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[摘要] 目的 探讨对高龄肿瘤合并糖尿病患者给予术中全方位护理的预期效果。 方法 在对高龄肿瘤合并糖尿病患者实施手术时，通过谨慎的术前准备，合理的环境控制，细致的心理护理，术中与主刀医师和麻醉师密切配合，有效控制血糖和出入水量，严密观察患者生命体征等一系列加强术中护理的措施。 结果 6例高龄肿瘤糖尿病手术患者均安全完成手术。 结论 通过术中全面细致的护理，可确保高龄肿瘤合并糖尿病患者安全度过手术期，是值得借鉴的临床护理经验。
[关键词] 肿瘤；糖尿病；高龄；手术；护理
[中图分类号] R473.6???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-153-02
1999年11月～2003年1月对6例高龄肿瘤合并糖尿病患者加强术中护理，取得了满意效果，现将护理体会总结报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
本组患者6例，其中男5例、女1例，年龄76～83岁。直肠癌1例，肾上腺嗜络细胞瘤1例，C3-4脊髓瘤1例，贲门癌1例，上颌骨癌1例，喉癌1例。糖尿病病程5～30年，诊断符合1999年WTO糖尿病的诊断标准。
1.2?方法
1.2.1?术前准备?（1）手术前日探视患者，做好术前心理护理，消除患者紧张恐惧心理。详细了解病情，了解患者各重要脏器的功能情况，评估患者对手术的耐受性，备好急救物品及药品。（2）手术室环境控制：糖尿病患者由于体内糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱，机体免疫力降低、白细胞吞噬能力差，且糖尿病的微血管病变导致血液循环障碍，高血糖有利于某些细菌生长，故糖尿病手术时易并发感染，伤口不易愈合。对手术室的无菌环境提出了更高的要求。患者进入手术室必须更换消毒衣服。严格控制入室人数，减少人员的走动。尽量减少层流手术室的开门次数与时间（更不可将门打开不关），维持相对密闭状态，因层流房间是负压状态，以防外来污染物的吸入。保持室温在24～26℃之间，相对湿度保持40%～60%，因麻醉状态下的患者特别是老年体弱者，部分或全身失去对外界湿热度的自我调节能力。温度过高，影响患者的散热功能，体温增高，室温过低，机体散热快，又因术中创伤和液体的输入，患者体温可降至36℃以下，出现寒战，诱发心律失常，术后易出现呼吸道并发症等。
1.2.2?术中护理?（1）患者进入手术间护士要热情接待，做好心理护理，同时对患者介绍麻醉配合方法及术中注意事项，使患者感到亲切、温暖、安全，老年患者多戴有义齿麻醉前要摘下并妥善保管。（2）术中建立双静脉通道，保证供血或其它液体药物的输入。由于高龄肿瘤糖尿病患者血管硬化，脆性高，营养差。为保证术中输液畅通，采用18#静脉留置针进行穿刺并连接一个三通管，既增加了穿刺的成功率又减少了患者的痛苦。对老年人输液要注意血压、脉搏、电解质的变化，尽量做到等量输入[1]。术中随时观察以防止渗漏，输液速度一般在50～60滴/min，如术中失血较多，需快速输液时，应严密观察患者病情变化，以防输液过快引起心衰及急性肺水肿的发生。（3）高龄肿瘤合并糖尿病患者由于外周神经和软组织的缺血损害，术中应注意保护受压部位并合理摆放体位。体位摆放要利于各种手术麻醉操作的顺利进行，骨突处部位要用海绵垫加以保护，以防皮肤软组织及神经受损。因麻醉后患者知觉减退或丧失，肌肉松弛，保护性反射消失，如体位摆放不当，可能导致呼吸和循环等生理功能紊乱。在麻醉医生的指导下，严密观察患者体位变化，保持呼吸通畅，注意患者保暖，确保手术顺利进行。