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【摘要】 目的：通过对行外周中心静脉置管术（PICC）肿瘤患者的并发症的护理与防治，探求最合理的留置PICC导管的护理方法。方法：收集本院160例肿瘤化疗患者采用外周中心静脉置管给药并观察。结果：应用外周中心静脉置管160例，顺利完成化疗，留置时间32 ～180 d，平均74 d。结论：外周静脉PICC化疗具有维持时间长，置管成功率高的特点，可降低静脉炎及疼痛的发生率，为患者提供了一条安全无痛的治疗途径。
【关键词】 外周中心静脉置管； 化疗； 护理
By the Peripheral Venous Center Catheter Care Experience/XU Yan， MENG Li， LIU Zhi-juan.//Medical Innovation of China，2013，10（15）：075-076
【Abstract】 Objective： To explore the most reasonable approach to care of the indwelling PICC catheter， though the care and prevention of complications of cancer patients in line peripheral central venous catheter（PICC）. Method： 160 cases of cancer chemotherapy patients were collected with peripherally inserted central venous catheter administration and observation. Result： 160 cases with application of peripherally inserted central venous catheter got successful completion of the chemotherapy， the retention time was 32 to 180 days ， with an average 74 days. Conclusion： PICC chemotherapy has to maintain a long time， the characteristics of the high success rate， and can reduce the incidence of phlebitis and pain， which can provide a safe and painless treatment approach for patients.
【Key words】 Peripherally inserted central vein catheter； Chemotherapy； Care
First-author’s address： Rizhao City Chinese Medicine Hospital， Rizhao 276800， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.039
外周中心静脉置管（PICC）尖端定位于上腔静脉，于头静脉、正中静脉、贵要静脉等外周静脉进行穿刺置管，材料为聚氨基甲酸乙酯，属长期留置导管，具有良好的顺应性和组织兼容性[1]，适用于肿瘤患者术后化疗，PICC避免了化疗药物对肿瘤患者局部组织的刺激和外周静脉的破坏，从而保证顺利进行化疗的全过程。对2011年6月-2012年7月收治的160例肿瘤患者进行了PICC置管术，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年6月-2012年7月在本科收治的行外周中心静脉导管患者160例，男86例，女74例；年龄24～82岁，平均50.3岁；肺癌患者47例，食管癌患者35例，乳腺癌患者40例，直肠癌患者21例，胃癌患者17例。
1.2 置管方法 嘱患者采取仰卧位，选择健侧肢体的上肢静脉，肢体皮肤应无感染、无破损、无静脉窦，血管以直、粗、长约2～3 cm为好，通常以贵要静脉为首选，其次为正中静脉、头静脉。具体操作步骤如下：（1）耐心做好解释工作，说明PICC的必要性和优点。（2）取仰卧位，分别测量穿刺点至右胸锁关节，再至第三肋间的距离，并进行常规消毒。（3）术者戴手套、帽子、口罩，铺无菌洞巾；穿刺者一手固定皮肤，另一手进针，进针角度为15°～30°，确定进入血管后，外套管用左手压住，撤除针芯，迅速将预先充好生理盐水的导管向静脉内送入所需长度，拔出导引钢丝，接生理盐水空针，回抽见回血后冲洗导管，一般用生理盐水，确定穿刺成功后接输液装置及肝素帽或可来福接头，固定导管采用透明敷帖[2]。（4）常规用X线摄片定位证实导管位置正确后方可输液。（5）向患者交代PICC的注意事项，并做好置管后记录，包括穿刺是否顺利，置管日期，穿刺导管的型号、批号、名称及长度，臂围，体外导管长度。
