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【摘要】近年来，中西医结合治疗SAP 已经有了大量的探索和进展，并出现了许多新亮点，在临床治疗方面显现出独特优势。然而，目前治疗SAP 依旧沿用传统方法，有关治疗归类和文献整理的不足限制了其在临床治疗的效率和质量。从西医、中医角度分别整合归类现阶段SAP 的有效治疗方式，以期为SAP 临床治疗的发展提供参考。
【关键词】 胰腺炎;治疗;综述
重症急性胰腺炎（SAP）又称急性出血坏死型胰腺炎，是由急性水肿型胰腺炎继续发展所致。SAP 的发病机制复杂、临床表现险恶，极易引起严重并发症和较高病死率。SAP 的临床特征主要表现为：全身炎症反应综合征并发全身毛细血管渗漏综合征、多器官功能障碍综合征。针对急性胰腺炎，首先应对病情严重程度进行早期评估，这样有助于量化病情严重度、判断疾病预后，可以有效指导临床科学选择合理的治疗方案，降低病死率。目前临床上对SAP 的中西医治疗方法基本分为常规治疗、中医药治疗和手术治疗等。
1 常规治疗是基础
SAP 传统的临床常规治疗分为禁食、吸氧、胃肠减压、液体复苏、镇痛、抑酸抑酶、肠外营养、补充水和电解质、平衡酸碱以及使用抗生素。
1. 1 控制性液体复苏临床上，液体复苏主要以成分、速度、容量液体复苏及晶胶体比例不同为区别。入院后24 ～ 48 h 内的控制性液体复苏治疗可显著提高患者存活率，相对于单纯性、快速性及充分性液体复苏，该疗法可明显缩短组织缺氧时间、减少容量负载过重和SCLS 的发生[1]。晶胶体比例宜控制在1.5 ～ 3 的范围内，比值过高易加重血管内液体向外渗漏，严重者可致肺水肿及腹腔高压，甚至导致MODS; 而比值过低则易导致长期预后不良。
1. 2 分阶段营养治疗分阶段营养治疗是根据患者病情对“禁食、肠外营养、补充水和电解质、平衡酸碱、肠内营养”进行分阶段实施。相对于传统的禁食性肠外营养治疗，分阶段营养治疗更具有合理性，有助于快速恢复肠道功能、改善免疫力，最终提高疗效。国外有报道，SAP 早期的肠屏障功能障碍、细菌及内毒素易位与炎症介质的释放、肠动力障碍以及免疫功能障碍等因素有关，而早期肠内营养可明显降低SAP 的炎症反应，提高机体免疫功能。可见早期肠内营养治疗SAP 疗效确切，可明显改善患者营养状况，增强患者免疫力，提高机体抗炎能力，对SAP的病情缓解有积极作用。
1. 3 抗炎预防MODS 的重要性炎症早期即激活细胞因子级联反应，炎性介质释放细菌和内毒素易位，临床表现为全身炎性反应，可導致持续性器官功能衰竭。抗炎药物治疗能有效抑制炎性因子产生，控制炎性反应，降低炎症的干扰，有助于病情稳定及恢复，继而限制器官功能障碍的发生，因此早期应用抗炎药物是有效抑制炎性反应、预防MODS 发生的关键; 而针对肺、心、肝、肾功能障碍的预防和应用性治疗，临床又以靶器官治疗和整体治疗相联合。研究发现，针对SAP早期足量使用抑胰酶药治疗可以降低炎症因子水平，提高T 淋巴细胞免疫功能，进而明显改善SAP 患者的预后。
2 合理运用中医药治疗是趋势
随着对急性胰腺炎疗效机制研究的不断深入，在西医常规治疗的基础上联合中医药治疗，可显著提高疗效。对于SAP 的治疗，祖国医学认为应以“益气养阴、清热解毒、活血化瘀、通里攻下”为治则，在其漫长的发展过程中更是涌现了多种具有传统中医特色的治疗方式，包括清胰汤、承气汤、针灸、芒硝外敷及中西医联合治疗等。通过空肠远端肠内饲药则更符合分阶段营养治疗的宗旨，不仅能起到清热解毒、通里攻下的疗效，更能在SAP 早期刺激肠黏膜，改善肠道功能。薛奇明[2]等，在常规治疗基础上联合电针天枢穴治疗SAP 大鼠模型，发现大鼠血清中的TNFα、IL - 6、IL - 10 等各项炎性指标和病理损伤明显改善。
3 适时选择微创手术
