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摘要： 目的： 评价超声联合钼靶对乳腺结节的诊断价值。 方法： 选取97例患者，共121个乳腺结节病灶（75个良性结节，46个恶性结节），术前均行超声和钼靶检查。影像特点采用BI-RADS分级，并与病理结果相对照。 结果： 超声诊断准确率（86.78%）与钼靶准确率（85.12%）相仿（P> 0.05），均低于两者联合诊断准确率（90.91%），差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论： 联合应用超声和钼靶检查能有效提高乳腺结节诊断的准确性。
关键词： 超声；钼靶；乳腺结节
Abstract： Objective To evaluate the value of ultrasound combined with mammography in the diagnosis of breast nodules. Methods A total of 121 lesions in 71 patients with breast nodules （75 benign and 46 malignant） were included in this study. For each lesion， ultrasound and mammography were both performed before operation. These nodules were diagnosed by BI-RADS classification of the above two methods， respectively. The findings were compared with pathologic results. Results The accuracy rate of ultrasound （86.78%） and mammography （85.12%） were similar to each other （P> 0.05）. Both were lower than the accuracy rate （90.91%） by combined use of the two methods. The difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Combined use of ultrasound and mammography can effectively improve the diagnostic accuracy of breast nodules.
Key words： Ultrasound； Mammography； Breast nodules
近年来乳腺疾病发生率增高，良性病变如乳腺小叶增生、乳腺纤维瘤等，恶性病变以乳腺癌多见[1]，我国乳腺癌的发病率呈逐年上升且有年轻化的趋势，对广大女性身体健康构成极大威胁[2]。超声和钼靶作为临床常用的乳腺疾病筛查及诊断方法，发挥着越来越重要的作用。本文通过回顾性分析超声与钼靶对乳腺结节的鉴别诊断，探讨两者联合应用在乳腺结节诊断中的临床价值。
资料与方法
一、一般资料
收集2012年3月-2014年10月在南京医科大学第一附属医院就诊的女性患者97例，共121个乳腺结节病灶（75个良性结节，46个恶性结节），均经手术和病理证实，术前均行超声和钼靶检查。病灶直径为3-50 mm，平均20.03±9.67mm。年龄20-84岁，平均年龄为43.71±12.79岁。
二、方法
1.检查方法
超声仪器使用百胜 MyLab Twice 超声诊断仪，探头频率4-9MHz。患者取仰卧位，对双侧乳腺进行扫查，确认病灶后观察并记录病灶的大小、位置、数目、形态、边界，有无包膜，纵横比，内部回声，有无钙化，后方回声及肿块内部的血流情况等。
钼靶检查采用 HOLOGIC Selenia 数字乳腺X线摄影机，常规摄取头尾位（CC）和侧斜位（MLO）片，必要时加摄特殊体位。
2.图像分析
超声及钼靶图像根据影像特点采用美国放射学会乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）进行分级，BI-RADS1-3级诊断为良性病变，4-5级诊断为恶性病变。