1.3 护理
1.3.1 置管前护理 （1）首先应做好置管前的准备，如完善相关检查，详细了解术前患者的病情；（2）其次，护理人员应多与患者及家属沟通、交流，注意培养良好的心理素质及情感支持，做好穿刺置管的解释，并签订协议书；（3）操作者的心理护理：影响穿刺成功的因素之一就是操作者的心理反应。消除操作者操作时的紧张、惧怕等不良心理。若穿刺不成功时，切忌急躁，应树立信心、稳定情绪。同时应安慰患者，取得患者的支持与谅解，提高成功穿刺率。
1.3.2 置管中护理 （1）置管过程中应严格按照无菌操作进行。（2）做好穿刺后操作者、穿刺静脉名称、导管型号、置管名称长度、穿刺日期及胸片结果等有关记录，一般置管完成后加24 h内应加压固定穿刺部位。避免术肢用力及大量活动，避免术侧手臂过度弯曲，24 h后可正常活动，如吃饭、如厕、洗漱等，但应避免负重、举高、大幅度外展动作，以防导管移位[3]。 1.3.3 置管后护理
1.3.3.1 导管的护理 药物的输入顺序：乳剂、非乳剂，氨基酸脂肪乳、血制品及化疗药物输注后用100 ml无菌生理盐水进行导管冲洗。连接液体输液前抽肝素稀释液（1：100～500）或生理盐水10 ml抽回血以及脉冲式冲管。封管时必须采取正压脉冲式，用无菌生理盐水20 ml进行封管，使用注射器进行封管时注意压力不要过大。在化疗间歇期，只需封管1次/每周，并更换贴膜。当患者恶心呕吐、大便、变动体位时液体的滴入速度应随时调整，避免导管脱落、折叠、导管内凝血等，做到及时处理。
1.3.3.2 穿刺部位的护理 无菌手术巾2～3 d更换1次，每周更换肝素帽1次。进行穿刺点的严密观察，注意外留导管的长度及有无浸血、分泌物、红、肿、疼等，及时发现并处理。洗澡时将穿刺部位用保鲜袋包好，洗澡后进行贴膜更换。
1.3.4 并发症护理
1.3.4.1 导管堵塞 由于封管、冲管操作制度未严格执行，当抽血及高浓度液体、血制品输入后未按时冲管时会堵塞导管。应在6 h内对堵塞导管进行处理，此时血栓刚刚形成，溶栓治疗敏感性强。操作步骤：缓慢静推肝素钠12 500 U+生理盐水20 ml或10×10 U尿激酶+20 ml生理盐水，注意当阻力较大时，应禁止用力推注，可保留药物20 min，然后抽出，再静推回抽，如此反复。当通管失败时，应将导管拔除。当导管再通后应进行脉冲式正压封管，一般用生理盐水20 ml。
1.3.4.2 静脉炎 引起静脉炎的主要原因为患者的特殊体质、导管刺激及插管时的机械性损伤。当静脉炎发生时，可将患肢抬高，4次/d湿热敷局部，20 min/次。还可使用外用药膏按说明涂抹；同时出现发热的患者，可给予抗生素应用3 d，治疗后发热症状仍未缓解者，可考虑拔除导管，并做好常规细菌培养[4-5]。
1.3.4.3 穿刺点渗血 主要原因是由于PT小于40%，出凝血时间延长。当置管后出现大量渗血时，可用长纱布卷（1 cm）加压固定穿刺点，注意压迫方向与血管方向一致[6]。当如厕、咳嗽时，应按压穿刺部位，避免增加渗血量。当置管后出现少量渗血时，无需紧张。在渗血后应及时进行敷料更换，避免血源性感染。
2 结果
进行PICC的160例患者中，100%置管成功，出现患肢水肿2例，经对症治疗化疗结束后拔管；6例发生静脉炎，经10 d治疗痊愈；1例因导管发生阻塞，导致通管无效而拔管。
3 讨论
3.1 入路选择方面 多选择右侧路径，由于右侧路径短而直，插管时不易损伤血管内膜且难度小，可减少并发症的发生率[7]。穿刺成功的关键是选择适当的静脉，依据解剖学原则应首选贵要静脉，次之肘正中静脉[8-9]。
3.2 PICC优点 （1）可长时间留置，PICC管可留4周～1年以上，笔者通常用的头皮针、留置针、颈内静脉管分别能留置4～6 h，3～5 d，3～6周，长时间的留置不仅减少患者的痛苦，还可降低患者的经济负担。（2）操作方便，易于掌握。此项操作无须局麻、缝针，严格按照无菌操作可独立完成，具有创伤小，并发症发生率低等优点[10]。
3.3 抗癌药物方面 抗癌药物在细胞代谢周期的各阶段均起作用，多为生物制剂或化疗制剂，高浓度的药物会导致化学性静脉炎，同时反复多次静脉穿刺及应用大剂量的药物，还易导致血管损伤，造成机械性静脉炎，给患者带来痛苦[11]。抗癌药物还在合成DNA和蛋白质的过程中起作用，导致血管内的上皮细胞大量坏死。
总之，PICC具有置管成功率高，维持时间长的特点，可降低静脉炎及疼痛的发生率，为患者提供了一条安全无痛的治疗途径。护理人员以高度的责任心，严格的无菌操作技术，为患者提供良好的术前、术中、术后综合护理，可减少并发症的发生，充分发挥出PICC应有的效能。
参考文献
[1]张风霞，贾淑霞.输液导管技术的进展和临床应用[J].中华护理杂志，2006，41（6）：571.
