论文部分内容阅读
【摘 要】目的：分析我院10年来再次剖宫产的指征，降低再次剖宫产率寻求依据。方法：对我院所做55例剖宫产后妊娠再次剖宫产的指征进行回顾性分析。结果：再次剖宫产率为71.5%。主要手术指征为：瘢痕子宫27.6%，社会因素24.8%，胎儿窘迫17.3%，试产失败9.0%，狭窄骨盆7.4%，胎头位置异常4.9%，妊娠并发症4.9%，臀位3.3%，巨儿1.6%。新生儿窒息率5.7%，新生儿病死率0。结论：应提高医护人员对剖宫产后妊娠分娩方式的认识从而进步正确掌握再次剖宫产的手术指征。
【关键词】再次剖宫产；发生率；指征；并发症
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0671-02
随着社会的发展，剖宫产成为解决难产及解除母婴危险状态相对比较安全的分娩方式，在各级医院已相当普及。剖宫产率不断增加，在有些医院的剖宫产率甚至高达80%左右[1]。从而也直接导致了再次剖宫产的增多，增加了剖宫手术的风险。随着剖宫产率的上升，剖宫产后再次妊娠率亦随之增加，故剖宫产后再次妊娠分娩已成为产科临床上的突出课题。现对我院2003年10月----2013年10月收治的手術产再次妊娠产妇30例的临床资料进行分析。
1 资料与方法
1.1一般资料：收集我院2003年10月～2013年10月收治的疤痕子宫再次妊娠分娩的产妇55例（本组病例前次分娩方式均为剖宫产），占同期分娩数 1/20 年龄25～43岁，平均32岁。
1.2再次剖宫产的资料：本次妊娠分娩距前次剖宫产的时间年的0例，2～5年的24例，5年以上21例。孕周<37周0例，孕周≥ 37周且<42 周53例，≥42 周2例。前次剖宫产指征：胎儿宫内窘迫13例，产程停滞10例，臀位12例，巨大儿11例，前置胎盘2例，妊娠高血压3例，持续性枕横位2例，胎盘早剥1例，先兆子宫破裂0例，骨盆狭窄畸形1例。前次剖宫产术式：子宫下段剖宫产55例，宫体剖宫产0例，术式不详0例。
1.3 再次剖宫产的指征（阴道试产的禁忌症）：①前次剖宫产为子宫体部或下段纵切口、下段横切口有“T”型延长或术式不详者；②有两次以上剖宫产史；③前次剖宫产术后有切口感染、产后出血及不明原因发热等；④仍有明显的剖宫产指征或不适合阴道分娩的内外科合并症或产科并发症存在；⑤子宫下段疤痕厚度<3mm；⑥产妇拒绝试产、多胎妊娠或臀位者。胎儿窘迫，试产失败，狭窄骨盆，胎头位置异常，妊娠合并症，臀位，巨大儿。
1.4首次剖官产的方式：腹部行皮肤切口，在其中央位置切开深筋膜2cm同时用手术剪刀将其推向两侧，在腹直肌的正中部位剪开约4～5ccm，并将腹壁的浅筋膜以及腹直肌和腹膜撕开，后将膀胱剪开并使腹膜反折，在反折的腹膜下部约为1.5～2.5 cm的位置横切口，对子宫肌层进行间断缝合，膀胱子宫反折腹膜以及壁层的腹膜用1-0线缝合。
2 讨论
2.1出血量以及手术需要的时间方面，表明：进行再次剖宫产时因为腹壁肌层的剥离面积大，极易导致术中出血量大及手术时间长，瘢痕子宫收缩受限，也易致产后大出血；
2.2 腹壁以及盆腹腔的粘连 此类粘连是剖宫术中最常见的并发症之一。剖宫产时进行腹直肌分离会导致产妇纤维损伤，而且创面较大，胎儿分娩之后产妇的腹壁就会变松弛，腹腔相对空虚，这是导致腹壁以及腹腔粘连的主要问题。手术中脱落的纤维、滑石粉、手术缝线引起的不同程度的异物反应，热、电、激光、缺氧及挤压等刺激而发生炎性反应，这些均可导致粘连的发生
2.3子宫手术疤痕缺损 出现疤痕以及缺损的主要原因即是愈合不良，这与前次剖宫产的操作方法有很大的关系。选择合适的术式是解决此问题的关键所在。
