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患者，女，39岁，154cm，45kg。因“剑突下疼痛1年，加重1月”入院。入院后诊断为“结石性胆囊炎”。既往史：患者13年前开始出现四肢乏力，不耐受疲劳，5年前于我院行肌电图检查及肌肉活检，诊断为“强直性肌营养不良1型”，未行相关治疗，自觉肌无力和肌强直症状逐渐加重。1年前于外院行经阴道分娩手术，因产后大出血、产后肺部感染转入我院ICU治疗。有亚临床甲减病史3月，口服优甲乐治疗。家族史：其姐姐也患有强直性肌营养不良。入院查体：意识清楚，言语略缓，双侧颞肌萎缩，呈斧形脸。双下肺呼吸音减弱，未闻及明显湿罗音;心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。四肢肌张力正常，肌力4级，无明显肌肉萎缩。嘱患者双手用力握拳后放松困难，足趾跖关节屈位伸直慢，病理征阴性。患者自述平时生活可自理，能胜任一般体力活动，进食、饮水无呛咳，无吞咽困难和呼吸困难。术前检查：胸部CT示：右侧叶间裂和双侧胸腔积液并右肺下叶膨胀不全;肺功能检查：轻度阻塞性通气功能障碍，余实验室及辅助检查未见明显异常。此次入院拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。
患者入室后开放上肢外周静脉，行心电监护，NBP 120/75mmHg，HR 80次/分，SPO2 99%。并应用恒温毯维持体温。麻醉诱导：充分给氧去氮后，静脉给予咪达唑仑2mg、舒芬太尼15ug、丙泊酚50mg、顺式阿曲库铵4mg，3min后插入气管导管（ID6.5mm，深度20cm），并行容量控制机械通气（VT 400mL，F 12次/min，I：E=1：2，气道压 14cmH2O）。麻醉诱导过程顺利平稳。术中维持：持续静脉泵注丙泊酚4-6mg/（kg . h），瑞芬太尼 0.08-0.15 ug/（kg . min），依据手术进程调整维持用药，术中未使用单极电刀，二氧化碳气腹压力维持在12mmHg以下。手术共历时45min，术中患者生命体征平稳，术毕5min左右，患者呼之睁眼，自主呼吸恢复，VT 达400mL左右，口腔吸引后拔出气管导管，并转入PACU继续观察。脱氧20min，患者SPO2仍能维持96%以上，送至普外监护室观察。术后第二天回访患者，患者已下床活动，无恶性呕吐、呼吸困难等不适。
讨论 强直性肌营养不良（myotonic dystrophy，DM）是一种以骨骼肌病变为特点的多系统受累的常染色体显性遗传病，临床主要表现为进行性肌无力、肌强直和肌萎缩，同时可伴有心血管系统、呼吸系统、内分泌系统、消化系统及中枢神经系统等其他多系统受累的表现[1]。正因为病变范围广泛，使得DM患者的麻醉管理具有挑战性。
DM在臨床上较为罕见，其发病率约为2.1-14.3/100000[2]。根据基因突变位点的不同可分为DM1型（DM1）和DM2型（DM2）。DM1系位于19号染色体长臂上（19q13.3）的萎缩性肌强直蛋白激酶（DMPK）基因3'-端非翻译区三核苷酸（CTG）序列异常扩增所致[3]，是成年人肌营养不良疾病中最常见的类型[4]，DM2又称为近端肌强直性肌病，其较DM1更为罕见，且症状和体征往往较轻，麻醉风险及并发症相对于DM1低[5]。因此本文重点讨论DM1型。
骨骼肌是DM1主要累及的系统，临床表现为肌强直、肌无力和肌萎缩，其中肌强直是本病的显著特征，可于肌萎缩之前数年或同时发生。肌强直可由多种因素触发，如低体温、寒颤、机械或电刺激等[6]。因此，为避免诱发患者围术期发生严重肌强直反应，本例患者术中应用恒温毯维持体温，并使用超声刀代替电刀进行手术切割、止血。
