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【摘要】目的探讨纤维支气管镜在胸外科手术后的临床应用价值。方法对开胸术后并发咳痰困难、肺不张的65例患者灌洗、吸痰，比较治疗前后血氣及心率的变化。结果58例患者经过1-2次的治疗后症状明显减轻，7例患者需要3次以上的治疗，其中1例患者进行了9次治疗，治疗前后动脉血气及心率比较差异均有统计学意义（P<0.01，P<0.05）。结论开胸术后发生的患者咳痰困难及肺不张主要是痰液黏稠不易咳出或痰块阻塞所致，经过纤支镜吸痰、灌洗等治疗操作安全，效果满意。
【关键词】肺不张；纤维支气管镜；肺复张
纤维支气管镜（纤支镜）在临床上应用范围越来越广泛，其不仅在肺部疾病的诊断、治疗中得到广泛应用，而且在胸外科手术后也有重要的应用价值。开胸手术因为创伤大、切口疼痛明显，导致患者因疼痛惧怕咳嗽，呼吸运动减弱，使支气管内分泌物淤积变厚黏稠痰痂形成以致阻塞支气管，进而低氧血症，尤其对于那些年老体弱，肺功能较差的患者咳痰困难及肺不张是很常见的。我院于2009年3月——2012年3月共处理此类患者65例，效果满意。
1资料与方法
1.1一般资料65例患者中男48例，女17例，年龄60-81岁，平均71.5岁；经左侧一切口开胸22例，左胸左颈二切口28例，右胸三切口15例，其中食管癌38例，肺癌15例，慢支、肺气肿合并肺大泡自发性气胸12例，手术采用单腔或双腔支气管插管麻醉。既往有高血压病史36例，糖尿病病史15例，有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史40例，其中提示中度阻塞性通气功能障碍28例，轻度阻塞性通气功能障碍12例，临床表现：患者均有胸闷、咳嗽、咳痰，痰不易咳出，严重者伴有呼吸音减弱或消失，血气分析动脉血氧分压均低于60mmHg，心电监护提示心率平均110次/分以上，体表氧饱和度平均低于90%，床边胸片检查提示肺不张，纵隔偏移，患侧膈肌抬高，术后2-4天发生肺不张36例，术后5-10天发生肺不张9例，单纯因为咳痰困难，发生低氧血症20例。
1.2治疗方法65例患者行纤支镜检查时均心电监护，监测血压、血氧饱和度、脉搏以及呼吸次数等生命体征。检查前先麻醉，年老体弱患者可先给予利多卡因超声雾化吸入，辅以2%利多卡因经气管镜注药局部麻醉，以减轻操作过程中的刺激；对于体质较好的患者，可不用超声雾化，仅2%利多卡因经气管镜注药局部麻醉即可，有利于刺激其主动咳嗽。全部患者均给予吸痰，合并肺不张的患者，给予吸痰及灌洗。
2结果
65例患者分别行纤支镜吸痰、灌洗。其中7例患者给予3次以上吸痰和灌洗，1例患者进行了9次治疗。术后低氧及肺不张的原因均为支气管内痰液阻塞所致。经治疗后呼吸困难及缺氧症状均有明显改善（见表1）。表现为患者的平静呼吸次数、血氧饱和度、心率、血压等指标较治疗前好转，操作中所有患者均有心率加快和血压波动及不同程度的胸闷、气急，对心、肺功能未造成严重影响，患者的耐受性较好。未见有严重血压下降、心律失常和严重缺氧表现。复查胸片不张的肺均已复张。
3讨论
术后肺不张的原因大多数为支气管内痰液阻塞，少数情况为支气管黏膜充血、水肿显著并发生支气管痉挛，使支气管变窄，开口受阻。导致术后肺不张的主要原因为病人害怕咳嗽、翻身引起伤口疼痛，使支气管分泌物不能及时排出，以及吻合口组织水肿，使吻合口产生狭窄，血性分泌物积聚凝固，形成血栓及痰栓栓塞。术后纤支镜检查可直接发现各种病因所致肺不张的形态学改变，并可通过吸痰、支气管肺泡灌洗及取痰培养等方法改善缺氧及呼吸困难并进行细菌学检查[1-3]。
