻炼指导对膝骨关节炎能够改善病人关节功能有积极的作用，建议推广应用。
关键词：膝骨关节炎 透明质酸纳 运动锻炼指导
【中图分类号】R684.3 【文献标识码】B 【文章编号】1008—1879(200)02—0009—02
膝骨关节炎(OA)是伴随增龄老化出现在膝关节的退行性改变，临床以膝关节骨质增生，关节间隙变窄，软骨下骨硬化为典型病理特征，以步行时膝关节疼痛、晨僵、上下楼困难，膝不稳、骨擦音、膝挛缩，患膝股四头肌等长、等速肌力测试力矩值显著降低为主要表现，是引起老年人下肢功能障碍、活动受限(及残障)的重要原因。自1955年Arderson首次报道股四头肌力训练能使膝关节稳定性改善和步行距离增加以来，人们对膝骨关节炎在运动锻炼方面引起了关注。我院从2001年～2008年对膝骨关节炎进行运动锻炼方面指导并取得满意疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料。诊断标准、纳入标准及排除标准参照2001年美国风湿病学会(ACR)制定的膝关节OA诊断标准。受试者无严重心、肝、肾和风湿类疾患，也排除双膝骨性关节炎病人。选择受试观察门诊病例100例。对照组40例，男性14例、女性26例；锻炼组60例，男性19例、女性41例。年龄均为45～78岁，平均6个月～5岁；病程5个月～5年。
1.2治疗方法。
1.2.1对照组：患膝关节内给予膝关节腔内注入透明质酸纳注射液；方法；膝关节周围皮肤常规消毒后选择髌外上穿刺点，按无菌操作进行髌股关节穿刺，确认进入关节腔后，注入透明质酸纳2ml(施沛特，山东正大福瑞达制药有限公司生产)和1％利多卡因1ml。若有关节内积液，则先抽出积液后再注射药物。拔出穿刺针后，轻缓活动关节，每周给药1次，一般3～5次。
1.2.2运动锻炼指导组：在与对照组相同治疗基础上进行运动锻炼指导，主要包括下肢肌力训练和关节活动度的训练指导。
1.2.3运动锻炼指导宣传：首先向病人宣传膝骨关节炎进行运动锻炼的重要性，与病人沟通，了解病人的心理。每次病人就诊时要不失时机的指导病人和鼓励行相关的下肢肌力训练和关节活动度的训练。目的是让患者增强信心，持之以恒、坚持锻炼。锻炼应多样化，锻炼要使病人感兴趣，不枯燥。锻炼中要以不增加病人痛苦和不适感，所有锻炼要循序渐进。
1.2.4锻炼包括两个方面：一是肌力锻炼，主要是大腿的肌肉训练。①仰卧位股四头肌等长收缩锻炼：患者取仰卧位，患侧下肢伸直，股四头肌绷紧，收缩，向上提拉髌骨，坚持3秒，间歇1秒。每次做10分钟，1日2次。②仰卧直腿胎高锻炼：患者取仰卧位，健侧膝关节屈曲位，患侧下肢伸直，足尖尽量背伸，足跟尽量向床尾方向蹬，绷紧小腿三头肌及股四头肌，缓慢匀速抬起。高度略高于对侧足尖大约35°。控制保持此体位3秒。间歇1秒。每次做10分钟，1日2次。③股内侧肌锻炼：取座位，双下肢伸直，双膝中间放置一软枕，双踝并齐，双膝用力夹紧软枕，坚持5秒，然后放松，间歇1秒。每次做5分钟，1日2次。④双下肢后伸肌力锻炼：取座位，双下肢伸展位，足尖向上。双上肢向前伸展于身体两侧，上半身缓慢向前倾，避免膝关节屈曲，胸部尽量贴近大腿处。双手触及足尖。坚持2秒，然后放松，间歇1秒。每次做5分钟1日2次。二是关节活动训练，主要以不负重状态下的屈伸膝关节为主，可配合下蹲训练。功能锻炼在膝关节腔内注入透明质酸纳的第二天进行。