DM1是一种多系统疾病，除骨骼肌受累外，常合并多系统受累。心血管系统受累可出现不同程度的心脏传导阻滞，心律失常，少数患者可表现为缺血性心脏病，二尖瓣脱垂等，有文献报道，DM1患者30%死于心脏并发症[7]。呼吸系统受累由于呼吸肌无力、低中枢通气驱动，可出现咳嗽无力、肺不张、肺活量降低和肺泡通气不足等。同时，由于DM1患者对麻醉药呈高度敏感性，致使这类患者术后肺部并发症发生率往往明显增加，全麻术后机械通气时间延长的风险增高。Gupta等[8]就曾报道一例强直性营养不良患者全麻术后持续机械通气391天，无法脱落呼吸机，最终死于心肺并发症。其他系统如中枢神经系统受累可出现认知功能障碍，嗜睡等;消化系统受累可出现吞咽困难、恶心呕吐及胃排空减慢等，导致围术期误吸风险增高;内分泌系统受累可出现胰岛素抵抗等。因此，术前应对各系统进行详细评估，发现和处理潜在的临床高危因素，对降低DM1患者围术期并发症具有重大意义。
目前，对于DM1患者麻醉方式的选择尚存在争议。由于此类患者全麻插管后存在呼吸系统并发症增加和带管时间延长的风险，临床上更建议选择局部或区域麻醉。但全身麻醉成功应用于DM1患者的病例报道也越来越多。本例患者术前心肺功能尚可，同时为减少手术创伤，促进患者术后快速康复，选择腹腔镜微创手术，所以麻醉方式我们选择全身麻醉。
由于疾病的特点，DM1患者在全身麻醉过程中麻醉药物的选择也存在较大限制。因依托咪酯可诱发肌颤，需谨慎应用。挥发性麻醉药与术后寒战有关， 可引起广泛的寒战发作，诱发全身肌肉强直[9]。另外最初普遍认为挥发性麻醉药应用于DM1患者可引起患者严重的横纹肌溶解及触发恶性高热， 造成高钾血症甚至心脏骤停等严重的并发症。但最近有文献显示DM1患者对恶性高热（MH）的敏感性不高于一般人[10]。Gandhi等[11]也报道将七氟烷等挥发性麻醉药用于DM1患者是安全的，且并未增加恶性高热的风险。但为尽量避免七氟烷所能引起的不良反应，本例患者仍然选择全凭静脉麻醉。
DM1患者对麻醉药、阿片类药的敏感性增加，因此应选用短效药物进行麻醉如丙泊酚、瑞芬太尼等并应适当减少药物应用剂量。此外，DM1患者对肌松剂呈高度敏感性，去极化肌松剂琥珀胆碱因能导致肌强直、高钾血症和恶性高热而禁用。非去极化肌松剂应优先选用短效或中效肌松剂，但非去极化肌松药对DM1患者仍有不可预知的作用延长的效应，因此在麻醉过程中应进行肌松监测，进行仔细剂量滴定，以避免药物过量和术后残余。同时，在DM1患者中，新斯的明对肌松药的逆转是不可预知的，并且可能导致肌强直性危象和严重的心律失常，应谨慎应用[12]。本例患者仅于麻醉诱导时给予少量肌松剂，术中未追加，术毕待患者清醒，自主呼吸完全恢复后成功拔出气管导管，避免了应用新斯的明进行拮抗。 据报道DM患者术后并发症发生率约为8.2%，多为肺部并发症，其中急性呼吸衰竭最常见[13]。在另一项研究中，术后并发症可高达38.1%[6]。因此，术后早期需要仔细监测，对于接受全身麻醉的DM患者，建议至少持续监测脉搏氧饱和度、心电图、经皮CO2测定24h。DM 患者对麻醉药物的呼吸抑制作用非常敏感，术后镇痛应尽量避免应用阿片类药物，可以采用非甾体抗炎药等多模式镇痛方案。本例患者术后未给予任何镇痛药物，且于病房密切观察24h未出现严重并发症。
综上所述，强直性肌营养不良是一种罕见疾病，围术期麻醉管理困难，术后并发症发生率高。因此，加强术前评估，分析围术期潜在风险，制定合理麻醉计划，选择合适麻醉药物，优化围术期管理，加强术后监测对降低围术期并发症，保证患者安全，促进患者康复具有重要意义。
参考文献：
[1] Gandhi R， Jain AK， Sood J. Desflurane anaesthesia in Myotonic Dystrophy. Indian J Anaesth， 2011， 55（1）：61-63.