本组患者经治疗后呼吸困难及缺氧症状均有明显改善，进行纤支镜检查前先麻醉，年老体弱患者可先给予利多卡因超声雾化吸入，辅以2%利多卡因经气管镜注药局部麻醉，以减轻操作过程中的刺激，操作过程患者表现平静，呼吸次数减少，血氧饱和度上升，心率下降，血压较前降低。操作中所有患者均有心率加快和血压波动，但对心肺功能未造成严重影响，患者的耐受性较好[4]。未见有严重血压下降、心律失常和严重缺氧表现。操作时间10-30min。检查后复查胸片未见气胸、纵隔气肿等并发症，不张的肺均已复张。无患者因不能耐受而终止治疗。
通过对开胸术后并发肺不张的65例患者的治疗，我们体会到：术中探查时触摸、捏挤时间长的患者以及术后因疼痛不敢翻身、拍背、吐痰的患者，发生阻塞引发肺不张的几率较大。所以，对于术前肺功能较差、年老体弱的患者要重视呼吸道准备；术中探查时触摸、捏挤时间不宜过长；术后重视镇痛，鼓励患者翻身、拍背、吐痰。以减少术后肺不张的发生。一旦怀疑肺不张，应尽早摄胸片确诊，并立即行床边纤支镜检查，给予相应处理。
参考文献
[1]Cradacz TR.Us exper ience w ith laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg，1993，165（4）：450.
[2]黄志强，腹腔镜外科与胆石病治疗的变革.中华外科杂志，1993，31（7）：387.
[3]Rossi RL，et al.Laparoscopic bile duct injuries risk factors reco gnition and repairs.Ar ch Surg，1992，127（5）：296.
[4]Vladimirov M，Nau C，Mok WM，et al.Potency of bupivacaine stereoisomers tested in vitro and in vivo：biochemical，electrophysiological，and neurobehavioral studies[J].Anesthesiology，2000，93（3）：744-755.
【关键词】肺不张；纤维支气管镜；肺复张
纤维支气管镜（纤支镜）在临床上应用范围越来越广泛，其不仅在肺部疾病的诊断、治疗中得到广泛应用，而且在胸外科手术后也有重要的应用价值。开胸手术因为创伤大、切口疼痛明显，导致患者因疼痛惧怕咳嗽，呼吸运动减弱，使支气管内分泌物淤积变厚黏稠痰痂形成以致阻塞支气管，进而低氧血症，尤其对于那些年老体弱，肺功能较差的患者咳痰困难及肺不张是很常见的。我院于2009年3月——2012年3月共处理此类患者65例，效果满意。
1资料与方法
1.1一般资料65例患者中男48例，女17例，年龄60-81岁，平均71.5岁；经左侧一切口开胸22例，左胸左颈二切口28例，右胸三切口15例，其中食管癌38例，肺癌15例，慢支、肺气肿合并肺大泡自发性气胸12例，手术采用单腔或双腔支气管插管麻醉。既往有高血压病史36例，糖尿病病史15例，有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史40例，其中提示中度阻塞性通气功能障碍28例，轻度阻塞性通气功能障碍12例，临床表现：患者均有胸闷、咳嗽、咳痰，痰不易咳出，严重者伴有呼吸音减弱或消失，血气分析动脉血氧分压均低于60mmHg，心电监护提示心率平均110次/分以上，体表氧饱和度平均低于90%，床边胸片检查提示肺不张，纵隔偏移，患侧膈肌抬高，术后2-4天发生肺不张36例，术后5-10天发生肺不张9例，单纯因为咳痰困难，发生低氧血症20例。