3. 1 灌注疗法的应用传统治疗胰腺炎的方式多通过外周静脉给药，然而受血胰屏障的影响，使得胰腺组织和胰液中的药代动力学过程特异于其他脏器，这使得静脉给药难以达到预期效果，影响了整体疗效。吴裕林等，通过大鼠实验发现，在SAP 早期间断腹腔灌洗抗生素，可有效降低血中内毒素脂多糖、TNFα、IL - 6 和IL - 8 水平，降低全身损害，从而促进SAP 好转和预后的改善。区域动脉灌注是近年发展起来的介入疗法，通过行股动脉穿刺，经腹腔干将药物经胰腺的供血血管直接注入，在局部可达到静脉途径给药6 倍以上的药物浓度，充分发挥其药理作用，达到有效治疗目的。在我国，杜江[3]通过比较介入和静注乌司他丁对SAP 的疗效及对机体炎症应激反应发现，直接动脉灌注治疗更有助于改善SAP 病情和胰腺功能，是治疗SAP 的有效方法。
3. 2 血液滤过的应用血液滤过可滤除细胞因子和炎性介质，可用于SAP 在内的SIRS 和MODS 的治疗。近年来，高容量血液滤过已成为治疗SAP 最重要的进展之一。血液滤过除了清除炎性介质外，还维持水、电解质和酸碱平衡及稳定内环境，对于肾功能不全的患者行血液滤过显得尤为重要[4]。目前国际上比较统一的观点是，早期行以维护器官功能为主的非手术治疗，对于胰腺或胰周出现坏死感染甚至全身性影响者，宜尽早微创手术治疗。另外，由于SAP 的病情演变机制复杂，针对SAP全身或局部并发症的治疗不再局限于单一学科，而是以多学科联合协作治疗为主，包括外科、消化内科、危重病学科等。
4 展望
未来一段时间内，以常规治疗为基础，中医治疗为辅，适时行外科干预的中西医结合治疗SAP 的方法仍将保持。相对于西医治疗，中医治疗SAP 的相关文献显得“少、瘦、瘪”，未来增加中医治疗SAP 的临床试验和对中草药有效成分的研究是进一步实现中西医治疗SAP 疗效突破的关键。
参考文献：
[1] 蔡文辉.灵芝孢子粉对重症急性胰腺炎大鼠免疫功能的调整作用[J]. 中医药信息，2011，28（ 6） ： 40 - 42.
[2] 薛奇明.慢性胰腺[J].世界临床医学，2011，5（ 10） ： 742 - 756.
[3] 杜江.内科学[M]. 6 版. 北京： 人民卫生出版社，2004：466 - 198.
[4] 张苗苗.急性胰腺炎发病机制及中西医治疗研究进展[J]. 中国中医急症，2010， 19（ 9） ： 1573 - 1575. .
【关键词】 胰腺炎;治疗;综述
重症急性胰腺炎（SAP）又称急性出血坏死型胰腺炎，是由急性水肿型胰腺炎继续发展所致。SAP 的发病机制复杂、临床表现险恶，极易引起严重并发症和较高病死率。SAP 的临床特征主要表现为：全身炎症反应综合征并发全身毛细血管渗漏综合征、多器官功能障碍综合征。针对急性胰腺炎，首先应对病情严重程度进行早期评估，这样有助于量化病情严重度、判断疾病预后，可以有效指导临床科学选择合理的治疗方案，降低病死率。目前临床上对SAP 的中西医治疗方法基本分为常规治疗、中医药治疗和手术治疗等。
1 常规治疗是基础
SAP 传统的临床常规治疗分为禁食、吸氧、胃肠减压、液体复苏、镇痛、抑酸抑酶、肠外营养、补充水和电解质、平衡酸碱以及使用抗生素。
1. 1 控制性液体复苏临床上，液体复苏主要以成分、速度、容量液体复苏及晶胶体比例不同为区别。入院后24 ～ 48 h 内的控制性液体复苏治疗可显著提高患者存活率，相对于单纯性、快速性及充分性液体复苏，该疗法可明显缩短组织缺氧时间、减少容量负载过重和SCLS 的发生[1]。晶胶体比例宜控制在1.5 ～ 3 的范围内，比值过高易加重血管内液体向外渗漏，严重者可致肺水肿及腹腔高压，甚至导致MODS; 而比值过低则易导致长期预后不良。
1. 2 分阶段营养治疗分阶段营养治疗是根据患者病情对“禁食、肠外营养、补充水和电解质、平衡酸碱、肠内营养”进行分阶段实施。相对于传统的禁食性肠外营养治疗，分阶段营养治疗更具有合理性，有助于快速恢复肠道功能、改善免疫力，最终提高疗效。国外有报道，SAP 早期的肠屏障功能障碍、细菌及内毒素易位与炎症介质的释放、肠动力障碍以及免疫功能障碍等因素有关，而早期肠内营养可明显降低SAP 的炎症反应，提高机体免疫功能。可见早期肠内营养治疗SAP 疗效确切，可明显改善患者营养状况，增强患者免疫力，提高机体抗炎能力，对SAP的病情缓解有积极作用。