（4）与麻醉师默契配合：高龄肿瘤糖尿病患者有不同程度的冠心病和高血压，故术中应进行心电图、动脉压、尿量等方面的监测，密切观察监测仪的变化，并根据各项测定结果采取必要的措施预防术中并发症的发生。（5）术中探查和麻醉后的观察。警惕麻醉和手术探查时，由于老年人体质差，麻醉平面出现后，有效循环量减少，易出现低血压，探查腹腔时，引起迷走神经反射，使血压下降，心跳骤停等（胆心反射）。应及时配合麻醉医师观察监测仪，备好麻黄素、阿托品等药物，同时保持呼吸通畅，保持各种导管通畅。（6）观察血糖变化及出入量记录。术中准确监测血糖变化，由于手术刺激，易引起血糖升高，应每30分钟检测1次，预防高血糖发生，引起严重感染或诱发高渗性昏迷。静滴5%葡萄糖+胰岛素时，每半小时监测1次血糖及尿糖，并根据血糖的情况，调整液体的滴速，使血糖控制在8～11 mmol/L，尿糖（-）～（+）同时准确记录出入量，保持基本出入平衡，避免增加心脏负荷。（7）做好术前、术中、术后查对。由于肿瘤手术时间长，切除范围广，术中所用物品多，洗手护士和巡回护士要认真负责，严格查对，杜绝医疗差错及事故的发生。（8）无瘤技术的实施。高龄肿瘤合并糖尿病患者机体免疫力较低，脱落的肿瘤细胞又极易种植转移术中要做好防护。切口用纱布垫保护，切肿瘤使用的器械应撤离手术台，不在手术台上解剖肿瘤。胸腹腔关闭前用45℃左右温热水冲洗，有资料表明肿瘤细胞致死温度的临界点在42～43℃[2]，并用抗肿瘤药物浸润，预防肿瘤的种植和复发。
1.2.3?术毕搬运患者注意要点?高龄肿瘤合并糖尿病患者手术结束时意识比较朦胧，反应迟钝，肿瘤手术后患者体表又多带有引流管和输液管道。搬运患者时一定要固定好引流管，运送途中要做好防护以防患者躁动发生坠床和管路拔脱。回病房后向接班護士交接用物及术中用药情况及病情。
2?结果
6例高龄肿瘤糖尿病患者通过以上术中特殊护理均顺利切除肿瘤并安全平稳度过手术期。
3?讨论
近半个世纪以来，肿瘤在医学领域内的地位越来越重要，目前已成为多发病、常见病，为居民死亡原因的第一、二位，严重威胁人民的健康[3]。糖尿病是当前常见的一种内分泌疾病，据卫生部提供的数据显示：我国糖尿病患病率约为3%，患者数高达2 300万人[4]。糖尿病已经成为世界上继肿瘤，心血管病之后第三位严重危害人类健康的慢性病[5]。随着社会的发展与进步，人们生活水平的改善及传统观念的改变，人的寿命延长，老年人在社会人口中的比例逐渐增高，糖尿病和肿瘤是一类与衰老有关的疾病，高龄肿瘤合并糖尿病患者也相应增多。手术治疗对提高其生存质量，延长寿命是非常有效的，但高龄肿瘤合并糖尿病患者脏器功能逐渐衰退，多伴有高血压病、冠心病，对麻醉和手术的耐受性明显降低，围术期及术后并发症的发生率和病死率均比年轻人高[6]，是手术禁忌症之一。但是手术又是肿瘤治疗的最佳选择。随着医疗条件的改善，药物控制血糖，抗生素的进步，使高龄肿瘤合并糖尿病患者的手术治疗有了可行性。因此做好患者术中护理，使患者安全度过手术期，是当前手术护理中急需解决的问题。笔者认为，护士应具备强烈的责任感，具有良好的业务素质，术前访视患者，消除患者恐惧心理，稳定患者情绪，熟练掌握老年患者的生理病理特点及患者的身体状况。术中密切观察病情，加强血糖的监测，维持血糖稳定，预防并发症。掌握手术过程中各个环节的护理要点，掌握现代化仪器的管理和使用，备好急救物品和药品等，是手术成功的有力保证。
[参考文献]
[1] 吴伟，蓝海莲，方国莉.70岁以上妇科恶性肿瘤病人围手术期护理[J].实用护理杂志，2000，16（6）：27.
[2] 芥田敬三，李起，李明淑.癌的加热疗法[J].国际肿瘤学杂志，1987（5）：298.
[3] 孙燕.内科肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2001：1.
[4] 魏玉玲.对糖尿病患者实施强化教育的效果评价与分析[J].中国健康教育，2005，21（1）：53.
