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牙隐裂、牙折裂是临床上常见的非龋性牙体疾病。牙纵折是一种较为严重的牙折裂类型，对该型患牙以往均予以拔除。 近年来，随着口腔医学发展，对于折裂牙的保存治疗越来越受到医患双方的重视。我科自2002～2006年，有条件地选择纵折早期活髓牙，对并进行保存性综合治疗，经4年临床观察均可取得满意的治疗效果。
1材料和方法
1.1临床资料：所有病例均来自2002～2006年无锡市人民医院口腔科就诊的患者。选取40例（男25例，女15例），年龄28～55岁，平均37岁，均为近远中向纵折后牙，折裂线跨越髓室底（见表1）。40颗患牙均为活髓。其中上颌第一磨牙16颗，占40%；下颌第一磨牙17颗，占42.5%；下颌第二磨牙5颗，占12.5%；上颌第二磨牙2颗，占5%。病例选择：颊舌侧折裂牙片松动＜Ⅰ°或单侧不松动，另一侧动度≤II°。
1.2方法
1.2.1病史和检查：多数患者诉咀嚼时咬到硬物后，患牙剧痛无法咀嚼。检查：磨牙近远中向完全折裂，折裂片松动，牙髓外露，探痛明显。
1.2.2诊断方法：根据病史和临床检查，诊断明确，用咬合法与撬动法可加剧疼痛。X线检查排除根折及根尖周病变。
1.2.3治疗修复方法：在局麻下采取以下综合治疗：①位于患牙颈缘以上2mm处作1mm深环形沟，用d=0.35mm钢丝结扎复位，树脂充填。②降低咬合并在面近远中边缘嵴内1.5mm处作跨越纵折线，深达牙本质深层或深度≥3mm，宽1.5mm的“8”字形沟槽。酸蚀30s，后用Singlebond牙本质处理剂处理牙面（3M公司）固化，3M Z250树脂充填。③对患牙进行完善的根管治疗。对活髓牙采取一次性根充，以减少感染几率。采用PROTAPER镍钛锉，作冠向根预备，严格掌握工作长度，预备适合的锥度，采用匹配的锥度牙胶尖严密充填。根充后观察5～7天，无不适及时冠修复。④治疗后，6个月、1年、2年，4年行X线检查。
1.2.4疗效评价标准：成功：治疗后无任何临床症状，咀嚼功能良好，无叩痛，不松动，牙周组织无异常，X线检查根尖根分叉无炎症表现。失败：治疗后出现疼痛、肿胀、溢脓、无法咀嚼等临床症状，患牙松动，窦道出现,叩痛明显。X线检查显示根尖部或根分叉病变。治疗效果见表2。
2讨论
牙隐裂、牙折裂是一种常见的非龋性牙体硬组织疾病，是引起牙体缺损或牙列缺损的常见原因之一。常见病因有：①剩余牙体组织的薄弱环节抗折强度低；②创伤性咬合运动；③牙尖斜度大，水平分力大。因早期症状不明显，患者一般不予重视。当咀嚼到石子或骨头等硬物时，患牙沿隐裂线发生完全性折裂。因纵折线位于龈下,伴有折裂牙片的松动，保存患牙较困难。
纵折牙的保存应满足以下条件：①适应症选择：折裂早期，最好为活髓牙，折裂牙片一侧稳固，而另一侧松动≤II°，钢丝结扎加树脂粘结充填内固定后患牙不松动，牙周组织健康。②良好的医患沟通：详细告知患者治疗方案及治疗中可能出现的问题及注意事项，进行良好的医患沟通，取得患者理解与支持配合，治疗期间避免患侧咀嚼。
操作注意事项：①稳定可靠的内外固定是保留患牙的前提，笔者通过在患牙颈部作1mm深环形沟，行钢丝外固定后加牙合面近远中边缘嵴内缘口1.5mm处作跨越折裂线深达牙本质深层“8”字形沟槽，树脂粘结充填内固定，使折裂牙完整复位，达到探针尖端无法探入，折裂片及患牙不松动，取得良好稳固性。采用此种固定方法牢固度明显优于单纯牙颈部钢丝结扎固定及带环固定法。本研究中除1例右上第一磨牙，患者调牙合及根充后未及时行冠修复，50个月后再次发生冠折外，其余患牙在治疗和冠修复前后均未再次发生折裂。固定后患牙稳定性可作为评判保留成功率的早期依据之一。本研究中一年内失败3例病例，均为双侧折裂片松动患者，复位固定后外力作用下患牙仍松动Ⅰ°度。②降低咬合并完善的根管治疗是保留患牙的基础：降低患牙所承担的HE力，利用锥度镍钛锉预备根管，采用冠向根预备法，使用与锥度锉相匹配的锥度牙胶充填，能够提高工作效率，缩短操作时间，降低根管预备及侧压根充时牙体折裂可能。