[2] Veyckemans F， Scholtes JL. Myotonic Dystrophies type 1 and 2： anesthetic care [J]. Pediatric Anesthesia， 2013， 23：794-803.
[3] Brook JD， Mccurrach ME， Harley HG， et al. Molecular basis of Myotonic Dystrophy： expansion of a trinucleotide （CTG） repeat at the 3-prime end of a transcript encoding a protein kinase family member [J]. Cell， 1992， 68（4）：799-808.
[4] Pettersson OJ， Aagaard L， Jensen TG， et al. Molecular mechanisms in DM1-a focus on foci[J]. Nucleic Acids Res， 2015， 43（4）：2433-2441.
[5] Weingarten TN， Hofer RE， Milone M， et al. Anesthesia and Myotonic Dystrophy type 2： a case series [J]. Can J Anaesth， 2010， 57（3）：248-255.
[6] 利雪陽，马丹旭，蒋嘉，陈玢，王云，吴安石.强直性肌营养不良患者麻醉一例[J].临床麻醉学杂志， 2018， 34（04）：414-415.
[7] Heckert KD， Skerker RS. Atypical Presentation of Myotonic Dystrophy Type 1 [J]. PM&R， 2011， 3（4）：396-399.
[8] Gupta N， Saxena KN， Panda AK， et al. Myotonic Dystrophy： an anaesthetic dilemma [J]. Indian J Anaesth， 2009， 53（6）：688-691.
[9] Russell SH， Hirsch NP. Anaesthesia and Myotonia [J]. Brit J Anaesth， 1994， 72（2）：210-217.
[10] Mangla C， Bais K， Yarmush J.Myotonic Dystrophy and Anesthetic Challenge： A Case Report and Review [J]. Case Rep Anesthesiol. 2019， 20：4282305.
[11] Gandhi R， Jain AK， Sood J. Desflurane anaesthesia in Myotonic Dystrophy. Indian J Anaesth， 2011， 55（1）：61-63.
[12] Owen PM， Chu C. Emergency caesarean section in a patient with Myotonic Dystrophy： a case of failed postoperative extubation in a patient with mild disease. Anaesth Intensive Care， 2011， 39（2）：293-298.
[13] Mathieu J， Allard P， Gobeil G， et al. Anesthetic and surgical complications in 219 cases of Myotonic Dystrophy， Neurology， 1997， 49：1646-1650.
患者入室后开放上肢外周静脉，行心电监护，NBP 120/75mmHg，HR 80次/分，SPO2 99%。并应用恒温毯维持体温。麻醉诱导：充分给氧去氮后，静脉给予咪达唑仑2mg、舒芬太尼15ug、丙泊酚50mg、顺式阿曲库铵4mg，3min后插入气管导管（ID6.5mm，深度20cm），并行容量控制机械通气（VT 400mL，F 12次/min，I：E=1：2，气道压 14cmH2O）。麻醉诱导过程顺利平稳。术中维持：持续静脉泵注丙泊酚4-6mg/（kg . h），瑞芬太尼 0.08-0.15 ug/（kg . min），依据手术进程调整维持用药，术中未使用单极电刀，二氧化碳气腹压力维持在12mmHg以下。手术共历时45min，术中患者生命体征平稳，术毕5min左右，患者呼之睁眼，自主呼吸恢复，VT 达400mL左右，口腔吸引后拔出气管导管，并转入PACU继续观察。脱氧20min，患者SPO2仍能维持96%以上，送至普外监护室观察。术后第二天回访患者，患者已下床活动，无恶性呕吐、呼吸困难等不适。