2.4剖宫产缝合技术及切口选择与瘢痕愈合的关系：首次剖宫产应注意切口的选择及缝合技术。若子宫切口不能利用下段，则缩复后子宫上缘相对厚，下缘相对薄缝合时不易对合，使切口愈合不良。瘢痕粘连，手术难度增加，甚至于子宫与腹壁粘连无法打开腹膜腔。而影响疤痕良好愈合的因素有：a.切口部位：下段横切口优于体部纵切口，而下段横切口位置的高低与愈合有关，实践表明，切口最佳位置是子宫峡部。b.缝合技术：如把肌层连同蜕膜层一起缝合，则切口愈合最差。切口缝合过密，缝线过多也可形成异物反应；切口两端撕裂出血，反复缝合同样影响切口愈合。c.术时感染及病理产褥影响疤痕愈合。
2.5组织解剖的改变损伤脏器，如：膀胱位置上移或下移，肠管粘连腹膜下等。
2.6子宫再妊娠易发生前置胎盘，胎盘粘连、植入发生率增加，前置胎盘本身还容易引起羊水栓塞。
通过分析我院再次剖宫产的指征及掌握情况，笔者认为主要是社会因素，很产妇及家属认为剖宫产绝对安全，对剖宫产的危险性缺乏正确认识；目前社会现状表明产妇生育年龄偏大对分娩的安全性相对要求过高；不愿胎儿冒丝毫风险，不愿产妇受一点痛苦，加之缺乏正确引导，所以主动要求剖宫产的人数不断上升。在认识上的偏差，由于手术技巧的改进，麻醉及术后镇痛水平的提高，抗生素的应用使手术的安全性得到了保障，认为剖宫产快速轻松从而选择再次剖宫产；对有绝育要求者，医患双方都有手术倾向，从而放宽了手术指征；医患双方对剖宫产后阴道分娩的认识不足，医生作为主要决策者过分强调试产过程中子宫破裂的危险性，近年来受媒体非专业的片面报道的影响，将危险因素扩大化，使产妇失去阴道分娩的信心；医患关系紧张，医患纠纷增多，高额的索赔，且优生优育政策要求产科医生不仅要保证围产儿存活，还要保证今后体力及智力发育正常[1]，而阴道分娩中易发生各种难以预测的因素，使产科医生在精神及心理上压力较大；对珍贵儿、可疑巨大儿甚至是初产胎头浮胎儿偏大，为安全起见，一般不予试产[2]；对有高危因素的产妇如臀位、双胎、胎膜早破、而家属要求过高者，大部分以手术结束分娩；在产程中因各种因素造成产程进展缓慢，特别对那些不予配合有肥胖者，估计阴道分娩风险较高，阴道分娩造成的损伤较大者，手术指征相对放宽； 社会经济发展，人民生活水平提高，尽管剖宫产的费用比阴道分娩高但患方能够且愿意承担；由于临床上综合检测手段增多如彩超，胎监，胎儿脐血流图，胎儿心电图等及医生片面依靠检测结果，导致剖宫产率再度升高。剖宫产率上升的重要原因是首次剖宫产指征放宽增加了再次剖宫产的发生，剖宫产率逐年上升，而围产儿死亡率并没有明显下降。相反，由此引起的母婴并发症却日渐增多。因此，合理掌握剖宫产指征，提高产科质量，降低剖宫产率和围产儿病死率已成为产科的焦点问题。严格掌握剖宫产指征是降低再次剖宫产率的关键，剖宫产后子宫瘢痕破裂是再次妊娠和分娩的严重并发症，但瘢痕子宫不应是再次剖宫产的手术指征。对剖宫产术后再次妊娠的产妇应详细询问病史，包括前次剖宫产的原因、手术方式、有无术后产褥感染，结合超声检查，对无分娩禁忌证，预计胎儿体重小于4 000 g，并愿意经阴道试产的产妇，均可以进行试产。
综上所述，对我院再次剖宫产指征的分析，受“一次剖宫产，永远剖宫产”的影响，社会因素以及产科医生由于风险及责任重大而导致的自我保护意识的增加，无疑是再次剖宫产率增高的主要因素。然而事实证明，当剖宫产率增高到一定程度时，孕产妇死亡率及围产儿死亡率并不能相应的降低，且再次剖宫产加重盆腹腔的粘连程度，术后发热、子宫复旧不良致恶露时间延长，腹部切口愈合不良等的发生率亦高，而新生儿发病并未减少。结论 严格掌握剖宫产指征，视具体情况选择最佳手术方案。
参考文献：
[1] 温百端，景锦华.剖宫产率增高的有关因素分析[J].实用妇产科杂志，1999，15（2）：92-93.
