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【關键词】 肠系膜；静脉血栓；病例
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.197
文章编号：1004-7484（2014）-04-1975-01
急性肠系膜静脉血栓形成（AMVT）是一种罕见的肠系膜血管性疾病，今年来发病有增多趋势。本病易误诊，有文献报道，AMVT的术前误诊率为90%-95%，其早期诊断非常困难，诊断平均延误时间48-80h[1-2]。MVT多呈亚急性起病，又因其临床表现不典型，缺乏特异的检查方法，使得早期诊断及术前诊断困难。近年随着血管造影及影像技术的发展，使早期诊断成为可能，但多数病人仍以腹膜炎剖腹探查后方能确诊。本文就肠系膜静脉血栓形成一例分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 病例资料 患者，男，28岁，影楼摄影师，因“腹痛3天腹泻6次伴呕吐”入院。患者于2010-03-23中午进食盒饭后突感腹痛，呈阵发性绞痛，伴有腹泻，为黄色水样便，量较多，泻后腹痛有所减轻，同时伴有恶心，呕吐胃内容物，非喷射状。患者于03-24傍晚18时来我院急诊求治，诉腹痛，恶心，乏力，伴胸闷，气急，无发热，既往无高血压、糖尿病、心脏病及腹部手术史，18个月前因左下肢深静脉血栓行手术摘除，并于下腔静脉置入滤网。查体：神清，痛苦貌，皮肤粘膜无黄染，两侧呼吸运动对称，未及罗音，心律齐，108bpm，腹部平坦，未见胃肠型，腹软，无肌卫，中下腹轻压痛，以左下腹为甚，无反跳痛，墨菲氏征（-），腹水征（-），双肾区无叩击痛，肠鸣音4bpm。血常规示WBC13.51×109，N79.21%，RBC5.0×1012，Hb156g/L，PLT271×109。血淀粉酶30.0u/L，血清脂肪酶15.8u/L，尿淀粉酶30.0u/L。摄立位腹部平片未见阶梯状气液平、膈下游离气体。腹部B超示肝区回声欠均匀，脾脏，胰腺，胆囊，胆总管未见明显异常。急诊予抗感染、补液、解痉镇痛治疗，患者腹痛无明显缓解。03-25复查血常规示WBC21.6×109，N86.5%，RBC5.19×1012，Hb161g/L，PLT198×109。入院查体：T36.5℃，BP114/76mmHg，SPO298%，初步诊断：腹痛待查：中毒性肠炎？感染性休克？急性重症胰腺炎？急性肠梗阻？给予禁食，保留胃管，胃肠减压。开通静脉通路，快速补充有效循环血容量，抗感染，抗炎性反应，纠正酸中毒，水电解质紊乱等对症治疗。患者较烦躁，给予咪唑安定适度镇静。完善入院相关检查血常规示WBC24.2×109，N87.9%，RBC6.0×1012，Hb184g/L，PLT270×109。C反应蛋白200.0mg/L。凝血常规示PT14.8S，PT-INR1.23，APTT31.9S，Fbg3.05g/L，TT16.4S，AT348.3%，D2聚体1.43mg/L。14时患者开始出现解鲜血便并呕吐暗红色胃内容物一次，送检隐血试验示强阳性，镜下红细胞为满视野。自诉脐周及左下腹阵发性胀痛，便意频频。15时于B超定位下行腹腔穿刺，抽取15ml淡血性液体，送检淀粉酶示14.9u/L，排除急性重症胰腺炎可能。考虑是否存在急性出血性坏死性肠炎？肠系膜静脉血栓形成？查体：腹壁紧张，满腹压痛，肠鸣音消失。再次行腹部彩色多普勒超声检查示肠系膜上静脉可疑血栓形成。不全性栓塞下腔静脉、门静脉及脾静脉未见明显异常。腹腔小肠肠管扩张，肠壁增厚水肿。腹腔中量腹水。诊断：急性肠系膜静脉血栓形成，遂转入外科治疗。完善术前相关准备，于03-25夜间在全麻下行小肠部分切除吻合术、Fogarty球囊导管取栓术，术中见腹腔内淡血性积液约1000ml，小肠距屈氏韧带30cm处始出现淤血、发黑、坏疽，至距回盲部165cm处止，相应肠系膜上静脉血管血栓形成。切除坏疽小肠共约270cm，存留小肠约195cm。术后给予抗感染、抗凝、溶栓、活血化瘀，改善微循环，静脉营养支持，改善胃肠道等对症治疗，住院14天痊愈出院。继续口服华发令3月，随诊无异常。