[2]王建荣.输液治疗护理实践指南于实施细则[M].北京：人民军医出版社，2010：96.
[3]杜华.外周置入中心静脉导管患者的全程健康教育[J].中国实用护理杂志，2006，22（8）：52-53.
[4]卢苇，邱艳容.经外周穿刺中心静脉置管在恶性肿瘤化疗中的应用[J].福建医药杂志，2008，30（3）：136-137.
[5]马丽美，尚卫红.外周静脉置入中心静脉导管并发症的原因分析和处理方法[J].医学理论与实践，2008，21（3）：372.
[6]黄顺，唐永红.自制压迫止血卷预防肝衰竭患者PICC置管术后出血的效果[J].中华现代护理，2010，16（24）：2952-2953.
[7]徐思多.局部解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1990：53-55.
[8]张静.PICC在内科重症监护室的应用及观察[J].护士进修杂志，2002，17（10）：785.
[9]王春妹.护理操作对PICC置管后并发症的影响[J].护理研究，2004，18（6A）：1099-1100.
[10]东文霞，乔爱珍，李新华，等.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较[J].中华护理杂志，2003，38（1）：31-33.
[11]李文英，李艳芳.外周中心静脉置管在肿瘤化疗中的应用体会[J].内蒙古中医药，2009，28（12）：121.
（收稿日期：2012-12-24） （本文编辑：王宇）
①山东省日照市中医医院 山东 日照 276800
通讯作者：徐艳
【关键词】 外周中心静脉置管； 化疗； 护理
By the Peripheral Venous Center Catheter Care Experience/XU Yan， MENG Li， LIU Zhi-juan.//Medical Innovation of China，2013，10（15）：075-076
【Abstract】 Objective： To explore the most reasonable approach to care of the indwelling PICC catheter， though the care and prevention of complications of cancer patients in line peripheral central venous catheter（PICC）. Method： 160 cases of cancer chemotherapy patients were collected with peripherally inserted central venous catheter administration and observation. Result： 160 cases with application of peripherally inserted central venous catheter got successful completion of the chemotherapy， the retention time was 32 to 180 days ， with an average 74 days. Conclusion： PICC chemotherapy has to maintain a long time， the characteristics of the high success rate， and can reduce the incidence of phlebitis and pain， which can provide a safe and painless treatment approach for patients.