[2] 郭红燕，许良智，周羡梅，等.影响医生剖宫产决策的因素分析[J].实用妇产科杂志，2000，16（1）：32-34.
【关键词】再次剖宫产；发生率；指征；并发症
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0671-02
随着社会的发展，剖宫产成为解决难产及解除母婴危险状态相对比较安全的分娩方式，在各级医院已相当普及。剖宫产率不断增加，在有些医院的剖宫产率甚至高达80%左右[1]。从而也直接导致了再次剖宫产的增多，增加了剖宫手术的风险。随着剖宫产率的上升，剖宫产后再次妊娠率亦随之增加，故剖宫产后再次妊娠分娩已成为产科临床上的突出课题。现对我院2003年10月----2013年10月收治的手術产再次妊娠产妇30例的临床资料进行分析。
1 资料与方法
1.1一般资料：收集我院2003年10月～2013年10月收治的疤痕子宫再次妊娠分娩的产妇55例（本组病例前次分娩方式均为剖宫产），占同期分娩数 1/20 年龄25～43岁，平均32岁。
1.2再次剖宫产的资料：本次妊娠分娩距前次剖宫产的时间年的0例，2～5年的24例，5年以上21例。孕周<37周0例，孕周≥ 37周且<42 周53例，≥42 周2例。前次剖宫产指征：胎儿宫内窘迫13例，产程停滞10例，臀位12例，巨大儿11例，前置胎盘2例，妊娠高血压3例，持续性枕横位2例，胎盘早剥1例，先兆子宫破裂0例，骨盆狭窄畸形1例。前次剖宫产术式：子宫下段剖宫产55例，宫体剖宫产0例，术式不详0例。
1.3 再次剖宫产的指征（阴道试产的禁忌症）：①前次剖宫产为子宫体部或下段纵切口、下段横切口有“T”型延长或术式不详者；②有两次以上剖宫产史；③前次剖宫产术后有切口感染、产后出血及不明原因发热等；④仍有明显的剖宫产指征或不适合阴道分娩的内外科合并症或产科并发症存在；⑤子宫下段疤痕厚度<3mm；⑥产妇拒绝试产、多胎妊娠或臀位者。胎儿窘迫，试产失败，狭窄骨盆，胎头位置异常，妊娠合并症，臀位，巨大儿。
1.4首次剖官产的方式：腹部行皮肤切口，在其中央位置切开深筋膜2cm同时用手术剪刀将其推向两侧，在腹直肌的正中部位剪开约4～5ccm，并将腹壁的浅筋膜以及腹直肌和腹膜撕开，后将膀胱剪开并使腹膜反折，在反折的腹膜下部约为1.5～2.5 cm的位置横切口，对子宫肌层进行间断缝合，膀胱子宫反折腹膜以及壁层的腹膜用1-0线缝合。
2 讨论
2.1出血量以及手术需要的时间方面，表明：进行再次剖宫产时因为腹壁肌层的剥离面积大，极易导致术中出血量大及手术时间长，瘢痕子宫收缩受限，也易致产后大出血；
2.2 腹壁以及盆腹腔的粘连 此类粘连是剖宫术中最常见的并发症之一。剖宫产时进行腹直肌分离会导致产妇纤维损伤，而且创面较大，胎儿分娩之后产妇的腹壁就会变松弛，腹腔相对空虚，这是导致腹壁以及腹腔粘连的主要问题。手术中脱落的纤维、滑石粉、手术缝线引起的不同程度的异物反应，热、电、激光、缺氧及挤压等刺激而发生炎性反应，这些均可导致粘连的发生
2.3子宫手术疤痕缺损 出现疤痕以及缺损的主要原因即是愈合不良，这与前次剖宫产的操作方法有很大的关系。选择合适的术式是解决此问题的关键所在。
2.4剖宫产缝合技术及切口选择与瘢痕愈合的关系：首次剖宫产应注意切口的选择及缝合技术。若子宫切口不能利用下段，则缩复后子宫上缘相对厚，下缘相对薄缝合时不易对合，使切口愈合不良。瘢痕粘连，手术难度增加，甚至于子宫与腹壁粘连无法打开腹膜腔。而影响疤痕良好愈合的因素有：a.切口部位：下段横切口优于体部纵切口，而下段横切口位置的高低与愈合有关，实践表明，切口最佳位置是子宫峡部。b.缝合技术：如把肌层连同蜕膜层一起缝合，则切口愈合最差。切口缝合过密，缝线过多也可形成异物反应；切口两端撕裂出血，反复缝合同样影响切口愈合。c.术时感染及病理产褥影响疤痕愈合。