联合应用超声与钼靶对乳腺结节进行评价：两种方法评价均为良性的作为良性评价，只要其中有一种方法评价为恶性的作为恶性评价。
三、数据分析及统计学处理
以组织学病理检查结果为金标准，统计上述三种方法诊断结果与病理结果的符合率；数据采用 SPSS13.0 软件包进行统计学处理，其中计数资料的比较采用 χ2 检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、病理结果
121个乳腺结节病灶，手术病理证实良性结节75个， 病理类型包括纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、腺病、炎症、错构瘤及分叶状肿瘤；恶性结节46个，病理类型包括浸润性导管癌、导管内癌及粘液癌，详见表1。
表1 术后病理分型及其例数
二、超声、钼靶及两者联合应用的诊断结果（表2）
超声检查共漏诊9个乳腺恶性结节，其中浸润性导管癌8个，粘液癌1个；误诊7个良性结节，其中乳腺腺病4个，炎性包块2个，纤维腺瘤1个。钼靶共漏诊13个恶性结节，均为浸润性导管癌；误诊5个良性结节，其中乳腺腺病2个，纤维腺瘤2个，导管内乳头状瘤1个。联合应用超声与钼靶仅漏诊1个浸润性导管癌；误诊10个良性结节，其中乳腺腺病6个，炎性包块2个，纤维腺瘤1个，导管内乳头状瘤1个。
表2 超声、钼靶及两者联合应用与病理对照（个）
三、常规超声、弹性成像及两者联合应用对乳腺结节诊断效能比较 超声诊断乳腺结节与病理符合率为86.78%（105/121），钼靶符合率为85.12%（103/121），两者诊断准确性相仿，差异无明显统计学意义（P> 0.05）。联合应用超声与钼靶对乳腺结节进行评价，与病理检查结果进行对照，诊断符合率为90.91%（110/121），高于单独使用超声和钼靶检查，差异有统计学意义（P< 0.05）。
讨 论
目前乳腺影像检查主要以钼靶和超声检查为主，由于成像原理不同，各有所长和不足。钼靶主要用于乳腺疾病的普查和乳腺癌的早期诊断，操作简单，从乳腺的整体来观察病灶情况，对于边缘有分叶或毛刺的恶性结节及成簇细小的钙化灶显示率高[3]，是检出钙化病变最敏感的手段[4]。钙化灶的形态对于鉴别乳腺结节的良恶性意义重大，良性钙化多较大，可呈颗粒状、粗棒状、爆米花样、蛋壳样、环形及双轨状，密度较高；而恶性钙化多呈细小砂粒样，成簇分布。有研究表明细小钙化的发现有助于预测其恶性风险[5]，大多数临床上隐性乳腺癌多凭钙化做出诊断。本组病例中共有31例患者发现成簇的细小钙化，其中28例为乳腺癌，3例为良性结节。多数学者认为成簇微小钙化只有超过2枚/cm2、大小不一、密度不均、呈细沙样或蠕虫状等，才可诊断为恶性病变[6-7]。然而，钼靶检查存在一定的局限性，其对乳腺结节的检出和诊断主要依靠结节与正常腺体之间的密度差及结节的形态学表现，对于年轻女性或致密腺体敏感性较差，易造成漏诊；对恶性结节内部的结构显示欠佳；腋窝部有时因乳腺较大而包不全；此外，钼靶还具有一定的辐射性，不适用于婚育期女性。本组病例中钼靶漏诊的13个恶性结节，11例均为致密型乳腺，病灶为腺体所遮盖，另外2例由于结节较小，钙化密度浅淡，造成漏诊。
超声检查无辐射性，作为目前诊断乳腺病变简便且无创的检测手段，通过多个切面观察清晰显示乳腺内各层结构，能敏感的发现乳腺内结节灶，很好的弥补了钼靶的不足。超声判断结节的良恶性主要依据是二维声像图特征和彩色血流分布[8]，二维超声检查通过乳腺结节的边缘、形态和回声分布等特征对其进行良恶性鉴别；彩色多普勒超声则多有赖于频谱参数如收缩期峰值速度、搏动指数、阻力指数等以及病灶彩色血流显示率、血流的形态及分布等对乳腺结节的良恶性进行评判。乳腺超声的主要缺点是对于微小钙化显示欠佳，虽然高频探头可提高成簇微小钙化的检出率，但敏感性仍不如钼靶检查。本组病例中超声漏诊的8例浸润性导管癌中，通过常规钼靶及病灶处点压摄片有7例发现了明确的细小钙化点，有效弥补了超声检查的不足，降低了漏诊率。
超声和钼靶检查各有优缺点，联合应用两种方法有明显的互补作用[9]，可综合分析乳腺结节的部位、质地、大小、血供以及微钙化等情况，有效提高诊断的准确性。诚然，对于早期小乳癌的诊断是超声和钼靶检查的共同难点，乳腺MRI动态增强检查可以作为两者的重要补充 [10]，为临床医师提供更多的诊断信息。
参考文献：
[1] 汤晓敏，杨菊萍，张俊祥，等.乳腺浸润性导管癌58例全数字化X线征象分析[J].蚌埠医学院学报，2010，35（12） ：1284-1286.