本研究中1例左上第二磨牙，因根充时遗漏近中颊侧第二根管13个月后导致根充失败，另1例左下第二磨牙根充10个月后出现根分叉病变，导致患牙出现窦道后患牙松动，予以拔除。③及时高质量的全冠修复是长期保留患牙的保障：牙体预备时选择锋利的车针将牙体各轴面最大周经线降到全冠的边缘，印模要求准确清晰，试戴金属基底冠，检查基底冠的密合性及冠边缘是否到达应有的位置。通过减小全冠HE面颊舌径，减小牙尖斜度，达到减轻患牙所承担的HE力的作用。本组中有1例右下第一磨牙全冠修复后16个月，因冠修复体恢复过大并伴有远中食物嵌塞导致牙周组织破坏，后患牙松动，予以拔除。
总之，纵折牙保存治疗应严格控制适应症，并取得患者支持与配合。医师应具备较高的临床操作水平，每一步操作均要准确到位，严格掌握操作要点。满足以上条件的纵折牙若在折裂早期接受完善的综合治疗，患牙可以得到保存。
[参考文献]
[1]马明东.44例折裂牙保存治疗疗效分析[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2005，15(8)：459.
[2]樊明文，周学东.牙体牙髓病学[M]，2版.北京：人民卫生出版社，2003：131-133.
[3]王嘉德，靳金梅.隐裂牙的临床观察和治疗[J].中华口腔医学杂志，1989，24(2)：72.
[4]马轩祥，赵铱民.口腔修复学[M]，5版.北京：人民卫生出版社，2003：120-130.
[收稿日期]2010-12-07 [修回日期]2011-02-25
编辑/何志斌
1材料和方法
1.1临床资料：所有病例均来自2002～2006年无锡市人民医院口腔科就诊的患者。选取40例（男25例，女15例），年龄28～55岁，平均37岁，均为近远中向纵折后牙，折裂线跨越髓室底（见表1）。40颗患牙均为活髓。其中上颌第一磨牙16颗，占40%；下颌第一磨牙17颗，占42.5%；下颌第二磨牙5颗，占12.5%；上颌第二磨牙2颗，占5%。病例选择：颊舌侧折裂牙片松动＜Ⅰ°或单侧不松动，另一侧动度≤II°。
1.2方法
1.2.1病史和检查：多数患者诉咀嚼时咬到硬物后，患牙剧痛无法咀嚼。检查：磨牙近远中向完全折裂，折裂片松动，牙髓外露，探痛明显。
1.2.2诊断方法：根据病史和临床检查，诊断明确，用咬合法与撬动法可加剧疼痛。X线检查排除根折及根尖周病变。
1.2.3治疗修复方法：在局麻下采取以下综合治疗：①位于患牙颈缘以上2mm处作1mm深环形沟，用d=0.35mm钢丝结扎复位，树脂充填。②降低咬合并在面近远中边缘嵴内1.5mm处作跨越纵折线，深达牙本质深层或深度≥3mm，宽1.5mm的“8”字形沟槽。酸蚀30s，后用Singlebond牙本质处理剂处理牙面（3M公司）固化，3M Z250树脂充填。③对患牙进行完善的根管治疗。对活髓牙采取一次性根充，以减少感染几率。采用PROTAPER镍钛锉，作冠向根预备，严格掌握工作长度，预备适合的锥度，采用匹配的锥度牙胶尖严密充填。根充后观察5～7天，无不适及时冠修复。④治疗后，6个月、1年、2年，4年行X线检查。