1.3疗效评定观察指标。1个疗程治疗前后两次对受试者进行下列4项指标评估：①活动痛；②关节压痛；③15m行走时间(PA秒表计)；④日常活动能力。活动痛采用10 cm自视模拟标尺法；关节压痛采用4级记分法；日常活动能力，分别测试上下楼和下蹲情况并分四级记分。先求出每一项指标改善百分比：治疗前值一治疗后值／治疗前值×100％，再将每项百分率相加后求平均值，得每一患者的总改善百分率。
1.4疗效标准。无效：症状和体征总改善率<30％；改善：30％≤总改善率<50％进步：75％>总改善率≥50％；明显进步：总改善率≥75％。
1.5统计学处理：治疗前后各指标变化使用成对t检验，采用美国SPSS 10.0软件进行数据处理。
2 结果
治疗后锻炼组无效8例，改善14例，进步26例，明显进步12例，总有效率87％。对照组无效8例，改善10例，进步16例，明显进步6例，总有效率83％。
锻炼组和对照组在治疗前后的活动痛和关节压痛都有显著改善(P<0.01)。治疗前后15 m行走与日常活动能力治疗组有显著改善，而对照组虽有改善却差异无显著性(P>0.05)，见表1。
流行病学调查表明，55岁以上老年人退行性膝关节炎的发生率在50％以上。膝骨关节炎的主要临床表现为疼痛，常在关节负重时，如上下楼时或下蹲起立时髋、膝关节酸痛胀。发病初期，休息后关节疼痛可缓解，但随病情的发展，即使休息时疼痛也较明显，甚至出现跛行，影响日常活动。临床表现第二个方面是关节僵硬，如晨起时或久坐起立时出现髋关节或膝关节僵硬。临床表现第三个方面是功能障碍，可出现受累膝关节邻近肌肉萎缩、关节畸形，最终导致功能障碍。其病理学基础是关节软骨和滑膜发生炎性改变。关节疼痛能导致关节周围肌肉萎缩，肌力下降；骨性关节炎患者因疼痛而不愿进行膝关节的活动使得膝关节活动度降低，邻近的股四头肌肉缺乏有效刺激而造成肌肉萎缩、肌力下降，以致膝关节不稳定因此消除炎症，保护关节软骨、滑膜，改善膝关节周围肌肉肌力及关节功能尤其重要。
玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎已有二十余年历史，大量的动物及临床试验都证明其有良好的疗效是玻璃酸钠制剂的特点为无菌、无毒、无抗原性、无趋化作用，不引起异物反应，玻璃酸钠作为关节滑液的主要成分之一，也是软骨基质的成分之一，能明显改善滑液组织的炎性反应，提高滑液中玻璃酸钠含量，增强关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度。
目前国内外运用运动疗法治疗膝骨性关节炎而取得了一定进展。倪国新采用等长并等張训练治疗膝骨性关节炎，结果显示该方法能提高股四头肌肌力，改善膝关节功能活动，控制或减轻骨性关节炎的发展。研究表明，膝关节骨性关节炎的病人都有不同程度的屈伸肌力下降。其主要原因与疼痛、活动受限，导致废用性肌肉萎缩有关。此外由于关节疼痛通过神经系统，使得肌肉组织产生保护性抑制反应，也是肌力减退的原因之一。肌力下降直接影响膝关节炎的稳定，从而导致各关节面应力分布异常，因此加强功能锻炼增强下肢肌力，是提高膝关节的稳定性，控制临床症状改善膝关节功能的重要治疗方法之一。通过下肢肌力及关节活动度的训练，可有效地提高肌肉的肌力和耐力、减轻疼痛、增大关节活动度，并能使病人在行走、登楼梯、坐位立起3个项目的依赖程度、困难程度和疼痛程度明显减轻，提高病人的行走能力。
膝内注射玻璃酸钠后再让患者配合正确的肌肉功能锻炼，使肌力得到恢复，进而改善了关节的不稳定性，能够改善病人关节功能有积极的作用，建议推广应用。