【Key words】 Peripherally inserted central vein catheter； Chemotherapy； Care
First-author’s address： Rizhao City Chinese Medicine Hospital， Rizhao 276800， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.039
外周中心静脉置管（PICC）尖端定位于上腔静脉，于头静脉、正中静脉、贵要静脉等外周静脉进行穿刺置管，材料为聚氨基甲酸乙酯，属长期留置导管，具有良好的顺应性和组织兼容性[1]，适用于肿瘤患者术后化疗，PICC避免了化疗药物对肿瘤患者局部组织的刺激和外周静脉的破坏，从而保证顺利进行化疗的全过程。对2011年6月-2012年7月收治的160例肿瘤患者进行了PICC置管术，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年6月-2012年7月在本科收治的行外周中心静脉导管患者160例，男86例，女74例；年龄24～82岁，平均50.3岁；肺癌患者47例，食管癌患者35例，乳腺癌患者40例，直肠癌患者21例，胃癌患者17例。
1.2 置管方法 嘱患者采取仰卧位，选择健侧肢体的上肢静脉，肢体皮肤应无感染、无破损、无静脉窦，血管以直、粗、长约2～3 cm为好，通常以贵要静脉为首选，其次为正中静脉、头静脉。具体操作步骤如下：（1）耐心做好解释工作，说明PICC的必要性和优点。（2）取仰卧位，分别测量穿刺点至右胸锁关节，再至第三肋间的距离，并进行常规消毒。（3）术者戴手套、帽子、口罩，铺无菌洞巾；穿刺者一手固定皮肤，另一手进针，进针角度为15°～30°，确定进入血管后，外套管用左手压住，撤除针芯，迅速将预先充好生理盐水的导管向静脉内送入所需长度，拔出导引钢丝，接生理盐水空针，回抽见回血后冲洗导管，一般用生理盐水，确定穿刺成功后接输液装置及肝素帽或可来福接头，固定导管采用透明敷帖[2]。（4）常规用X线摄片定位证实导管位置正确后方可输液。（5）向患者交代PICC的注意事项，并做好置管后记录，包括穿刺是否顺利，置管日期，穿刺导管的型号、批号、名称及长度，臂围，体外导管长度。
1.3 护理
1.3.1 置管前护理 （1）首先应做好置管前的准备，如完善相关检查，详细了解术前患者的病情；（2）其次，护理人员应多与患者及家属沟通、交流，注意培养良好的心理素质及情感支持，做好穿刺置管的解释，并签订协议书；（3）操作者的心理护理：影响穿刺成功的因素之一就是操作者的心理反应。消除操作者操作时的紧张、惧怕等不良心理。若穿刺不成功时，切忌急躁，应树立信心、稳定情绪。同时应安慰患者，取得患者的支持与谅解，提高成功穿刺率。
1.3.2 置管中护理 （1）置管过程中应严格按照无菌操作进行。（2）做好穿刺后操作者、穿刺静脉名称、导管型号、置管名称长度、穿刺日期及胸片结果等有关记录，一般置管完成后加24 h内应加压固定穿刺部位。避免术肢用力及大量活动，避免术侧手臂过度弯曲，24 h后可正常活动，如吃饭、如厕、洗漱等，但应避免负重、举高、大幅度外展动作，以防导管移位[3]。 1.3.3 置管后护理
1.3.3.1 导管的护理 药物的输入顺序：乳剂、非乳剂，氨基酸脂肪乳、血制品及化疗药物输注后用100 ml无菌生理盐水进行导管冲洗。连接液体输液前抽肝素稀释液（1：100～500）或生理盐水10 ml抽回血以及脉冲式冲管。封管时必须采取正压脉冲式，用无菌生理盐水20 ml进行封管，使用注射器进行封管时注意压力不要过大。在化疗间歇期，只需封管1次/每周，并更换贴膜。当患者恶心呕吐、大便、变动体位时液体的滴入速度应随时调整，避免导管脱落、折叠、导管内凝血等，做到及时处理。
1.3.3.2 穿刺部位的护理 无菌手术巾2～3 d更换1次，每周更换肝素帽1次。进行穿刺点的严密观察，注意外留导管的长度及有无浸血、分泌物、红、肿、疼等，及时发现并处理。洗澡时将穿刺部位用保鲜袋包好，洗澡后进行贴膜更换。
1.3.4 并发症护理
