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【摘要】目的：研究超声引导下鼻空肠管放置在危重病人肠内营养中的应用价值。方法：我院48例拟行肠内营养支持的ICU住院患者48例，于超声引导下实施床旁鼻空肠管置入术。统计引导情况，并分析引导失败原因。结果：成功引导45例，失败3例，成功率为93.8%。失败原因为幽门假通过2例，幽门通过困难1例。结论：使用生理盐水形成胃声窗，金属导丝当作追踪的目标，床旁超声引导的鼻空肠管置入术是一种新型的喂养管置入法，具有准确、方便、有利于床旁操作等有点，有较好的临床价值。
【关键词】超声引导；鼻空肠管；危重患者
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）01-0151-01
营养支持是医学界临床治疗中的重大发展之一，是危重病人治疗中非常关键的重要内容。该技术经鼻十二指肠、鼻空肠，确保肠内营养在整个过程中符合生理需求，并且无严重发并症，是现代临床治疗中营养支持的首选方法[1]。本研究选取48例行床旁鼻空肠管置入术的危重患者，首先用生理盐水做胃声窗，然后通过超声引导以鼻空肠管置入的方式对危重病人进行肠内营养支持治疗，取得了较好治疗效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院收治的48例拟行肠内营养支持的ICU住院患者为研究对象，其中男29例，女19例，年龄范围在50-91岁之间，平均年龄（69.7±7.8）岁。原发疾病包括急性重症胰腺炎33例，幽门梗阻8例、十二指肠瘘7例，见表1。
表1 患者基本资料
1.2仪器材料：荷兰Nutricia公司研发生产的1套Flocare螺旋型鼻空肠管，管长145cm，直径为3.3mm、GE公司生产的便携式超声诊断仪、pH试纸、生理盐水550 mL、l台输液泵。
1.3鼻肠管置入方法：
患者接受置管前要禁食6h以上，如有腹腔胀气者，应先行胃肠减压[2]。术时保持患者半卧位姿势，如患者清醒可先行告知，嘱其配合，使常规超声经腹部探测胃腔，以便观察胃体、幽门管以及胃窦的大概位置。用5 ml生理盐水把造影剂声诺维溶解，待摇匀后再全部抽出来，然后在瓶内注入250毫升的生理盐水留待备用。使Flocare螺旋型鼻空肠管经过鼻带导丝放置到胃腔，置入后从尾孔注入200-1000ml生理盐水，用以改善胃腔的透声条件（在此强调，生理盐水的注入量要以能排除掉胃腔内的干扰气体，以获得清晰的胃体和幽门管二维灰阶图像为基本原则，因此注水量因个体差异而变化）。然后再从导管的尾孔注入20 ml预先准备好的聲诺维（4.8 mg/250 m1），同时要保留注射器以达到封闭导管尾孔的作用，然后开启CPS造影模式。其中十二指肠瘘不注入声诺维及生理盐水。
缓慢推送鼻空肠管，当推送至55～65cm时，使超声探头作扇形扫查在幽门管长轴的切面，如扫查中见一线状高回声呈伸直位状进入幽门管，则说明导管姿态良好。在操作过程中如果鼻肠管内的造影剂强度减退，则要重复注入造影剂，以确保良好的图像对比。在实时超声监测下，能够看到导管在顺利往前移的同时，插管者的手感有落空感，届时用超声探头来扫查幽门管短轴的切面，如果见不到两个圆点状的高回声，则可确定导管在幽门管处不存在返折状态，则会提示导管已通过幽门进入到十二指肠，继续缓慢推送导管，如果没有遇到强阻力，即可一直推送导管，直至105 cm以上，此时作pH值检测，如pH值>7，则证明导管正处于肠腔[3]，最后，进行床旁腹部X线检查，以确认导管的形态及头端位置均处于良好状态。此时，由导管尾部注入生理盐水20mL，然后缓慢把导丝抽出，封闭尾端后把尾端固定。仔细观察患者腹部的情况，如一切正常便可缓慢泵入加温的肠内营养剂。
2 结果
本研究中，48例患者行超声引导下鼻空肠管置入手术过程中，病情均无特殊变化，状况良好，且48例患者均能够通过体表在胃腔内准确追踪到鼻空肠管的图像。本研究成功置入45例，失败3例。分析失败原因，2例为幽门假通过，即导管能够顺利进入胃窦一幽门管，但贴壁反转致使造成了在超声下导管通过幽门管的假象，1例由于幽门通过困难，术中虽反复调整导管，但均无法进人胃窦一幽门管位置。结果详见表2。
表2 超声引导下鼻空肠管置入术情况
3 讨论
