论文部分内容阅读
关键词：名医经验；袁灿兴；不寐；加味甘麦大枣汤
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.04.030
中图分类号：R256.23 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）04-0104-02
失眠以不能获得正常睡眠为特点，严重影响患者工作和生活。失眠属中医“不得卧”“目不瞑”范畴。本院主任医师袁灿兴从事中医临床教学科研工作30年，以善于治疗神经系统疑难杂症而闻名，尤其治療不寐积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随袁师临证学习，受益匪浅，兹将袁师治疗不寐经验介绍如下。
1 病因病机
1.1 营卫不和、心神不安为病机之本
营卫之气是睡眠交替的物质基础，卫为阳气，营属阴血。《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑。”《灵枢·邪客》云：“卫气昼行于阳，夜行于阴……行于阳不得入于阴，行于阳
基金项目：国家自然科学基金青年基金（81302926）；上海市中医药事业发展三年行动计划（ZYSNXD-CC-HPGC-JD-003）； 上海市教委高校优秀青年项目（szy10046）
通讯作者：袁灿兴，E-mail：ycanxing@hotmail.com
则阳气盛……不得入于阴，阴虚故目不瞑。”《灵枢·营卫生会》云：“其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”可见，营卫不和为不寐的基本病机。《景岳全书》认为“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，又“盖心藏神，为阳气之宅也，卫主气，司阳气之化也。凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳有所归，是故神安而寐也”。袁师认为，不寐全由心神所主，卫气入阴而寐的机理也在于阳有所归，心神得安。
1.2 肝郁气滞、痰瘀内阻是病机之标
正常的“寤”与“寐”是阴阳之气自然有规律转化的结果，是在气机运行正常的前提状态下所产生的。而不寐患者有明显的情绪特质，过多或过激的情绪（焦虑、抑郁）会转移成情志病的发生。情志病最主要的特点就是人体气机运动紊乱，情志过极会消耗人体气血，导致气机逆乱，损伤脏腑。若由于各种病因导致肝藏血及主疏泄的功能失调，则肝阴阳失调，失于条达，产生痰、瘀等病理产物，使神明受扰，魂无所藏，故发不寐。《景岳全书》引徐东皋语：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”牛氏[2]认为，肝气郁结，失于疏泄条达，而致气机不畅，气血转输不利，情志不达，扰动心神，肝魂不安，致心神不宁而不寐，且瘀阻脉络，致瘀血不去，新血不生，血不能正常发挥其濡养功能，导致心失所养而失眠。张氏[3]认为，顽固性失眠尽管病因多样，但久病多有气滞血瘀，郁久则既能化火上扰心神而导致心神不宁，又可使瘀血内阻，络脉闭塞，导致气血不通，清窍失养，二者互为因果而致失眠难愈。袁师认为，肝性条达，主疏泄而调情志，肝木充和，气机条畅，才能气血平和，情悦寐安。若情志波动，失其常度，或暴受惊骇，恼怒悲哀，抑郁太过，所求不得，则肝失疏泄，气机郁滞，气郁日久，可化火伤阴炼痰，或由气及血致瘀，变生多端。
2 基本治法与方剂
甘麦大枣汤出自张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，原方用于治疗“妇人脏躁”。袁师认为，甘麦大枣汤药性平和，能解郁缓急、养心气、益心阴、泻心火、安心神，故自拟加味甘麦大枣汤治疗不寐，疗效显著。
2.1 养心解郁以安神
加味甘麦大枣汤在治疗不寐伴情志怫郁、心烦焦躁者，疗效尤佳，这与加味甘麦大枣汤具有养心解郁作用有关。因此，除顽固性失眠者外，即使不用酸枣仁、首乌藤、珍珠母等安神之品，亦能奏效。而对于因郁而病者，则可合柴胡疏肝散等方加减，以加强疏肝解郁之力。
2.2 化痰定志以安神
加味甘麦大枣汤在治疗不寐病证中很重要的一点是化痰定志以安神。正如王肯堂所云：“有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”不寐患者在睡眠不安时，常伴有乱梦纷扰、醒后头重目眩、胸脘痞满、纳呆恶心、舌苔白腻等一派痰浊内阻之象。故临证除用远志、石菖蒲等，还应加天南星、枳实、竹茹、法半夏等化痰之品，或合用温胆汤加减。还有一部分患者虽是鼾声雷动，却自觉未能入睡，或醒后仍疲惫不堪。袁师认为，鼾而不寐乃痰热内蕴，肺气不利，夹肝火上逆而致，治疗时可加入清化痰热之品，如七叶一枝花、黄芩等。
2.3 养血活血以安神
不寐病证不论病因如何，总致心神失养、神明不安。盖心主血脉，主神志，而血液是神志活动的物质基础。《灵枢·本神》有“心藏脉，脉舍神”，心血充盈，血脉运行流畅，则心神充养，神明安宁。故可于方中加入丹参，取“一味丹参，功同四物”之义，以达养血活血、宁心安神之功。
