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【摘要】 目的 探讨腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗左肝内胆管结石手术的安全性及可行性。方法 45例肝内胆管结石患者，行腹腔镜下行规则左半肝切除胆总管切开胆道镜取石、T管引流15例，行腹腔镜肝Ⅱ、Ⅲ段联合胆总管切开胆道镜取石、T管引流30例。结果 45例患者术后胆漏2例，积极抗感染，充分引流，术后8—10d胆漏停止，无死亡病例，无中转开腹手术，无出血、感染、明显的肝功能损害等并发症，T管引流者术后12—14d经T管造影，43例无结石残留，2例造影示胆道残余结石，残石率4.4% ，留置T管，术后3～6个月再次经T管胆道镜取石术，术后对患者实施2—24个月随访，B超或CT显示无结石复发。结论 腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗左肝内胆管结石手术安全可行，联合胆道镜的运用在有条件的医院可达到很好的治疗效果。 【关键词】腹腔镜;肝切除;肝胆管结石;胆道镜 胆石症在我国是多发常见病，因解剖关系肝内胆管结石以左肝内胆管结石为多。肝局灶性结石行肝部分切除被视为有效且适宜的治疗手段。近年来，随着腹腔镜器械及技术的发展，陆续有关于腹腔镜肝切除的报道，以及腹腔镜胆道镜甚至胰十二指肠镜的联合应用，有的学者 完成了腹腔镜行左肝切除治疗左肝内胆管结石手术。本研究回顾性分析2009年3月至2014年8月我院所采用腹腔镜手术治疗的45例左肝内胆管结石病患者的临床资料，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组45例，男21例，女24例，年龄30～72岁，平均（52.16±10.57）岁，有腹腔镜胆囊切除手术史5例，无腹部开放性手术史。术前总胆红素（30.4±11.5） mol/L，天冬氨酸转氨酶（38.8±14.8）U/L，丙氨酸转氨酶（34.4±13.8）U/L，血清白蛋白（34.5±2.6）g/L。术前按Child分级肝功能为A级36例，B级9例。术前均经B超、CT、MRI检查诊断左肝叶胆管扩张伴多发结石，肝门部及右肝管无明显狭窄畸形，其中单纯左肝内结石38例，合并肝右叶一级胆管结石7例。左肝外叶萎缩30例，左半肝萎缩15例，合并胆囊结石12例，合并胆总管结石8例。排除了广泛合并肝右叶二级胆管以上结石病例。术前检查各项肿瘤标志物无明显异常升高，影像学检查无明显恶性占位病变，心肺功能无明显异常以致无法耐受麻醉手术者。 1.2 手术方法 患者气管插管全身麻醉，取头高脚低仰卧分腿位，术者位于患者两腿之间，助手位于两侧，采用“五孔法”进行操作。建立气腹及放置穿刺卡：沿脐下缘做弧形切口，置入气腹针，建立气腹。置入10mm的穿刺套管并经此套管插入腹腔镜，探查肝脏及胆总管胆囊情况，在左、右肋缘下锁骨中线或腋前线置入10mm及5mm穿刺套管作为主操作孔及辅助操作孔。解剖肝门部，解剖出左侧Glisson蒂系统绕胶带预控制左肝入肝血流，离断左肝周围肝结肠韧带、肝肾韧带、左三角韧带、左冠状韧带，肝圆韧带、镰状韧带，充分游离左肝。 2 结果 45例手术均获成功，其中行腹腔镜下行规则左半肝切除15例，手术时间150～315 min，平均（220.4±50.6）min;术中出血量200～1000 mL，平均（450.1±230.5）mL;术后住院6～14 d，平均（9.2±3.1）d。行腹腔镜Ⅱ、Ⅲ段肝切除联合胆总管切开胆道镜取石、T管引流8例，手术时间135～180 min，平均（160.0±22.6）min;术中出血量100～400 mL，平均（203.0±71.4）mL;术后住院6～9 d，平均（7.8±1.2）d。行腹腔镜Ⅱ、Ⅲ段肝切除22例，手术时间85～125 min，平均（96.0±11.4）min;术中出血量50～300 mL，平均（107.0±51.3）mL;术后住院5～9d，平均（6.2±0.9）d。45例患者术后胆漏2例，积极抗感染，充分引流，术后8～10d胆漏停止，无死亡病例，无中转开腹手术，无出血、感染、明显的肝功能损害等并发症，T管引流者术后12～14d经T管造影，43例无结石残留，2例造影示胆道残余结石，残石率4.4% ;留置T管，术后3～6个月再次经T管胆道镜取石术，术后对患者实施2～24个月随访，B超或CT显示无结石复发。