[2] 孙世珺，黄陕州，严振辉，等.钼靶BI-RADS系统与病理快速冰冻在乳腺癌诊断中的对比研究[J].中国医疗前沿，2012，7（13）：67-73.
[3] 周培华，戴萍.钼靶X线摄影与1.5T MRI对乳腺良恶性肿块的诊断价值[J].实用放射学杂志，2010，26（9）：1328-1332.
[4] Dance DR， Young KC. Estimation of mean glandular dose for contrast enhanced digital mammography： factors for use with the UK， European and IAEA breast dosimetry protocols [J]. Phys Med Biol， 2014， 59（9）： 2127-2137.
[5] Park JY， Yi SY， Park HJ， et al. Breast-specific gamma imaging： correlations with mammographic and clinicopathologic characteristics of breast cancer [J]. AJR Am J Roentgenol， 2014， 203（1）： 223-228.
[6] Sun SS， Zhang B， Zhao HM， et al. Association between mammographic features and clinicopathological characteristics in invasive ductal carcinoma of breast cancer [J]. Mol Clin Oncol， 2014， 2（4）： 623-629.
[7] Ko SY， Kim EK， Kim MJ， et al. Mammographic density estimation with automated volumetric breast density measurement [J]. Korean J Radiol， 2014， 15（3）： 313-321.
[8] 德杰，李彩英，周艳玲，等.数字钼靶X线摄影、彩色多普勒超声成像及查体对乳腺肿块性病变的诊断价值[J].实用放射学杂志，2010，26（4）：549-560.
[9] 范晓芳，丁勇俊，王卫理，等.乳腺病变的彩色多普勒超声、 超声弹性成像与X线钼靶的诊断价值[J].医学影像学杂志，2010，20（10）：1459-1463.
[10] 汪秀玲，吴笑松.各种影像检查在乳腺癌诊治中的应用[J].中国介入影像与治疗学，2009，6（5） ：489-493.
关键词： 超声；钼靶；乳腺结节
Abstract： Objective To evaluate the value of ultrasound combined with mammography in the diagnosis of breast nodules. Methods A total of 121 lesions in 71 patients with breast nodules （75 benign and 46 malignant） were included in this study. For each lesion， ultrasound and mammography were both performed before operation. These nodules were diagnosed by BI-RADS classification of the above two methods， respectively. The findings were compared with pathologic results. Results The accuracy rate of ultrasound （86.78%） and mammography （85.12%） were similar to each other （P> 0.05）. Both were lower than the accuracy rate （90.91%） by combined use of the two methods. The difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Combined use of ultrasound and mammography can effectively improve the diagnostic accuracy of breast nodules.