1. 3 抗炎预防MODS 的重要性炎症早期即激活细胞因子级联反应，炎性介质释放细菌和内毒素易位，临床表现为全身炎性反应，可導致持续性器官功能衰竭。抗炎药物治疗能有效抑制炎性因子产生，控制炎性反应，降低炎症的干扰，有助于病情稳定及恢复，继而限制器官功能障碍的发生，因此早期应用抗炎药物是有效抑制炎性反应、预防MODS 发生的关键; 而针对肺、心、肝、肾功能障碍的预防和应用性治疗，临床又以靶器官治疗和整体治疗相联合。研究发现，针对SAP早期足量使用抑胰酶药治疗可以降低炎症因子水平，提高T 淋巴细胞免疫功能，进而明显改善SAP 患者的预后。
2 合理运用中医药治疗是趋势
随着对急性胰腺炎疗效机制研究的不断深入，在西医常规治疗的基础上联合中医药治疗，可显著提高疗效。对于SAP 的治疗，祖国医学认为应以“益气养阴、清热解毒、活血化瘀、通里攻下”为治则，在其漫长的发展过程中更是涌现了多种具有传统中医特色的治疗方式，包括清胰汤、承气汤、针灸、芒硝外敷及中西医联合治疗等。通过空肠远端肠内饲药则更符合分阶段营养治疗的宗旨，不仅能起到清热解毒、通里攻下的疗效，更能在SAP 早期刺激肠黏膜，改善肠道功能。薛奇明[2]等，在常规治疗基础上联合电针天枢穴治疗SAP 大鼠模型，发现大鼠血清中的TNFα、IL - 6、IL - 10 等各项炎性指标和病理损伤明显改善。
3 适时选择微创手术
3. 1 灌注疗法的应用传统治疗胰腺炎的方式多通过外周静脉给药，然而受血胰屏障的影响，使得胰腺组织和胰液中的药代动力学过程特异于其他脏器，这使得静脉给药难以达到预期效果，影响了整体疗效。吴裕林等，通过大鼠实验发现，在SAP 早期间断腹腔灌洗抗生素，可有效降低血中内毒素脂多糖、TNFα、IL - 6 和IL - 8 水平，降低全身损害，从而促进SAP 好转和预后的改善。区域动脉灌注是近年发展起来的介入疗法，通过行股动脉穿刺，经腹腔干将药物经胰腺的供血血管直接注入，在局部可达到静脉途径给药6 倍以上的药物浓度，充分发挥其药理作用，达到有效治疗目的。在我国，杜江[3]通过比较介入和静注乌司他丁对SAP 的疗效及对机体炎症应激反应发现，直接动脉灌注治疗更有助于改善SAP 病情和胰腺功能，是治疗SAP 的有效方法。
3. 2 血液滤过的应用血液滤过可滤除细胞因子和炎性介质，可用于SAP 在内的SIRS 和MODS 的治疗。近年来，高容量血液滤过已成为治疗SAP 最重要的进展之一。血液滤过除了清除炎性介质外，还维持水、电解质和酸碱平衡及稳定内环境，对于肾功能不全的患者行血液滤过显得尤为重要[4]。目前国际上比较统一的观点是，早期行以维护器官功能为主的非手术治疗，对于胰腺或胰周出现坏死感染甚至全身性影响者，宜尽早微创手术治疗。另外，由于SAP 的病情演变机制复杂，针对SAP全身或局部并发症的治疗不再局限于单一学科，而是以多学科联合协作治疗为主，包括外科、消化内科、危重病学科等。
4 展望
未来一段时间内，以常规治疗为基础，中医治疗为辅，适时行外科干预的中西医结合治疗SAP 的方法仍将保持。相对于西医治疗，中医治疗SAP 的相关文献显得“少、瘦、瘪”，未来增加中医治疗SAP 的临床试验和对中草药有效成分的研究是进一步实现中西医治疗SAP 疗效突破的关键。
参考文献：
[1] 蔡文辉.灵芝孢子粉对重症急性胰腺炎大鼠免疫功能的调整作用[J]. 中医药信息，2011，28（ 6） ： 40 - 42.
[2] 薛奇明.慢性胰腺[J].世界临床医学，2011，5（ 10） ： 742 - 756.
[3] 杜江.内科学[M]. 6 版. 北京： 人民卫生出版社，2004：466 - 198.
[4] 张苗苗.急性胰腺炎发病机制及中西医治疗研究进展[J]. 中国中医急症，2010， 19（ 9） ： 1573 - 1575. .