总之，加味甘麦大枣汤治疗不寐符合《内经》治疗“目不瞑”原则：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪……阴阳立通，其卧立至。”
3 典型病例
患者，女，63岁，2013年2月2日初诊。患者近1年睡眠差，每晚服用安眠药物方可入睡，但顾虑药物不良反应，目前已停服安定，平时思潮起伏，多思多虑，心悸怔忡，时时口苦，苔薄腻，舌淡黯，脉细。辨证：肝气郁结，心脾两虚，心失所养，神明不安。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐。治法：疏肝解郁、养心安神。处方：炙甘草9 g，淮小麦30 g，大枣15 g，石菖蒲9 g，炙远志6 g，丹参30 g，柴胡12 g，郁金12 g，枳实12 g，竹茹6 g，炒酸枣仁20 g，首乌藤20 g，合欢皮15 g，麦冬15 g，五味子6 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2013年2月9日二诊：服药后患者心悸怔忡好转，仍夜寐难安，能睡3～4 h，口苦，苔薄腻，舌淡黯，脉细。上方去首乌藤、合欢皮、麦冬、五味子，加黄连4.5 g、知母15 g、百合15 g、紫苏梗12 g清心安神理气，继服7剂。
2013年2月16日三诊：患者入睡较前好转，能睡5～6 h，易醒，仍觉口苦，思虑较重，苔薄腻，舌淡黯，脉细。上方加龙胆、莪术各12 g泻肝活血，继服7剂。
2013年2月23日四诊：每晚能睡6～7 h，入睡好转，口微苦，舌淡，苔薄，脉细。守方继服7剂，巩固疗效以收全功。
按：本案患者年逾花甲，近年夜寐不宁，多思，口苦，乃肝气郁结于内，疏泄失常，横逆犯脾，故多思多虑；扰心则心神不宁、夜卧不安；气郁日久化火，可见口苦诸症。初诊予柴胡疏肝散合甘麦大枣汤疏肝行气、养心安神，阴阳调和，夜寐转安。二诊在原方基础上加竹茹、知母清热泻火，百合、酸枣仁养心安神，紫苏梗行气，后投以龙胆、莪术，加强泻肝化瘀之力，以巩固疗效。
参考文献：
[1] 王庆其，周国琪.黄帝内经专题研究[M].上海：上海中医药大学出版社，2002：203-204.
[2] 牛永义.顽固性失眠的临证治疗体会[J].光明中医，2008，23（7）：1017.
[3] 张继明.从痰瘀论治失眠症的体会[J].光明中医，2010，25（1）：108- 109.
（收稿日期：2014-02-14；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.04.030
中图分类号：R256.23 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）04-0104-02
失眠以不能获得正常睡眠为特点，严重影响患者工作和生活。失眠属中医“不得卧”“目不瞑”范畴。本院主任医师袁灿兴从事中医临床教学科研工作30年，以善于治疗神经系统疑难杂症而闻名，尤其治療不寐积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随袁师临证学习，受益匪浅，兹将袁师治疗不寐经验介绍如下。
1 病因病机
1.1 营卫不和、心神不安为病机之本
营卫之气是睡眠交替的物质基础，卫为阳气，营属阴血。《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑。”《灵枢·邪客》云：“卫气昼行于阳，夜行于阴……行于阳不得入于阴，行于阳
基金项目：国家自然科学基金青年基金（81302926）；上海市中医药事业发展三年行动计划（ZYSNXD-CC-HPGC-JD-003）； 上海市教委高校优秀青年项目（szy10046）
通讯作者：袁灿兴，E-mail：ycanxing@hotmail.com
则阳气盛……不得入于阴，阴虚故目不瞑。”《灵枢·营卫生会》云：“其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”可见，营卫不和为不寐的基本病机。《景岳全书》认为“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，又“盖心藏神，为阳气之宅也，卫主气，司阳气之化也。凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳有所归，是故神安而寐也”。袁师认为，不寐全由心神所主，卫气入阴而寐的机理也在于阳有所归，心神得安。
1.2 肝郁气滞、痰瘀内阻是病机之标