1.2治疗方法65例患者行纤支镜检查时均心电监护，监测血压、血氧饱和度、脉搏以及呼吸次数等生命体征。检查前先麻醉，年老体弱患者可先给予利多卡因超声雾化吸入，辅以2%利多卡因经气管镜注药局部麻醉，以减轻操作过程中的刺激；对于体质较好的患者，可不用超声雾化，仅2%利多卡因经气管镜注药局部麻醉即可，有利于刺激其主动咳嗽。全部患者均给予吸痰，合并肺不张的患者，给予吸痰及灌洗。
2结果
65例患者分别行纤支镜吸痰、灌洗。其中7例患者给予3次以上吸痰和灌洗，1例患者进行了9次治疗。术后低氧及肺不张的原因均为支气管内痰液阻塞所致。经治疗后呼吸困难及缺氧症状均有明显改善（见表1）。表现为患者的平静呼吸次数、血氧饱和度、心率、血压等指标较治疗前好转，操作中所有患者均有心率加快和血压波动及不同程度的胸闷、气急，对心、肺功能未造成严重影响，患者的耐受性较好。未见有严重血压下降、心律失常和严重缺氧表现。复查胸片不张的肺均已复张。
3讨论
术后肺不张的原因大多数为支气管内痰液阻塞，少数情况为支气管黏膜充血、水肿显著并发生支气管痉挛，使支气管变窄，开口受阻。导致术后肺不张的主要原因为病人害怕咳嗽、翻身引起伤口疼痛，使支气管分泌物不能及时排出，以及吻合口组织水肿，使吻合口产生狭窄，血性分泌物积聚凝固，形成血栓及痰栓栓塞。术后纤支镜检查可直接发现各种病因所致肺不张的形态学改变，并可通过吸痰、支气管肺泡灌洗及取痰培养等方法改善缺氧及呼吸困难并进行细菌学检查[1-3]。
本组患者经治疗后呼吸困难及缺氧症状均有明显改善，进行纤支镜检查前先麻醉，年老体弱患者可先给予利多卡因超声雾化吸入，辅以2%利多卡因经气管镜注药局部麻醉，以减轻操作过程中的刺激，操作过程患者表现平静，呼吸次数减少，血氧饱和度上升，心率下降，血压较前降低。操作中所有患者均有心率加快和血压波动，但对心肺功能未造成严重影响，患者的耐受性较好[4]。未见有严重血压下降、心律失常和严重缺氧表现。操作时间10-30min。检查后复查胸片未见气胸、纵隔气肿等并发症，不张的肺均已复张。无患者因不能耐受而终止治疗。
通过对开胸术后并发肺不张的65例患者的治疗，我们体会到：术中探查时触摸、捏挤时间长的患者以及术后因疼痛不敢翻身、拍背、吐痰的患者，发生阻塞引发肺不张的几率较大。所以，对于术前肺功能较差、年老体弱的患者要重视呼吸道准备；术中探查时触摸、捏挤时间不宜过长；术后重视镇痛，鼓励患者翻身、拍背、吐痰。以减少术后肺不张的发生。一旦怀疑肺不张，应尽早摄胸片确诊，并立即行床边纤支镜检查，给予相应处理。
参考文献
[1]Cradacz TR.Us exper ience w ith laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg，1993，165（4）：450.
[2]黄志强，腹腔镜外科与胆石病治疗的变革.中华外科杂志，1993，31（7）：387.
[3]Rossi RL，et al.Laparoscopic bile duct injuries risk factors reco gnition and repairs.Ar ch Surg，1992，127（5）：296.
[4]Vladimirov M，Nau C，Mok WM，et al.Potency of bupivacaine stereoisomers tested in vitro and in vivo：biochemical，electrophysiological，and neurobehavioral studies[J].Anesthesiology，2000，93（3）：744-755.