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目的：改进妇科手术患者术前准备流程，避免患者跌倒；方法：通过对术前患者跌倒发生的原因进行根因分析，确定患者跌倒根本原因，制定改进措施；结果：术前准备流程不规范，术前评估制度不完善，护士评估不全面，护士对患者跌倒后处理不当，肠道准备方法较陈旧是患者发生跌倒的根本原因。通过改进流程，2013年全年无患者跌倒发生.结论：通过RCA分析，确认术前患者发生跌倒的根本原因，以优化流程，并避免患者跌倒发生。