关键词：膝骨关节炎 透明质酸纳 运动锻炼指导
【中图分类号】R684.3 【文献标识码】B 【文章编号】1008—1879(200)02—0009—02
膝骨关节炎(OA)是伴随增龄老化出现在膝关节的退行性改变，临床以膝关节骨质增生，关节间隙变窄，软骨下骨硬化为典型病理特征，以步行时膝关节疼痛、晨僵、上下楼困难，膝不稳、骨擦音、膝挛缩，患膝股四头肌等长、等速肌力测试力矩值显著降低为主要表现，是引起老年人下肢功能障碍、活动受限(及残障)的重要原因。自1955年Arderson首次报道股四头肌力训练能使膝关节稳定性改善和步行距离增加以来，人们对膝骨关节炎在运动锻炼方面引起了关注。我院从2001年～2008年对膝骨关节炎进行运动锻炼方面指导并取得满意疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料。诊断标准、纳入标准及排除标准参照2001年美国风湿病学会(ACR)制定的膝关节OA诊断标准。受试者无严重心、肝、肾和风湿类疾患，也排除双膝骨性关节炎病人。选择受试观察门诊病例100例。对照组40例，男性14例、女性26例；锻炼组60例，男性19例、女性41例。年龄均为45～78岁，平均6个月～5岁；病程5个月～5年。
1.2治疗方法。
1.2.1对照组：患膝关节内给予膝关节腔内注入透明质酸纳注射液；方法；膝关节周围皮肤常规消毒后选择髌外上穿刺点，按无菌操作进行髌股关节穿刺，确认进入关节腔后，注入透明质酸纳2ml(施沛特，山东正大福瑞达制药有限公司生产)和1％利多卡因1ml。若有关节内积液，则先抽出积液后再注射药物。拔出穿刺针后，轻缓活动关节，每周给药1次，一般3～5次。
1.2.2运动锻炼指导组：在与对照组相同治疗基础上进行运动锻炼指导，主要包括下肢肌力训练和关节活动度的训练指导。
1.2.3运动锻炼指导宣传：首先向病人宣传膝骨关节炎进行运动锻炼的重要性，与病人沟通，了解病人的心理。每次病人就诊时要不失时机的指导病人和鼓励行相关的下肢肌力训练和关节活动度的训练。目的是让患者增强信心，持之以恒、坚持锻炼。锻炼应多样化，锻炼要使病人感兴趣，不枯燥。锻炼中要以不增加病人痛苦和不适感，所有锻炼要循序渐进。
1.2.4锻炼包括两个方面：一是肌力锻炼，主要是大腿的肌肉训练。①仰卧位股四头肌等长收缩锻炼：患者取仰卧位，患侧下肢伸直，股四头肌绷紧，收缩，向上提拉髌骨，坚持3秒，间歇1秒。每次做10分钟，1日2次。②仰卧直腿胎高锻炼：患者取仰卧位，健侧膝关节屈曲位，患侧下肢伸直，足尖尽量背伸，足跟尽量向床尾方向蹬，绷紧小腿三头肌及股四头肌，缓慢匀速抬起。高度略高于对侧足尖大约35°。控制保持此体位3秒。间歇1秒。每次做10分钟，1日2次。③股内侧肌锻炼：取座位，双下肢伸直，双膝中间放置一软枕，双踝并齐，双膝用力夹紧软枕，坚持5秒，然后放松，间歇1秒。每次做5分钟，1日2次。④双下肢后伸肌力锻炼：取座位，双下肢伸展位，足尖向上。双上肢向前伸展于身体两侧，上半身缓慢向前倾，避免膝关节屈曲，胸部尽量贴近大腿处。双手触及足尖。坚持2秒，然后放松，间歇1秒。每次做5分钟1日2次。二是关节活动训练，主要以不负重状态下的屈伸膝关节为主，可配合下蹲训练。功能锻炼在膝关节腔内注入透明质酸纳的第二天进行。