[5] 倪淑云.糖尿病健康教育的系统方法[J].中国误诊学杂志，2004，6（4）：2113.
[6] 杭燕南.当代麻醉与复苏[M].上海：上海科学出版社，1994：313.
（收稿日期：2012-01-09）
[关键词] 肿瘤；糖尿病；高龄；手术；护理
[中图分类号] R473.6???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-153-02
1999年11月～2003年1月对6例高龄肿瘤合并糖尿病患者加强术中护理，取得了满意效果，现将护理体会总结报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
本组患者6例，其中男5例、女1例，年龄76～83岁。直肠癌1例，肾上腺嗜络细胞瘤1例，C3-4脊髓瘤1例，贲门癌1例，上颌骨癌1例，喉癌1例。糖尿病病程5～30年，诊断符合1999年WTO糖尿病的诊断标准。
1.2?方法
1.2.1?术前准备?（1）手术前日探视患者，做好术前心理护理，消除患者紧张恐惧心理。详细了解病情，了解患者各重要脏器的功能情况，评估患者对手术的耐受性，备好急救物品及药品。（2）手术室环境控制：糖尿病患者由于体内糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱，机体免疫力降低、白细胞吞噬能力差，且糖尿病的微血管病变导致血液循环障碍，高血糖有利于某些细菌生长，故糖尿病手术时易并发感染，伤口不易愈合。对手术室的无菌环境提出了更高的要求。患者进入手术室必须更换消毒衣服。严格控制入室人数，减少人员的走动。尽量减少层流手术室的开门次数与时间（更不可将门打开不关），维持相对密闭状态，因层流房间是负压状态，以防外来污染物的吸入。保持室温在24～26℃之间，相对湿度保持40%～60%，因麻醉状态下的患者特别是老年体弱者，部分或全身失去对外界湿热度的自我调节能力。温度过高，影响患者的散热功能，体温增高，室温过低，机体散热快，又因术中创伤和液体的输入，患者体温可降至36℃以下，出现寒战，诱发心律失常，术后易出现呼吸道并发症等。
1.2.2?术中护理?（1）患者进入手术间护士要热情接待，做好心理护理，同时对患者介绍麻醉配合方法及术中注意事项，使患者感到亲切、温暖、安全，老年患者多戴有义齿麻醉前要摘下并妥善保管。（2）术中建立双静脉通道，保证供血或其它液体药物的输入。由于高龄肿瘤糖尿病患者血管硬化，脆性高，营养差。为保证术中输液畅通，采用18#静脉留置针进行穿刺并连接一个三通管，既增加了穿刺的成功率又减少了患者的痛苦。对老年人输液要注意血压、脉搏、电解质的变化，尽量做到等量输入[1]。术中随时观察以防止渗漏，输液速度一般在50～60滴/min，如术中失血较多，需快速输液时，应严密观察患者病情变化，以防输液过快引起心衰及急性肺水肿的发生。（3）高龄肿瘤合并糖尿病患者由于外周神经和软组织的缺血损害，术中应注意保护受压部位并合理摆放体位。体位摆放要利于各种手术麻醉操作的顺利进行，骨突处部位要用海绵垫加以保护，以防皮肤软组织及神经受损。因麻醉后患者知觉减退或丧失，肌肉松弛，保护性反射消失，如体位摆放不当，可能导致呼吸和循环等生理功能紊乱。在麻醉医生的指导下，严密观察患者体位变化，保持呼吸通畅，注意患者保暖，确保手术顺利进行。（4）与麻醉师默契配合：高龄肿瘤糖尿病患者有不同程度的冠心病和高血压，故术中应进行心电图、动脉压、尿量等方面的监测，密切观察监测仪的变化，并根据各项测定结果采取必要的措施预防术中并发症的发生。（5）术中探查和麻醉后的观察。警惕麻醉和手术探查时，由于老年人体质差，麻醉平面出现后，有效循环量减少，易出现低血压，探查腹腔时，引起迷走神经反射，使血压下降，心跳骤停等（胆心反射）。