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目的：分析发生产后出血的高危险因素及特点。减少孕产妇死亡。方法：通过对5年来本市死亡孕产妇个案调查和市级专家组评审，分析明确的死亡原因并抽取其中典型的病例。结果：29例孕产妇死于产后出血均为可避免死亡。结论：在经产妇分娩过程中，不正确使用宫缩荆和不规范操作剖宫产是发生产后出血的高危因素．未及时识别和不能有力救治产后出血是孕产妇死亡的根本原因。