2.5组织解剖的改变损伤脏器，如：膀胱位置上移或下移，肠管粘连腹膜下等。
2.6子宫再妊娠易发生前置胎盘，胎盘粘连、植入发生率增加，前置胎盘本身还容易引起羊水栓塞。
通过分析我院再次剖宫产的指征及掌握情况，笔者认为主要是社会因素，很产妇及家属认为剖宫产绝对安全，对剖宫产的危险性缺乏正确认识；目前社会现状表明产妇生育年龄偏大对分娩的安全性相对要求过高；不愿胎儿冒丝毫风险，不愿产妇受一点痛苦，加之缺乏正确引导，所以主动要求剖宫产的人数不断上升。在认识上的偏差，由于手术技巧的改进，麻醉及术后镇痛水平的提高，抗生素的应用使手术的安全性得到了保障，认为剖宫产快速轻松从而选择再次剖宫产；对有绝育要求者，医患双方都有手术倾向，从而放宽了手术指征；医患双方对剖宫产后阴道分娩的认识不足，医生作为主要决策者过分强调试产过程中子宫破裂的危险性，近年来受媒体非专业的片面报道的影响，将危险因素扩大化，使产妇失去阴道分娩的信心；医患关系紧张，医患纠纷增多，高额的索赔，且优生优育政策要求产科医生不仅要保证围产儿存活，还要保证今后体力及智力发育正常[1]，而阴道分娩中易发生各种难以预测的因素，使产科医生在精神及心理上压力较大；对珍贵儿、可疑巨大儿甚至是初产胎头浮胎儿偏大，为安全起见，一般不予试产[2]；对有高危因素的产妇如臀位、双胎、胎膜早破、而家属要求过高者，大部分以手术结束分娩；在产程中因各种因素造成产程进展缓慢，特别对那些不予配合有肥胖者，估计阴道分娩风险较高，阴道分娩造成的损伤较大者，手术指征相对放宽； 社会经济发展，人民生活水平提高，尽管剖宫产的费用比阴道分娩高但患方能够且愿意承担；由于临床上综合检测手段增多如彩超，胎监，胎儿脐血流图，胎儿心电图等及医生片面依靠检测结果，导致剖宫产率再度升高。剖宫产率上升的重要原因是首次剖宫产指征放宽增加了再次剖宫产的发生，剖宫产率逐年上升，而围产儿死亡率并没有明显下降。相反，由此引起的母婴并发症却日渐增多。因此，合理掌握剖宫产指征，提高产科质量，降低剖宫产率和围产儿病死率已成为产科的焦点问题。严格掌握剖宫产指征是降低再次剖宫产率的关键，剖宫产后子宫瘢痕破裂是再次妊娠和分娩的严重并发症，但瘢痕子宫不应是再次剖宫产的手术指征。对剖宫产术后再次妊娠的产妇应详细询问病史，包括前次剖宫产的原因、手术方式、有无术后产褥感染，结合超声检查，对无分娩禁忌证，预计胎儿体重小于4 000 g，并愿意经阴道试产的产妇，均可以进行试产。
综上所述，对我院再次剖宫产指征的分析，受“一次剖宫产，永远剖宫产”的影响，社会因素以及产科医生由于风险及责任重大而导致的自我保护意识的增加，无疑是再次剖宫产率增高的主要因素。然而事实证明，当剖宫产率增高到一定程度时，孕产妇死亡率及围产儿死亡率并不能相应的降低，且再次剖宫产加重盆腹腔的粘连程度，术后发热、子宫复旧不良致恶露时间延长，腹部切口愈合不良等的发生率亦高，而新生儿发病并未减少。结论 严格掌握剖宫产指征，视具体情况选择最佳手术方案。
参考文献：
[1] 温百端，景锦华.剖宫产率增高的有关因素分析[J].实用妇产科杂志，1999，15（2）：92-93.
[2] 郭红燕，许良智，周羡梅，等.影响医生剖宫产决策的因素分析[J].实用妇产科杂志，2000，16（1）：32-34.