1.2 辅助检查 血白细胞计数及肌酸激酶升高常见，但缺乏特异性。血清乳酸盐测定在急性肠系膜血管阻塞时阳性率可达85.1%-91.4%[2-4]。腹部X线平片早期征象受累小肠扩张充气，一般可见气液平面，肠襻扩张。少数可见腹腔内液体，粘膜内气体和门静脉气体。有些学者认为，螺旋增强CT应是本病首选的检查方法，其诊断率在90%-100%。但此项检查需复杂的仪器设备、较高的操作技术和一定的临床经验。有关文献报道其阳性率仅74%-77%[3-4]。严重的肾脏功能衰竭是其禁忌。当病情危急的情况下，多数患者因机体状况差不允许进行此项检查，无法达到早期诊断的目的。
2 治 疗
2.1 一般治疗 包括胃肠减压，补液，纠正脱水，有酸中毒者给予纠正，对贫血、休克者应给予输血、抗休克治疗。预防性应用抗G-菌和厌氧菌抗生素有助于防治肠源性感染的发生。
2.2 抗凝及溶栓治疗 AMVT一旦诊断确立，应立即给予抗凝治疗。患者发病时间少于1周的同时给予溶栓治疗，超过1周则以抗凝为主。在血栓形成早期保守治疗，肝素（2.5-4.0）×104U/d，经静脉或皮下给予；尿激酶（60-120）×104U/d或降纤酶10U/d静脉滴注。
2.3 手术治疗 AMVT的手术指征和手术时机的掌握十分困难[5]。在拟诊AMVT或在AMVT治疗过程中患者应剖腹探查。这种方法的缺点是不能避免阴性探查。肠切除术后早期应用抗凝药物，可降低MVT复发率及死亡率。
2.4 中医药治疗 中医把该病归于“腹痛”、“肠痈”等范畴。本病以素体气阴亏虚为本，瘀血热毒蕴积为标，为本虚标实之证。患者或因先天肾气亏虚，或因后天饮食失宜，劳伤心脾，致营气生成失常，或肺气不固卫外失司，致热毒内侵，营血阴阳失衡，血行乏力，肠络受损，血液凝结，瘀久化热，热盛肉腐，导致络伤肠损，热毒外侵或随血行播散五脏六腑，变生坏证。临床可分为初期，患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐，渴不欲饮，舌质紫暗、脉弦数，为瘀血内阻证，方以少腹逐瘀汤加减口服，静脉可应用血塞通、疏血通等药物活血化瘀治疗；中期，患者腹痛不减，呕吐臭秽、大便闭结或热结旁流，烦渴引饮，舌红燥、苔黄黑，脉洪数，转为阳明腑实证，以桃核承气汤加味鼻饲或灌肠，静脉应用血必净、热毒宁等药物活血祛风，清热解毒；极期，高热烦躁、或神昏谵语、腹皮挛急、呕血便血，水谷入口即吐，舌红绛、脉濡数，为热入营血，阴阳欲脱，可急予安宫牛黄丸鼻饲清热开窍醒神，静脉应用生脉注射液益气养阴；恢复期或术后，气阴大伤，神疲乏力、腹痛隐隐，肠蠕动无力，舌光红无苔，证属阴阳俱虚，以增液承气汤加味灌肠或口服增液润肠通便，参脉注射液静滴益气生津为治。中西医结合诊治MVT，可取得较好的临床效果。
本病死亡率较高，加深对本病的认识，提高警惕，早诊断，恰当应用辅助检查和中西医结合治疗，及时剖腹探查，是提高治愈率的关键。
参考文献
[1] Rhee RY，Gloviczki P，Mendonca CT，et al.Mesenteric venous thrombosis：still a lethal disease in the 1990s.J Vasc Surg，1994，20：688-697.
[2] Jonas J，Bttger T.Diagnosis and prognosis of mesenterial infarct.Med Klin，1994，89：68-72.
[3] Bottger T，Jonas J，Weber W，et al.Sensitivity of preoperative diagnosis in mesenteric vascular occlusion.Bildgebung，1991，58：192-198.
[4] Bttger T，Schafer W，Weber W，et al.Value of preoperative diagnosis in mesenteric vascular occlusion.Langenbecks Arch Char，1990，375：278-282.