讨论 强直性肌营养不良（myotonic dystrophy，DM）是一种以骨骼肌病变为特点的多系统受累的常染色体显性遗传病，临床主要表现为进行性肌无力、肌强直和肌萎缩，同时可伴有心血管系统、呼吸系统、内分泌系统、消化系统及中枢神经系统等其他多系统受累的表现[1]。正因为病变范围广泛，使得DM患者的麻醉管理具有挑战性。
DM在臨床上较为罕见，其发病率约为2.1-14.3/100000[2]。根据基因突变位点的不同可分为DM1型（DM1）和DM2型（DM2）。DM1系位于19号染色体长臂上（19q13.3）的萎缩性肌强直蛋白激酶（DMPK）基因3'-端非翻译区三核苷酸（CTG）序列异常扩增所致[3]，是成年人肌营养不良疾病中最常见的类型[4]，DM2又称为近端肌强直性肌病，其较DM1更为罕见，且症状和体征往往较轻，麻醉风险及并发症相对于DM1低[5]。因此本文重点讨论DM1型。
骨骼肌是DM1主要累及的系统，临床表现为肌强直、肌无力和肌萎缩，其中肌强直是本病的显著特征，可于肌萎缩之前数年或同时发生。肌强直可由多种因素触发，如低体温、寒颤、机械或电刺激等[6]。因此，为避免诱发患者围术期发生严重肌强直反应，本例患者术中应用恒温毯维持体温，并使用超声刀代替电刀进行手术切割、止血。
DM1是一种多系统疾病，除骨骼肌受累外，常合并多系统受累。心血管系统受累可出现不同程度的心脏传导阻滞，心律失常，少数患者可表现为缺血性心脏病，二尖瓣脱垂等，有文献报道，DM1患者30%死于心脏并发症[7]。呼吸系统受累由于呼吸肌无力、低中枢通气驱动，可出现咳嗽无力、肺不张、肺活量降低和肺泡通气不足等。同时，由于DM1患者对麻醉药呈高度敏感性，致使这类患者术后肺部并发症发生率往往明显增加，全麻术后机械通气时间延长的风险增高。Gupta等[8]就曾报道一例强直性营养不良患者全麻术后持续机械通气391天，无法脱落呼吸机，最终死于心肺并发症。其他系统如中枢神经系统受累可出现认知功能障碍，嗜睡等;消化系统受累可出现吞咽困难、恶心呕吐及胃排空减慢等，导致围术期误吸风险增高;内分泌系统受累可出现胰岛素抵抗等。因此，术前应对各系统进行详细评估，发现和处理潜在的临床高危因素，对降低DM1患者围术期并发症具有重大意义。
目前，对于DM1患者麻醉方式的选择尚存在争议。由于此类患者全麻插管后存在呼吸系统并发症增加和带管时间延长的风险，临床上更建议选择局部或区域麻醉。但全身麻醉成功应用于DM1患者的病例报道也越来越多。本例患者术前心肺功能尚可，同时为减少手术创伤，促进患者术后快速康复，选择腹腔镜微创手术，所以麻醉方式我们选择全身麻醉。
由于疾病的特点，DM1患者在全身麻醉过程中麻醉药物的选择也存在较大限制。因依托咪酯可诱发肌颤，需谨慎应用。挥发性麻醉药与术后寒战有关， 可引起广泛的寒战发作，诱发全身肌肉强直[9]。另外最初普遍认为挥发性麻醉药应用于DM1患者可引起患者严重的横纹肌溶解及触发恶性高热， 造成高钾血症甚至心脏骤停等严重的并发症。但最近有文献显示DM1患者对恶性高热（MH）的敏感性不高于一般人[10]。Gandhi等[11]也报道将七氟烷等挥发性麻醉药用于DM1患者是安全的，且并未增加恶性高热的风险。但为尽量避免七氟烷所能引起的不良反应，本例患者仍然选择全凭静脉麻醉。
DM1患者对麻醉药、阿片类药的敏感性增加，因此应选用短效药物进行麻醉如丙泊酚、瑞芬太尼等并应适当减少药物应用剂量。此外，DM1患者对肌松剂呈高度敏感性，去极化肌松剂琥珀胆碱因能导致肌强直、高钾血症和恶性高热而禁用。非去极化肌松剂应优先选用短效或中效肌松剂，但非去极化肌松药对DM1患者仍有不可预知的作用延长的效应，因此在麻醉过程中应进行肌松监测，进行仔细剂量滴定，以避免药物过量和术后残余。同时，在DM1患者中，新斯的明对肌松药的逆转是不可预知的，并且可能导致肌强直性危象和严重的心律失常，应谨慎应用[12]。本例患者仅于麻醉诱导时给予少量肌松剂，术中未追加，术毕待患者清醒，自主呼吸完全恢复后成功拔出气管导管，避免了应用新斯的明进行拮抗。 据报道DM患者术后并发症发生率约为8.2%，多为肺部并发症，其中急性呼吸衰竭最常见[13]。在另一项研究中，术后并发症可高达38.1%[6]。因此，术后早期需要仔细监测，对于接受全身麻醉的DM患者，建议至少持续监测脉搏氧饱和度、心电图、经皮CO2测定24h。DM 患者对麻醉药物的呼吸抑制作用非常敏感，术后镇痛应尽量避免应用阿片类药物，可以采用非甾体抗炎药等多模式镇痛方案。本例患者术后未给予任何镇痛药物，且于病房密切观察24h未出现严重并发症。