1.3.4.1 导管堵塞 由于封管、冲管操作制度未严格执行，当抽血及高浓度液体、血制品输入后未按时冲管时会堵塞导管。应在6 h内对堵塞导管进行处理，此时血栓刚刚形成，溶栓治疗敏感性强。操作步骤：缓慢静推肝素钠12 500 U+生理盐水20 ml或10×10 U尿激酶+20 ml生理盐水，注意当阻力较大时，应禁止用力推注，可保留药物20 min，然后抽出，再静推回抽，如此反复。当通管失败时，应将导管拔除。当导管再通后应进行脉冲式正压封管，一般用生理盐水20 ml。
1.3.4.2 静脉炎 引起静脉炎的主要原因为患者的特殊体质、导管刺激及插管时的机械性损伤。当静脉炎发生时，可将患肢抬高，4次/d湿热敷局部，20 min/次。还可使用外用药膏按说明涂抹；同时出现发热的患者，可给予抗生素应用3 d，治疗后发热症状仍未缓解者，可考虑拔除导管，并做好常规细菌培养[4-5]。
1.3.4.3 穿刺点渗血 主要原因是由于PT小于40%，出凝血时间延长。当置管后出现大量渗血时，可用长纱布卷（1 cm）加压固定穿刺点，注意压迫方向与血管方向一致[6]。当如厕、咳嗽时，应按压穿刺部位，避免增加渗血量。当置管后出现少量渗血时，无需紧张。在渗血后应及时进行敷料更换，避免血源性感染。
2 结果
进行PICC的160例患者中，100%置管成功，出现患肢水肿2例，经对症治疗化疗结束后拔管；6例发生静脉炎，经10 d治疗痊愈；1例因导管发生阻塞，导致通管无效而拔管。
3 讨论
3.1 入路选择方面 多选择右侧路径，由于右侧路径短而直，插管时不易损伤血管内膜且难度小，可减少并发症的发生率[7]。穿刺成功的关键是选择适当的静脉，依据解剖学原则应首选贵要静脉，次之肘正中静脉[8-9]。
3.2 PICC优点 （1）可长时间留置，PICC管可留4周～1年以上，笔者通常用的头皮针、留置针、颈内静脉管分别能留置4～6 h，3～5 d，3～6周，长时间的留置不仅减少患者的痛苦，还可降低患者的经济负担。（2）操作方便，易于掌握。此项操作无须局麻、缝针，严格按照无菌操作可独立完成，具有创伤小，并发症发生率低等优点[10]。
3.3 抗癌药物方面 抗癌药物在细胞代谢周期的各阶段均起作用，多为生物制剂或化疗制剂，高浓度的药物会导致化学性静脉炎，同时反复多次静脉穿刺及应用大剂量的药物，还易导致血管损伤，造成机械性静脉炎，给患者带来痛苦[11]。抗癌药物还在合成DNA和蛋白质的过程中起作用，导致血管内的上皮细胞大量坏死。
总之，PICC具有置管成功率高，维持时间长的特点，可降低静脉炎及疼痛的发生率，为患者提供了一条安全无痛的治疗途径。护理人员以高度的责任心，严格的无菌操作技术，为患者提供良好的术前、术中、术后综合护理，可减少并发症的发生，充分发挥出PICC应有的效能。
参考文献
[1]张风霞，贾淑霞.输液导管技术的进展和临床应用[J].中华护理杂志，2006，41（6）：571.
[2]王建荣.输液治疗护理实践指南于实施细则[M].北京：人民军医出版社，2010：96.
[3]杜华.外周置入中心静脉导管患者的全程健康教育[J].中国实用护理杂志，2006，22（8）：52-53.
[4]卢苇，邱艳容.经外周穿刺中心静脉置管在恶性肿瘤化疗中的应用[J].福建医药杂志，2008，30（3）：136-137.
[5]马丽美，尚卫红.外周静脉置入中心静脉导管并发症的原因分析和处理方法[J].医学理论与实践，2008，21（3）：372.
[6]黄顺，唐永红.自制压迫止血卷预防肝衰竭患者PICC置管术后出血的效果[J].中华现代护理，2010，16（24）：2952-2953.
[7]徐思多.局部解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1990：53-55.
[8]张静.PICC在内科重症监护室的应用及观察[J].护士进修杂志，2002，17（10）：785.
[9]王春妹.护理操作对PICC置管后并发症的影响[J].护理研究，2004，18（6A）：1099-1100.
[10]东文霞，乔爱珍，李新华，等.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较[J].中华护理杂志，2003，38（1）：31-33.
[11]李文英，李艳芳.外周中心静脉置管在肿瘤化疗中的应用体会[J].内蒙古中医药，2009，28（12）：121.
（收稿日期：2012-12-24） （本文编辑：王宇）
①山东省日照市中医医院 山东 日照 276800
通讯作者：徐艳