[5] Klempnauer J，Grothues F，Bektas H，et al.Results of portal thrombectomy and splanchnic thrombolysis for the surgical management of acute mesentericoportal thrombosis.Br J Surg，1997，84：129-132.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.197
文章编号：1004-7484（2014）-04-1975-01
急性肠系膜静脉血栓形成（AMVT）是一种罕见的肠系膜血管性疾病，今年来发病有增多趋势。本病易误诊，有文献报道，AMVT的术前误诊率为90%-95%，其早期诊断非常困难，诊断平均延误时间48-80h[1-2]。MVT多呈亚急性起病，又因其临床表现不典型，缺乏特异的检查方法，使得早期诊断及术前诊断困难。近年随着血管造影及影像技术的发展，使早期诊断成为可能，但多数病人仍以腹膜炎剖腹探查后方能确诊。本文就肠系膜静脉血栓形成一例分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 病例资料 患者，男，28岁，影楼摄影师，因“腹痛3天腹泻6次伴呕吐”入院。患者于2010-03-23中午进食盒饭后突感腹痛，呈阵发性绞痛，伴有腹泻，为黄色水样便，量较多，泻后腹痛有所减轻，同时伴有恶心，呕吐胃内容物，非喷射状。患者于03-24傍晚18时来我院急诊求治，诉腹痛，恶心，乏力，伴胸闷，气急，无发热，既往无高血压、糖尿病、心脏病及腹部手术史，18个月前因左下肢深静脉血栓行手术摘除，并于下腔静脉置入滤网。查体：神清，痛苦貌，皮肤粘膜无黄染，两侧呼吸运动对称，未及罗音，心律齐，108bpm，腹部平坦，未见胃肠型，腹软，无肌卫，中下腹轻压痛，以左下腹为甚，无反跳痛，墨菲氏征（-），腹水征（-），双肾区无叩击痛，肠鸣音4bpm。血常规示WBC13.51×109，N79.21%，RBC5.0×1012，Hb156g/L，PLT271×109。血淀粉酶30.0u/L，血清脂肪酶15.8u/L，尿淀粉酶30.0u/L。摄立位腹部平片未见阶梯状气液平、膈下游离气体。腹部B超示肝区回声欠均匀，脾脏，胰腺，胆囊，胆总管未见明显异常。急诊予抗感染、补液、解痉镇痛治疗，患者腹痛无明显缓解。03-25复查血常规示WBC21.6×109，N86.5%，RBC5.19×1012，Hb161g/L，PLT198×109。入院查体：T36.5℃，BP114/76mmHg，SPO298%，初步诊断：腹痛待查：中毒性肠炎？感染性休克？急性重症胰腺炎？急性肠梗阻？给予禁食，保留胃管，胃肠减压。开通静脉通路，快速补充有效循环血容量，抗感染，抗炎性反应，纠正酸中毒，水电解质紊乱等对症治疗。患者较烦躁，给予咪唑安定适度镇静。完善入院相关检查血常规示WBC24.2×109，N87.9%，RBC6.0×1012，Hb184g/L，PLT270×109。C反应蛋白200.0mg/L。凝血常规示PT14.8S，PT-INR1.23，APTT31.9S，Fbg3.05g/L，TT16.4S，AT348.3%，D2聚体1.43mg/L。14时患者开始出现解鲜血便并呕吐暗红色胃内容物一次，送检隐血试验示强阳性，镜下红细胞为满视野。自诉脐周及左下腹阵发性胀痛，便意频频。15时于B超定位下行腹腔穿刺，抽取15ml淡血性液体，送检淀粉酶示14.9u/L，排除急性重症胰腺炎可能。考虑是否存在急性出血性坏死性肠炎？肠系膜静脉血栓形成？查体：腹壁紧张，满腹压痛，肠鸣音消失。再次行腹部彩色多普勒超声检查示肠系膜上静脉可疑血栓形成。不全性栓塞下腔静脉、门静脉及脾静脉未见明显异常。腹腔小肠肠管扩张，肠壁增厚水肿。腹腔中量腹水。诊断：急性肠系膜静脉血栓形成，遂转入外科治疗。完善术前相关准备，于03-25夜间在全麻下行小肠部分切除吻合术、Fogarty球囊导管取栓术，术中见腹腔内淡血性积液约1000ml，小肠距屈氏韧带30cm处始出现淤血、发黑、坏疽，至距回盲部165cm处止，相应肠系膜上静脉血管血栓形成。切除坏疽小肠共约270cm，存留小肠约195cm。术后给予抗感染、抗凝、溶栓、活血化瘀，改善微循环，静脉营养支持，改善胃肠道等对症治疗，住院14天痊愈出院。继续口服华发令3月，随诊无异常。