3 讨论 胆石症肝内胆管胆管壁纤维组织增生，肝组织坏死、纤维化、萎缩和硬化，结石部分散在，多发等这些问题 ，腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石开展较肿瘤性肝切除缓慢。术后结石残留的问题常常困绕肝胆外科的医生，腹腔镜结合胆道镜、胰十二指肠及腹腔镜B超等器械的应用使此治疗效果等到很大的提高。 综上所述，腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗左肝内胆管结石手术是安全可行的，联合胆道镜的运用在有条件的医院可达到很好的治疗效果。 参考文献 [1]江文枢，卢榜裕，蔡小勇，等.腹腔镜左半肝切除治疗肝内胆管结石的临床研究[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（8）：518—520. [2]陈亚进，曹铭辉，徐国权，等.应用腔镜技术治疗肝内外胆管结石的临床研究[J].中国微创外科杂志，2004，4（6）：468—469. [3]田驹，郑树国，李建伟，等.腹腔镜手术治疗区域型肝胆管结石病的疗效[J].中华消化外科杂志，2012，11（3）：256—259. [4] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝胆管结石病诊断治疗指南[J].中华消化外科杂志，2007，6（2）：156—161. [5]董家鸿，黄志强，蔡景修，等.规则性肝段切除术治疗肝内胆管结石病[J].中华普通外科杂志，2002，17（7）：418—420. [6]刘荣，胡明根.腹腔镜解剖性肝切除若干问题的探讨：中国人民解放军总医院10年经验[J].中华腔镜外科杂志：电子版，2010，3（6）：466—473.
3 讨论 胆石症肝内胆管胆管壁纤维组织增生，肝组织坏死、纤维化、萎缩和硬化，结石部分散在，多发等这些问题 ，腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石开展较肿瘤性肝切除缓慢。术后结石残留的问题常常困绕肝胆外科的医生，腹腔镜结合胆道镜、胰十二指肠及腹腔镜B超等器械的应用使此治疗效果等到很大的提高。 综上所述，腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗左肝内胆管结石手术是安全可行的，联合胆道镜的运用在有条件的医院可达到很好的治疗效果。 参考文献 [1]江文枢，卢榜裕，蔡小勇，等.腹腔镜左半肝切除治疗肝内胆管结石的临床研究[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（8）：518—520. [2]陈亚进，曹铭辉，徐国权，等.应用腔镜技术治疗肝内外胆管结石的临床研究[J].中国微创外科杂志，2004，4（6）：468—469. [3]田驹，郑树国，李建伟，等.腹腔镜手术治疗区域型肝胆管结石病的疗效[J].中华消化外科杂志，2012，11（3）：256—259. [4] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝胆管结石病诊断治疗指南[J].中华消化外科杂志，2007，6（2）：156—161. [5]董家鸿，黄志强，蔡景修，等.规则性肝段切除术治疗肝内胆管结石病[J].中华普通外科杂志，2002，17（7）：418—420. [6]刘荣，胡明根.腹腔镜解剖性肝切除若干问题的探讨：中国人民解放军总医院10年经验[J].中华腔镜外科杂志：电子版，2010，3（6）：466—473.