1.2.4疗效评价标准：成功：治疗后无任何临床症状，咀嚼功能良好，无叩痛，不松动，牙周组织无异常，X线检查根尖根分叉无炎症表现。失败：治疗后出现疼痛、肿胀、溢脓、无法咀嚼等临床症状，患牙松动，窦道出现,叩痛明显。X线检查显示根尖部或根分叉病变。治疗效果见表2。
2讨论
牙隐裂、牙折裂是一种常见的非龋性牙体硬组织疾病，是引起牙体缺损或牙列缺损的常见原因之一。常见病因有：①剩余牙体组织的薄弱环节抗折强度低；②创伤性咬合运动；③牙尖斜度大，水平分力大。因早期症状不明显，患者一般不予重视。当咀嚼到石子或骨头等硬物时，患牙沿隐裂线发生完全性折裂。因纵折线位于龈下,伴有折裂牙片的松动，保存患牙较困难。
纵折牙的保存应满足以下条件：①适应症选择：折裂早期，最好为活髓牙，折裂牙片一侧稳固，而另一侧松动≤II°，钢丝结扎加树脂粘结充填内固定后患牙不松动，牙周组织健康。②良好的医患沟通：详细告知患者治疗方案及治疗中可能出现的问题及注意事项，进行良好的医患沟通，取得患者理解与支持配合，治疗期间避免患侧咀嚼。
操作注意事项：①稳定可靠的内外固定是保留患牙的前提，笔者通过在患牙颈部作1mm深环形沟，行钢丝外固定后加牙合面近远中边缘嵴内缘口1.5mm处作跨越折裂线深达牙本质深层“8”字形沟槽，树脂粘结充填内固定，使折裂牙完整复位，达到探针尖端无法探入，折裂片及患牙不松动，取得良好稳固性。采用此种固定方法牢固度明显优于单纯牙颈部钢丝结扎固定及带环固定法。本研究中除1例右上第一磨牙，患者调牙合及根充后未及时行冠修复，50个月后再次发生冠折外，其余患牙在治疗和冠修复前后均未再次发生折裂。固定后患牙稳定性可作为评判保留成功率的早期依据之一。本研究中一年内失败3例病例，均为双侧折裂片松动患者，复位固定后外力作用下患牙仍松动Ⅰ°度。②降低咬合并完善的根管治疗是保留患牙的基础：降低患牙所承担的HE力，利用锥度镍钛锉预备根管，采用冠向根预备法，使用与锥度锉相匹配的锥度牙胶充填，能够提高工作效率，缩短操作时间，降低根管预备及侧压根充时牙体折裂可能。
本研究中1例左上第二磨牙，因根充时遗漏近中颊侧第二根管13个月后导致根充失败，另1例左下第二磨牙根充10个月后出现根分叉病变，导致患牙出现窦道后患牙松动，予以拔除。③及时高质量的全冠修复是长期保留患牙的保障：牙体预备时选择锋利的车针将牙体各轴面最大周经线降到全冠的边缘，印模要求准确清晰，试戴金属基底冠，检查基底冠的密合性及冠边缘是否到达应有的位置。通过减小全冠HE面颊舌径，减小牙尖斜度，达到减轻患牙所承担的HE力的作用。本组中有1例右下第一磨牙全冠修复后16个月，因冠修复体恢复过大并伴有远中食物嵌塞导致牙周组织破坏，后患牙松动，予以拔除。
总之，纵折牙保存治疗应严格控制适应症，并取得患者支持与配合。医师应具备较高的临床操作水平，每一步操作均要准确到位，严格掌握操作要点。满足以上条件的纵折牙若在折裂早期接受完善的综合治疗，患牙可以得到保存。
[参考文献]
[1]马明东.44例折裂牙保存治疗疗效分析[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2005，15(8)：459.
[2]樊明文，周学东.牙体牙髓病学[M]，2版.北京：人民卫生出版社，2003：131-133.
[3]王嘉德，靳金梅.隐裂牙的临床观察和治疗[J].中华口腔医学杂志，1989，24(2)：72.
[4]马轩祥，赵铱民.口腔修复学[M]，5版.北京：人民卫生出版社，2003：120-130.
[收稿日期]2010-12-07 [修回日期]2011-02-25
编辑/何志斌