通过本次临床实践和研究分析，我们认为床旁超声引导下行鼻空肠管置入术是危重病人鼻空肠管置入方法之首选。该技术有如下优点：①手术不受地点限制，无需搬动患者，在床旁便可进行，操作者还可能够通过便携式超声仪时时观察鼻腔空肠管所在位置；②超声引导下对患者无放射性损伤，而且无创，可降低患者痛苦；③治疗费用低廉，相对于DSA或胃镜的治疗费用，该技术采用生理盐水来作声窗超声引导，使得置管费用较低，成功率高。
同时，总结几点临床实践经验：①筛选病例：由于胃气易干扰腹部超声影像质量，所以患者入院进行腹部B超检查时，要评估其是否具备超声引导条件，降低失败率。②胃腔内容积会影响鼻空肠管成功置人：出现幽门“假通过”的2例，分析原因，可能是胃腔扩张后其曲度变化容易导致鼻空肠管头端上翘，从而使其到达胃窦一幽门管部位后贴壁反转又折回胃腔，此时回声与胃壁所发回声重合，导致操作者分辨不清。因此，在保证超声成像质量前提下，要尽量减少注入胃腔的水量。③在鼻空肠管尚未到达空肠时，可借助肠蠕动使其自行“漂移”，如“漂移”时间过长，则可以导管过幽门后不拔导丝，继续推送直至空肠，此时操作者手感很关键。如遇强阻力，可能发生十二指肠“憩室”，不能硬行通过。
在临床医学上，鼻空肠管置入术一般要求在DSA或胃镜条件下进行，以确保实时能够观察鼻空肠管的位置并能够适时调整鼻空肠管的姿态，全程保障鼻空肠管得以准确置人预定的位置[4]。而在临床实践中，危重患者病情急，不允许移动，往往无法转运至DSA室或胃镜室，因此大大限制了该技术的临床使用。本研究提出通过便携式超声仪，在体外超声引导下行鼻空肠管置人术，同时也对鼻空肠管的置入过程做了进一步改进，成功地在危重患者床旁实施鼻空肠管置入技术，在提高危重患者救治水平、提高救治率方面取得了显著效果。
参考文献：
[1]伏钢，吴曙军，杨斌，罗亮，屠苏，刘君.超声造影引导鼻空肠管置放术[J].中华超声影像学杂志，2009，18（11）：953-954.
[2]王春华.超声引导鼻空肠管放置的临床价值[J].临床超声医学杂志，2011，13（2）：126-127.
[3]郑红雨，卢国浩，康利克，王小燕，李燕，卢一郡.重症患者超声引导下置入液囊空肠管与鼻空肠管的对比研究[J].中国超声医学杂志，2012，28（12）：1117-1119.
[4]罗亮，屠苏，张振伟，伏刚，冯军，荣晓旭，邹筱.超声引导下床旁鼻空肠管置入术在危重患者肠内营养中的应用[J]. 实用医学杂志， 2009，25（11）：1845-1846.
【关键词】超声引导；鼻空肠管；危重患者
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）01-0151-01
营养支持是医学界临床治疗中的重大发展之一，是危重病人治疗中非常关键的重要内容。该技术经鼻十二指肠、鼻空肠，确保肠内营养在整个过程中符合生理需求，并且无严重发并症，是现代临床治疗中营养支持的首选方法[1]。本研究选取48例行床旁鼻空肠管置入术的危重患者，首先用生理盐水做胃声窗，然后通过超声引导以鼻空肠管置入的方式对危重病人进行肠内营养支持治疗，取得了较好治疗效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院收治的48例拟行肠内营养支持的ICU住院患者为研究对象，其中男29例，女19例，年龄范围在50-91岁之间，平均年龄（69.7±7.8）岁。原发疾病包括急性重症胰腺炎33例，幽门梗阻8例、十二指肠瘘7例，见表1。
表1 患者基本资料
1.2仪器材料：荷兰Nutricia公司研发生产的1套Flocare螺旋型鼻空肠管，管长145cm，直径为3.3mm、GE公司生产的便携式超声诊断仪、pH试纸、生理盐水550 mL、l台输液泵。
1.3鼻肠管置入方法：
患者接受置管前要禁食6h以上，如有腹腔胀气者，应先行胃肠减压[2]。术时保持患者半卧位姿势，如患者清醒可先行告知，嘱其配合，使常规超声经腹部探测胃腔，以便观察胃体、幽门管以及胃窦的大概位置。用5 ml生理盐水把造影剂声诺维溶解，待摇匀后再全部抽出来，然后在瓶内注入250毫升的生理盐水留待备用。使Flocare螺旋型鼻空肠管经过鼻带导丝放置到胃腔，置入后从尾孔注入200-1000ml生理盐水，用以改善胃腔的透声条件（在此强调，生理盐水的注入量要以能排除掉胃腔内的干扰气体，以获得清晰的胃体和幽门管二维灰阶图像为基本原则，因此注水量因个体差异而变化）。然后再从导管的尾孔注入20 ml预先准备好的聲诺维（4.8 mg/250 m1），同时要保留注射器以达到封闭导管尾孔的作用，然后开启CPS造影模式。其中十二指肠瘘不注入声诺维及生理盐水。