应及时配合麻醉医师观察监测仪，备好麻黄素、阿托品等药物，同时保持呼吸通畅，保持各种导管通畅。（6）观察血糖变化及出入量记录。术中准确监测血糖变化，由于手术刺激，易引起血糖升高，应每30分钟检测1次，预防高血糖发生，引起严重感染或诱发高渗性昏迷。静滴5%葡萄糖+胰岛素时，每半小时监测1次血糖及尿糖，并根据血糖的情况，调整液体的滴速，使血糖控制在8～11 mmol/L，尿糖（-）～（+）同时准确记录出入量，保持基本出入平衡，避免增加心脏负荷。（7）做好术前、术中、术后查对。由于肿瘤手术时间长，切除范围广，术中所用物品多，洗手护士和巡回护士要认真负责，严格查对，杜绝医疗差错及事故的发生。（8）无瘤技术的实施。高龄肿瘤合并糖尿病患者机体免疫力较低，脱落的肿瘤细胞又极易种植转移术中要做好防护。切口用纱布垫保护，切肿瘤使用的器械应撤离手术台，不在手术台上解剖肿瘤。胸腹腔关闭前用45℃左右温热水冲洗，有资料表明肿瘤细胞致死温度的临界点在42～43℃[2]，并用抗肿瘤药物浸润，预防肿瘤的种植和复发。
1.2.3?术毕搬运患者注意要点?高龄肿瘤合并糖尿病患者手术结束时意识比较朦胧，反应迟钝，肿瘤手术后患者体表又多带有引流管和输液管道。搬运患者时一定要固定好引流管，运送途中要做好防护以防患者躁动发生坠床和管路拔脱。回病房后向接班護士交接用物及术中用药情况及病情。
2?结果
6例高龄肿瘤糖尿病患者通过以上术中特殊护理均顺利切除肿瘤并安全平稳度过手术期。
3?讨论
近半个世纪以来，肿瘤在医学领域内的地位越来越重要，目前已成为多发病、常见病，为居民死亡原因的第一、二位，严重威胁人民的健康[3]。糖尿病是当前常见的一种内分泌疾病，据卫生部提供的数据显示：我国糖尿病患病率约为3%，患者数高达2 300万人[4]。糖尿病已经成为世界上继肿瘤，心血管病之后第三位严重危害人类健康的慢性病[5]。随着社会的发展与进步，人们生活水平的改善及传统观念的改变，人的寿命延长，老年人在社会人口中的比例逐渐增高，糖尿病和肿瘤是一类与衰老有关的疾病，高龄肿瘤合并糖尿病患者也相应增多。手术治疗对提高其生存质量，延长寿命是非常有效的，但高龄肿瘤合并糖尿病患者脏器功能逐渐衰退，多伴有高血压病、冠心病，对麻醉和手术的耐受性明显降低，围术期及术后并发症的发生率和病死率均比年轻人高[6]，是手术禁忌症之一。但是手术又是肿瘤治疗的最佳选择。随着医疗条件的改善，药物控制血糖，抗生素的进步，使高龄肿瘤合并糖尿病患者的手术治疗有了可行性。因此做好患者术中护理，使患者安全度过手术期，是当前手术护理中急需解决的问题。笔者认为，护士应具备强烈的责任感，具有良好的业务素质，术前访视患者，消除患者恐惧心理，稳定患者情绪，熟练掌握老年患者的生理病理特点及患者的身体状况。术中密切观察病情，加强血糖的监测，维持血糖稳定，预防并发症。掌握手术过程中各个环节的护理要点，掌握现代化仪器的管理和使用，备好急救物品和药品等，是手术成功的有力保证。
[参考文献]
[1] 吴伟，蓝海莲，方国莉.70岁以上妇科恶性肿瘤病人围手术期护理[J].实用护理杂志，2000，16（6）：27.
[2] 芥田敬三，李起，李明淑.癌的加热疗法[J].国际肿瘤学杂志，1987（5）：298.
[3] 孙燕.内科肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2001：1.
[4] 魏玉玲.对糖尿病患者实施强化教育的效果评价与分析[J].中国健康教育，2005，21（1）：53.
[5] 倪淑云.糖尿病健康教育的系统方法[J].中国误诊学杂志，2004，6（4）：2113.
[6] 杭燕南.当代麻醉与复苏[M].上海：上海科学出版社，1994：313.
（收稿日期：2012-01-09）