Key words： Ultrasound； Mammography； Breast nodules
近年来乳腺疾病发生率增高，良性病变如乳腺小叶增生、乳腺纤维瘤等，恶性病变以乳腺癌多见[1]，我国乳腺癌的发病率呈逐年上升且有年轻化的趋势，对广大女性身体健康构成极大威胁[2]。超声和钼靶作为临床常用的乳腺疾病筛查及诊断方法，发挥着越来越重要的作用。本文通过回顾性分析超声与钼靶对乳腺结节的鉴别诊断，探讨两者联合应用在乳腺结节诊断中的临床价值。
资料与方法
一、一般资料
收集2012年3月-2014年10月在南京医科大学第一附属医院就诊的女性患者97例，共121个乳腺结节病灶（75个良性结节，46个恶性结节），均经手术和病理证实，术前均行超声和钼靶检查。病灶直径为3-50 mm，平均20.03±9.67mm。年龄20-84岁，平均年龄为43.71±12.79岁。
二、方法
1.检查方法
超声仪器使用百胜 MyLab Twice 超声诊断仪，探头频率4-9MHz。患者取仰卧位，对双侧乳腺进行扫查，确认病灶后观察并记录病灶的大小、位置、数目、形态、边界，有无包膜，纵横比，内部回声，有无钙化，后方回声及肿块内部的血流情况等。
钼靶检查采用 HOLOGIC Selenia 数字乳腺X线摄影机，常规摄取头尾位（CC）和侧斜位（MLO）片，必要时加摄特殊体位。
2.图像分析
超声及钼靶图像根据影像特点采用美国放射学会乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）进行分级，BI-RADS1-3级诊断为良性病变，4-5级诊断为恶性病变。
联合应用超声与钼靶对乳腺结节进行评价：两种方法评价均为良性的作为良性评价，只要其中有一种方法评价为恶性的作为恶性评价。
三、数据分析及统计学处理
以组织学病理检查结果为金标准，统计上述三种方法诊断结果与病理结果的符合率；数据采用 SPSS13.0 软件包进行统计学处理，其中计数资料的比较采用 χ2 检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、病理结果
121个乳腺结节病灶，手术病理证实良性结节75个， 病理类型包括纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、腺病、炎症、错构瘤及分叶状肿瘤；恶性结节46个，病理类型包括浸润性导管癌、导管内癌及粘液癌，详见表1。
表1 术后病理分型及其例数
二、超声、钼靶及两者联合应用的诊断结果（表2）
超声检查共漏诊9个乳腺恶性结节，其中浸润性导管癌8个，粘液癌1个；误诊7个良性结节，其中乳腺腺病4个，炎性包块2个，纤维腺瘤1个。钼靶共漏诊13个恶性结节，均为浸润性导管癌；误诊5个良性结节，其中乳腺腺病2个，纤维腺瘤2个，导管内乳头状瘤1个。联合应用超声与钼靶仅漏诊1个浸润性导管癌；误诊10个良性结节，其中乳腺腺病6个，炎性包块2个，纤维腺瘤1个，导管内乳头状瘤1个。
表2 超声、钼靶及两者联合应用与病理对照（个）
三、常规超声、弹性成像及两者联合应用对乳腺结节诊断效能比较 超声诊断乳腺结节与病理符合率为86.78%（105/121），钼靶符合率为85.12%（103/121），两者诊断准确性相仿，差异无明显统计学意义（P> 0.05）。联合应用超声与钼靶对乳腺结节进行评价，与病理检查结果进行对照，诊断符合率为90.91%（110/121），高于单独使用超声和钼靶检查，差异有统计学意义（P< 0.05）。
讨 论
目前乳腺影像检查主要以钼靶和超声检查为主，由于成像原理不同，各有所长和不足。钼靶主要用于乳腺疾病的普查和乳腺癌的早期诊断，操作简单，从乳腺的整体来观察病灶情况，对于边缘有分叶或毛刺的恶性结节及成簇细小的钙化灶显示率高[3]，是检出钙化病变最敏感的手段[4]。钙化灶的形态对于鉴别乳腺结节的良恶性意义重大，良性钙化多较大，可呈颗粒状、粗棒状、爆米花样、蛋壳样、环形及双轨状，密度较高；而恶性钙化多呈细小砂粒样，成簇分布。有研究表明细小钙化的发现有助于预测其恶性风险[5]，大多数临床上隐性乳腺癌多凭钙化做出诊断。本组病例中共有31例患者发现成簇的细小钙化，其中28例为乳腺癌，3例为良性结节。多数学者认为成簇微小钙化只有超过2枚/cm2、大小不一、密度不均、呈细沙样或蠕虫状等，才可诊断为恶性病变[6-7]。然而，钼靶检查存在一定的局限性，其对乳腺结节的检出和诊断主要依靠结节与正常腺体之间的密度差及结节的形态学表现，对于年轻女性或致密腺体敏感性较差，易造成漏诊；对恶性结节内部的结构显示欠佳；腋窝部有时因乳腺较大而包不全；此外，钼靶还具有一定的辐射性，不适用于婚育期女性。本组病例中钼靶漏诊的13个恶性结节，11例均为致密型乳腺，病灶为腺体所遮盖，另外2例由于结节较小，钙化密度浅淡，造成漏诊。