1.3疗效评定观察指标。1个疗程治疗前后两次对受试者进行下列4项指标评估：①活动痛；②关节压痛；③15m行走时间(PA秒表计)；④日常活动能力。活动痛采用10 cm自视模拟标尺法；关节压痛采用4级记分法；日常活动能力，分别测试上下楼和下蹲情况并分四级记分。先求出每一项指标改善百分比：治疗前值一治疗后值／治疗前值×100％，再将每项百分率相加后求平均值，得每一患者的总改善百分率。
1.4疗效标准。无效：症状和体征总改善率<30％；改善：30％≤总改善率<50％进步：75％>总改善率≥50％；明显进步：总改善率≥75％。
1.5统计学处理：治疗前后各指标变化使用成对t检验，采用美国SPSS 10.0软件进行数据处理。
2 结果
治疗后锻炼组无效8例，改善14例，进步26例，明显进步12例，总有效率87％。对照组无效8例，改善10例，进步16例，明显进步6例，总有效率83％。
锻炼组和对照组在治疗前后的活动痛和关节压痛都有显著改善(P<0.01)。治疗前后15 m行走与日常活动能力治疗组有显著改善，而对照组虽有改善却差异无显著性(P>0.05)，见表1。
流行病学调查表明，55岁以上老年人退行性膝关节炎的发生率在50％以上。膝骨关节炎的主要临床表现为疼痛，常在关节负重时，如上下楼时或下蹲起立时髋、膝关节酸痛胀。发病初期，休息后关节疼痛可缓解，但随病情的发展，即使休息时疼痛也较明显，甚至出现跛行，影响日常活动。临床表现第二个方面是关节僵硬，如晨起时或久坐起立时出现髋关节或膝关节僵硬。临床表现第三个方面是功能障碍，可出现受累膝关节邻近肌肉萎缩、关节畸形，最终导致功能障碍。其病理学基础是关节软骨和滑膜发生炎性改变。关节疼痛能导致关节周围肌肉萎缩，肌力下降；骨性关节炎患者因疼痛而不愿进行膝关节的活动使得膝关节活动度降低，邻近的股四头肌肉缺乏有效刺激而造成肌肉萎缩、肌力下降，以致膝关节不稳定因此消除炎症，保护关节软骨、滑膜，改善膝关节周围肌肉肌力及关节功能尤其重要。
玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎已有二十余年历史，大量的动物及临床试验都证明其有良好的疗效是玻璃酸钠制剂的特点为无菌、无毒、无抗原性、无趋化作用，不引起异物反应，玻璃酸钠作为关节滑液的主要成分之一，也是软骨基质的成分之一，能明显改善滑液组织的炎性反应，提高滑液中玻璃酸钠含量，增强关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度。
目前国内外运用运动疗法治疗膝骨性关节炎而取得了一定进展。倪国新采用等长并等張训练治疗膝骨性关节炎，结果显示该方法能提高股四头肌肌力，改善膝关节功能活动，控制或减轻骨性关节炎的发展。研究表明，膝关节骨性关节炎的病人都有不同程度的屈伸肌力下降。其主要原因与疼痛、活动受限，导致废用性肌肉萎缩有关。此外由于关节疼痛通过神经系统，使得肌肉组织产生保护性抑制反应，也是肌力减退的原因之一。肌力下降直接影响膝关节炎的稳定，从而导致各关节面应力分布异常，因此加强功能锻炼增强下肢肌力，是提高膝关节的稳定性，控制临床症状改善膝关节功能的重要治疗方法之一。通过下肢肌力及关节活动度的训练，可有效地提高肌肉的肌力和耐力、减轻疼痛、增大关节活动度，并能使病人在行走、登楼梯、坐位立起3个项目的依赖程度、困难程度和疼痛程度明显减轻，提高病人的行走能力。
膝内注射玻璃酸钠后再让患者配合正确的肌肉功能锻炼，使肌力得到恢复，进而改善了关节的不稳定性，能够改善病人关节功能有积极的作用，建议推广应用。