缓慢推送鼻空肠管，当推送至55～65cm时，使超声探头作扇形扫查在幽门管长轴的切面，如扫查中见一线状高回声呈伸直位状进入幽门管，则说明导管姿态良好。在操作过程中如果鼻肠管内的造影剂强度减退，则要重复注入造影剂，以确保良好的图像对比。在实时超声监测下，能够看到导管在顺利往前移的同时，插管者的手感有落空感，届时用超声探头来扫查幽门管短轴的切面，如果见不到两个圆点状的高回声，则可确定导管在幽门管处不存在返折状态，则会提示导管已通过幽门进入到十二指肠，继续缓慢推送导管，如果没有遇到强阻力，即可一直推送导管，直至105 cm以上，此时作pH值检测，如pH值>7，则证明导管正处于肠腔[3]，最后，进行床旁腹部X线检查，以确认导管的形态及头端位置均处于良好状态。此时，由导管尾部注入生理盐水20mL，然后缓慢把导丝抽出，封闭尾端后把尾端固定。仔细观察患者腹部的情况，如一切正常便可缓慢泵入加温的肠内营养剂。
2 结果
本研究中，48例患者行超声引导下鼻空肠管置入手术过程中，病情均无特殊变化，状况良好，且48例患者均能够通过体表在胃腔内准确追踪到鼻空肠管的图像。本研究成功置入45例，失败3例。分析失败原因，2例为幽门假通过，即导管能够顺利进入胃窦一幽门管，但贴壁反转致使造成了在超声下导管通过幽门管的假象，1例由于幽门通过困难，术中虽反复调整导管，但均无法进人胃窦一幽门管位置。结果详见表2。
表2 超声引导下鼻空肠管置入术情况
3 讨论
通过本次临床实践和研究分析，我们认为床旁超声引导下行鼻空肠管置入术是危重病人鼻空肠管置入方法之首选。该技术有如下优点：①手术不受地点限制，无需搬动患者，在床旁便可进行，操作者还可能够通过便携式超声仪时时观察鼻腔空肠管所在位置；②超声引导下对患者无放射性损伤，而且无创，可降低患者痛苦；③治疗费用低廉，相对于DSA或胃镜的治疗费用，该技术采用生理盐水来作声窗超声引导，使得置管费用较低，成功率高。
同时，总结几点临床实践经验：①筛选病例：由于胃气易干扰腹部超声影像质量，所以患者入院进行腹部B超检查时，要评估其是否具备超声引导条件，降低失败率。②胃腔内容积会影响鼻空肠管成功置人：出现幽门“假通过”的2例，分析原因，可能是胃腔扩张后其曲度变化容易导致鼻空肠管头端上翘，从而使其到达胃窦一幽门管部位后贴壁反转又折回胃腔，此时回声与胃壁所发回声重合，导致操作者分辨不清。因此，在保证超声成像质量前提下，要尽量减少注入胃腔的水量。③在鼻空肠管尚未到达空肠时，可借助肠蠕动使其自行“漂移”，如“漂移”时间过长，则可以导管过幽门后不拔导丝，继续推送直至空肠，此时操作者手感很关键。如遇强阻力，可能发生十二指肠“憩室”，不能硬行通过。
在临床医学上，鼻空肠管置入术一般要求在DSA或胃镜条件下进行，以确保实时能够观察鼻空肠管的位置并能够适时调整鼻空肠管的姿态，全程保障鼻空肠管得以准确置人预定的位置[4]。而在临床实践中，危重患者病情急，不允许移动，往往无法转运至DSA室或胃镜室，因此大大限制了该技术的临床使用。本研究提出通过便携式超声仪，在体外超声引导下行鼻空肠管置人术，同时也对鼻空肠管的置入过程做了进一步改进，成功地在危重患者床旁实施鼻空肠管置入技术，在提高危重患者救治水平、提高救治率方面取得了显著效果。
参考文献：
[1]伏钢，吴曙军，杨斌，罗亮，屠苏，刘君.超声造影引导鼻空肠管置放术[J].中华超声影像学杂志，2009，18（11）：953-954.
[2]王春华.超声引导鼻空肠管放置的临床价值[J].临床超声医学杂志，2011，13（2）：126-127.
[3]郑红雨，卢国浩，康利克，王小燕，李燕，卢一郡.重症患者超声引导下置入液囊空肠管与鼻空肠管的对比研究[J].中国超声医学杂志，2012，28（12）：1117-1119.
[4]罗亮，屠苏，张振伟，伏刚，冯军，荣晓旭，邹筱.超声引导下床旁鼻空肠管置入术在危重患者肠内营养中的应用[J]. 实用医学杂志， 2009，25（11）：1845-1846.