超声检查无辐射性，作为目前诊断乳腺病变简便且无创的检测手段，通过多个切面观察清晰显示乳腺内各层结构，能敏感的发现乳腺内结节灶，很好的弥补了钼靶的不足。超声判断结节的良恶性主要依据是二维声像图特征和彩色血流分布[8]，二维超声检查通过乳腺结节的边缘、形态和回声分布等特征对其进行良恶性鉴别；彩色多普勒超声则多有赖于频谱参数如收缩期峰值速度、搏动指数、阻力指数等以及病灶彩色血流显示率、血流的形态及分布等对乳腺结节的良恶性进行评判。乳腺超声的主要缺点是对于微小钙化显示欠佳，虽然高频探头可提高成簇微小钙化的检出率，但敏感性仍不如钼靶检查。本组病例中超声漏诊的8例浸润性导管癌中，通过常规钼靶及病灶处点压摄片有7例发现了明确的细小钙化点，有效弥补了超声检查的不足，降低了漏诊率。
超声和钼靶检查各有优缺点，联合应用两种方法有明显的互补作用[9]，可综合分析乳腺结节的部位、质地、大小、血供以及微钙化等情况，有效提高诊断的准确性。诚然，对于早期小乳癌的诊断是超声和钼靶检查的共同难点，乳腺MRI动态增强检查可以作为两者的重要补充 [10]，为临床医师提供更多的诊断信息。
参考文献：
[1] 汤晓敏，杨菊萍，张俊祥，等.乳腺浸润性导管癌58例全数字化X线征象分析[J].蚌埠医学院学报，2010，35（12） ：1284-1286.
[2] 孙世珺，黄陕州，严振辉，等.钼靶BI-RADS系统与病理快速冰冻在乳腺癌诊断中的对比研究[J].中国医疗前沿，2012，7（13）：67-73.
[3] 周培华，戴萍.钼靶X线摄影与1.5T MRI对乳腺良恶性肿块的诊断价值[J].实用放射学杂志，2010，26（9）：1328-1332.
[4] Dance DR， Young KC. Estimation of mean glandular dose for contrast enhanced digital mammography： factors for use with the UK， European and IAEA breast dosimetry protocols [J]. Phys Med Biol， 2014， 59（9）： 2127-2137.
[5] Park JY， Yi SY， Park HJ， et al. Breast-specific gamma imaging： correlations with mammographic and clinicopathologic characteristics of breast cancer [J]. AJR Am J Roentgenol， 2014， 203（1）： 223-228.
[6] Sun SS， Zhang B， Zhao HM， et al. Association between mammographic features and clinicopathological characteristics in invasive ductal carcinoma of breast cancer [J]. Mol Clin Oncol， 2014， 2（4）： 623-629.
[7] Ko SY， Kim EK， Kim MJ， et al. Mammographic density estimation with automated volumetric breast density measurement [J]. Korean J Radiol， 2014， 15（3）： 313-321.
[8] 德杰，李彩英，周艳玲，等.数字钼靶X线摄影、彩色多普勒超声成像及查体对乳腺肿块性病变的诊断价值[J].实用放射学杂志，2010，26（4）：549-560.
[9] 范晓芳，丁勇俊，王卫理，等.乳腺病变的彩色多普勒超声、 超声弹性成像与X线钼靶的诊断价值[J].医学影像学杂志，2010，20（10）：1459-1463.
[10] 汪秀玲，吴笑松.各种影像检查在乳腺癌诊治中的应用[J].中国介入影像与治疗学，2009，6（5） ：489-493.