正常的“寤”与“寐”是阴阳之气自然有规律转化的结果，是在气机运行正常的前提状态下所产生的。而不寐患者有明显的情绪特质，过多或过激的情绪（焦虑、抑郁）会转移成情志病的发生。情志病最主要的特点就是人体气机运动紊乱，情志过极会消耗人体气血，导致气机逆乱，损伤脏腑。若由于各种病因导致肝藏血及主疏泄的功能失调，则肝阴阳失调，失于条达，产生痰、瘀等病理产物，使神明受扰，魂无所藏，故发不寐。《景岳全书》引徐东皋语：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”牛氏[2]认为，肝气郁结，失于疏泄条达，而致气机不畅，气血转输不利，情志不达，扰动心神，肝魂不安，致心神不宁而不寐，且瘀阻脉络，致瘀血不去，新血不生，血不能正常发挥其濡养功能，导致心失所养而失眠。张氏[3]认为，顽固性失眠尽管病因多样，但久病多有气滞血瘀，郁久则既能化火上扰心神而导致心神不宁，又可使瘀血内阻，络脉闭塞，导致气血不通，清窍失养，二者互为因果而致失眠难愈。袁师认为，肝性条达，主疏泄而调情志，肝木充和，气机条畅，才能气血平和，情悦寐安。若情志波动，失其常度，或暴受惊骇，恼怒悲哀，抑郁太过，所求不得，则肝失疏泄，气机郁滞，气郁日久，可化火伤阴炼痰，或由气及血致瘀，变生多端。
2 基本治法与方剂
甘麦大枣汤出自张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，原方用于治疗“妇人脏躁”。袁师认为，甘麦大枣汤药性平和，能解郁缓急、养心气、益心阴、泻心火、安心神，故自拟加味甘麦大枣汤治疗不寐，疗效显著。
2.1 养心解郁以安神
加味甘麦大枣汤在治疗不寐伴情志怫郁、心烦焦躁者，疗效尤佳，这与加味甘麦大枣汤具有养心解郁作用有关。因此，除顽固性失眠者外，即使不用酸枣仁、首乌藤、珍珠母等安神之品，亦能奏效。而对于因郁而病者，则可合柴胡疏肝散等方加减，以加强疏肝解郁之力。
2.2 化痰定志以安神
加味甘麦大枣汤在治疗不寐病证中很重要的一点是化痰定志以安神。正如王肯堂所云：“有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”不寐患者在睡眠不安时，常伴有乱梦纷扰、醒后头重目眩、胸脘痞满、纳呆恶心、舌苔白腻等一派痰浊内阻之象。故临证除用远志、石菖蒲等，还应加天南星、枳实、竹茹、法半夏等化痰之品，或合用温胆汤加减。还有一部分患者虽是鼾声雷动，却自觉未能入睡，或醒后仍疲惫不堪。袁师认为，鼾而不寐乃痰热内蕴，肺气不利，夹肝火上逆而致，治疗时可加入清化痰热之品，如七叶一枝花、黄芩等。
2.3 养血活血以安神
不寐病证不论病因如何，总致心神失养、神明不安。盖心主血脉，主神志，而血液是神志活动的物质基础。《灵枢·本神》有“心藏脉，脉舍神”，心血充盈，血脉运行流畅，则心神充养，神明安宁。故可于方中加入丹参，取“一味丹参，功同四物”之义，以达养血活血、宁心安神之功。
总之，加味甘麦大枣汤治疗不寐符合《内经》治疗“目不瞑”原则：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪……阴阳立通，其卧立至。”
3 典型病例
患者，女，63岁，2013年2月2日初诊。患者近1年睡眠差，每晚服用安眠药物方可入睡，但顾虑药物不良反应，目前已停服安定，平时思潮起伏，多思多虑，心悸怔忡，时时口苦，苔薄腻，舌淡黯，脉细。辨证：肝气郁结，心脾两虚，心失所养，神明不安。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐。治法：疏肝解郁、养心安神。处方：炙甘草9 g，淮小麦30 g，大枣15 g，石菖蒲9 g，炙远志6 g，丹参30 g，柴胡12 g，郁金12 g，枳实12 g，竹茹6 g，炒酸枣仁20 g，首乌藤20 g，合欢皮15 g，麦冬15 g，五味子6 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2013年2月9日二诊：服药后患者心悸怔忡好转，仍夜寐难安，能睡3～4 h，口苦，苔薄腻，舌淡黯，脉细。上方去首乌藤、合欢皮、麦冬、五味子，加黄连4.5 g、知母15 g、百合15 g、紫苏梗12 g清心安神理气，继服7剂。
2013年2月16日三诊：患者入睡较前好转，能睡5～6 h，易醒，仍觉口苦，思虑较重，苔薄腻，舌淡黯，脉细。上方加龙胆、莪术各12 g泻肝活血，继服7剂。
2013年2月23日四诊：每晚能睡6～7 h，入睡好转，口微苦，舌淡，苔薄，脉细。守方继服7剂，巩固疗效以收全功。
按：本案患者年逾花甲，近年夜寐不宁，多思，口苦，乃肝气郁结于内，疏泄失常，横逆犯脾，故多思多虑；扰心则心神不宁、夜卧不安；气郁日久化火，可见口苦诸症。初诊予柴胡疏肝散合甘麦大枣汤疏肝行气、养心安神，阴阳调和，夜寐转安。二诊在原方基础上加竹茹、知母清热泻火，百合、酸枣仁养心安神，紫苏梗行气，后投以龙胆、莪术，加强泻肝化瘀之力，以巩固疗效。
参考文献：
[1] 王庆其，周国琪.黄帝内经专题研究[M].上海：上海中医药大学出版社，2002：203-204.
[2] 牛永义.顽固性失眠的临证治疗体会[J].光明中医，2008，23（7）：1017.
[3] 张继明.从痰瘀论治失眠症的体会[J].光明中医，2010，25（1）：108- 109.
（收稿日期：2014-02-14；编辑：梅智胜）