1.2 辅助检查 血白细胞计数及肌酸激酶升高常见，但缺乏特异性。血清乳酸盐测定在急性肠系膜血管阻塞时阳性率可达85.1%-91.4%[2-4]。腹部X线平片早期征象受累小肠扩张充气，一般可见气液平面，肠襻扩张。少数可见腹腔内液体，粘膜内气体和门静脉气体。有些学者认为，螺旋增强CT应是本病首选的检查方法，其诊断率在90%-100%。但此项检查需复杂的仪器设备、较高的操作技术和一定的临床经验。有关文献报道其阳性率仅74%-77%[3-4]。严重的肾脏功能衰竭是其禁忌。当病情危急的情况下，多数患者因机体状况差不允许进行此项检查，无法达到早期诊断的目的。
2 治 疗
2.1 一般治疗 包括胃肠减压，补液，纠正脱水，有酸中毒者给予纠正，对贫血、休克者应给予输血、抗休克治疗。预防性应用抗G-菌和厌氧菌抗生素有助于防治肠源性感染的发生。
2.2 抗凝及溶栓治疗 AMVT一旦诊断确立，应立即给予抗凝治疗。患者发病时间少于1周的同时给予溶栓治疗，超过1周则以抗凝为主。在血栓形成早期保守治疗，肝素（2.5-4.0）×104U/d，经静脉或皮下给予；尿激酶（60-120）×104U/d或降纤酶10U/d静脉滴注。
2.3 手术治疗 AMVT的手术指征和手术时机的掌握十分困难[5]。在拟诊AMVT或在AMVT治疗过程中患者应剖腹探查。这种方法的缺点是不能避免阴性探查。肠切除术后早期应用抗凝药物，可降低MVT复发率及死亡率。
2.4 中医药治疗 中医把该病归于“腹痛”、“肠痈”等范畴。本病以素体气阴亏虚为本，瘀血热毒蕴积为标，为本虚标实之证。患者或因先天肾气亏虚，或因后天饮食失宜，劳伤心脾，致营气生成失常，或肺气不固卫外失司，致热毒内侵，营血阴阳失衡，血行乏力，肠络受损，血液凝结，瘀久化热，热盛肉腐，导致络伤肠损，热毒外侵或随血行播散五脏六腑，变生坏证。临床可分为初期，患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐，渴不欲饮，舌质紫暗、脉弦数，为瘀血内阻证，方以少腹逐瘀汤加减口服，静脉可应用血塞通、疏血通等药物活血化瘀治疗；中期，患者腹痛不减，呕吐臭秽、大便闭结或热结旁流，烦渴引饮，舌红燥、苔黄黑，脉洪数，转为阳明腑实证，以桃核承气汤加味鼻饲或灌肠，静脉应用血必净、热毒宁等药物活血祛风，清热解毒；极期，高热烦躁、或神昏谵语、腹皮挛急、呕血便血，水谷入口即吐，舌红绛、脉濡数，为热入营血，阴阳欲脱，可急予安宫牛黄丸鼻饲清热开窍醒神，静脉应用生脉注射液益气养阴；恢复期或术后，气阴大伤，神疲乏力、腹痛隐隐，肠蠕动无力，舌光红无苔，证属阴阳俱虚，以增液承气汤加味灌肠或口服增液润肠通便，参脉注射液静滴益气生津为治。中西医结合诊治MVT，可取得较好的临床效果。
本病死亡率较高，加深对本病的认识，提高警惕，早诊断，恰当应用辅助检查和中西医结合治疗，及时剖腹探查，是提高治愈率的关键。
参考文献
[1] Rhee RY，Gloviczki P，Mendonca CT，et al.Mesenteric venous thrombosis：still a lethal disease in the 1990s.J Vasc Surg，1994，20：688-697.
[2] Jonas J，Bttger T.Diagnosis and prognosis of mesenterial infarct.Med Klin，1994，89：68-72.
[3] Bottger T，Jonas J，Weber W，et al.Sensitivity of preoperative diagnosis in mesenteric vascular occlusion.Bildgebung，1991，58：192-198.
[4] Bttger T，Schafer W，Weber W，et al.Value of preoperative diagnosis in mesenteric vascular occlusion.Langenbecks Arch Char，1990，375：278-282.
[5] Klempnauer J，Grothues F，Bektas H，et al.Results of portal thrombectomy and splanchnic thrombolysis for the surgical management of acute mesentericoportal thrombosis.Br J Surg，1997，84：129-132.