综上所述，强直性肌营养不良是一种罕见疾病，围术期麻醉管理困难，术后并发症发生率高。因此，加强术前评估，分析围术期潜在风险，制定合理麻醉计划，选择合适麻醉药物，优化围术期管理，加强术后监测对降低围术期并发症，保证患者安全，促进患者康复具有重要意义。
参考文献：
[1] Gandhi R， Jain AK， Sood J. Desflurane anaesthesia in Myotonic Dystrophy. Indian J Anaesth， 2011， 55（1）：61-63.
[2] Veyckemans F， Scholtes JL. Myotonic Dystrophies type 1 and 2： anesthetic care [J]. Pediatric Anesthesia， 2013， 23：794-803.
[3] Brook JD， Mccurrach ME， Harley HG， et al. Molecular basis of Myotonic Dystrophy： expansion of a trinucleotide （CTG） repeat at the 3-prime end of a transcript encoding a protein kinase family member [J]. Cell， 1992， 68（4）：799-808.
[4] Pettersson OJ， Aagaard L， Jensen TG， et al. Molecular mechanisms in DM1-a focus on foci[J]. Nucleic Acids Res， 2015， 43（4）：2433-2441.
[5] Weingarten TN， Hofer RE， Milone M， et al. Anesthesia and Myotonic Dystrophy type 2： a case series [J]. Can J Anaesth， 2010， 57（3）：248-255.
[6] 利雪陽，马丹旭，蒋嘉，陈玢，王云，吴安石.强直性肌营养不良患者麻醉一例[J].临床麻醉学杂志， 2018， 34（04）：414-415.
[7] Heckert KD， Skerker RS. Atypical Presentation of Myotonic Dystrophy Type 1 [J]. PM&R， 2011， 3（4）：396-399.
[8] Gupta N， Saxena KN， Panda AK， et al. Myotonic Dystrophy： an anaesthetic dilemma [J]. Indian J Anaesth， 2009， 53（6）：688-691.
[9] Russell SH， Hirsch NP. Anaesthesia and Myotonia [J]. Brit J Anaesth， 1994， 72（2）：210-217.
[10] Mangla C， Bais K， Yarmush J.Myotonic Dystrophy and Anesthetic Challenge： A Case Report and Review [J]. Case Rep Anesthesiol. 2019， 20：4282305.
[11] Gandhi R， Jain AK， Sood J. Desflurane anaesthesia in Myotonic Dystrophy. Indian J Anaesth， 2011， 55（1）：61-63.
[12] Owen PM， Chu C. Emergency caesarean section in a patient with Myotonic Dystrophy： a case of failed postoperative extubation in a patient with mild disease. Anaesth Intensive Care， 2011， 39（2）：293-298.
[13] Mathieu J， Allard P， Gobeil G， et al. Anesthetic and surgical complications in 219 cases of Myotonic Dystrophy， Neurology， 1997， 49：1646-1650.