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【摘 要】 目的：探讨皮瓣修复背部烧伤后瘢痕的最佳护理方法。方法：对1例背部瘢痕患者行腰背部瘢痕松解及局部皮瓣转移及背部中厚皮片转移术，手术前后均給予心理护理；术后重视营养支持、卧位的护理及皮片、皮瓣的护理等。结论：系统、完善的护理措施是背部局部皮瓣转移、皮片移植成功的关键，提高了手术成功率。
【关键词】 背部瘢痕 皮瓣转移 皮片移植 护理
瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称，它是人体创伤修复过程中必然的产物。瘢痕生长超过一定的限度，就会发生各种并发症，诸如外形的破坏及功能活动障碍等，给患者带来巨大的肉体痛苦和精神痛苦，尤其是烧伤、烫伤、严重外伤后遗留的瘢痕。瘢痕主要是见于一个愈合的创伤、溃疡或烧伤、烫伤的痕迹。瘢痕的形成受着机体内在环境和外在因素的影响，常发生异常，表现为增生性瘢痕、瘢痕挛缩、瘢痕疙瘩及瘢痕癌等，给患者带来生理和心理上的负担，做好瘢痕的护理关系到患者的生活质量。瘢痕是组织损伤修复的一种重要的并发症，凡是能造成组织损伤的原因，均可导致瘢痕的发生。烧伤、感染、注射等因素，均可造成组织损伤，其愈合后的创面可能会发生瘢痕；临床上的治疗方法主要有，手术治疗、激光治疗、冷冻治疗、放射治疗、瘢痕内药物注射治疗。
第一章 临床资料
1例患者，女，26岁，因4岁半时不慎被开水烫伤背部，伤后治愈遗留瘢痕，现患者背部胸腰段后中线见约7cm*3.5cm的瘢痕，呈褐色，表面凹凸不平，低于皮面约1.5cm，触之质软，无压痛，活动度差，表面无破溃、渗液，周围皮肤无红肿，脊柱侧弯畸形，胸腰段向左侧侧弯，椎体无明显压痛或叩击痛，腰部活动不受限。
第二章 护理
2.1 心理护理
腰背部烫伤瘢痕及脊柱侧弯畸形给患者照成极大的思想负担及精神痛苦，特别是年轻女性，无法承受瘢痕给自己带来痛苦的事实，害怕自己今后的生活、工作、家庭会受到很大的影响，患者情绪上比较低落，不愿见人与结交朋友，心理上存在自卑、恐惧不安、焦虑、抑郁等不良的情绪。根据不同的心理需求制订个性化的护理措施，向患者讲明她所患的病是可以通过治疗逐渐康复的，并且通过自身良好情绪感染患者，使患者处于愉悦心态，也可做好病人家属的思想工作，告知他们病人心情愉悦的重要性，动员亲朋好友多陪伴、多探望病人，从多方面进行关心和照顾病人，使其在保持较好的心理及生理状态，稳定情绪，从而消除影响心理变化的不利因素，促进疾病康复。
2.2 手术期护理
2.2.1 术前护理
按医嘱完成各项常规术前检查，生命体征及查看各项指标是否正常；手术前需在医生陪同下配合照相，做好术前和术后的对比照；有需要术前做青霉素皮试，询问患者有无药物过敏史，手术前半小时静脉输入抗生素预防感染；护士在手术前对患者的手术（植皮和取皮）部位进行毛发清理，备皮时动作一定要轻柔，不能损伤皮肤的完整性，不可划破，以免术后引起感染，对瘢痕处进行彻底清洗，清洗时要小心，勿弄伤手术区域，使受区保持一定的清洁，减少术后感染的发生；术前宣教，告知患者手术前一晚需禁食6小时，禁水4小时；体位的准备，该患者是背部瘢痕，对术后体位有一定的特殊性，在术前时应宣教指导患者练习俯卧位，为术后做好准备。
2.2.2 术中的护理
全麻成功后患者取俯卧位，固定四肢、躯干，避免术中发生意外伤害，铺无菌纱布，显露术区，常规用0.5%碘伏消毒背部，做好心电监护，严格无菌操作，严密观察患者的生命体征，积极配合医生手术等。
2.2.3 术后护理
2.2.3.1 全麻常规护理
术后按全麻常规护理，给予禁食、水6小时后予半流质的饮食，给予氧气吸入6小时，氧流量为2L/min，予抗感染、止血等药物治疗，严密监测患者生命体征，每小时护理记录一次，观察有患者有无胸闷、气促等不良反应。
2.2.3.2 皮瓣及皮片的护理
严密观察皮瓣血液循环，术后皮瓣复温后皮肤颜色应红润、温暖、干燥；还应观察移植皮瓣的肿胀程度、毛细血管充盈反应、血管搏动及出血特点等；皮温的变化已被证明是判断皮瓣血循环情况最为敏感和有效的方法，复温后的皮瓣温度，应等于或略高于健处1-2度，应在33-55度以上，低于27度提示动脉性血循环障碍，降低到27-31度之间，提示静脉循环障碍；毛细血管充盈反应可用手指压迫移植皮瓣使之苍白，放松压迫时，皮瓣应在1-2秒内转为红润，如超过5秒，货反应不明显，则考虑血循环障碍；皮瓣的肿胀程度术后轻微肿胀是手术创伤所致的正常组织反应，一般术后3-7天肿胀逐渐消退，如皮瓣明显或持续肿胀，皮纹消失表明静脉回流受阻，可抬高患肢活用50%硫酸镁湿敷；如果发现局部性出血，应首先查明原因，出血量较多，移植物发生血液循环障碍者，应立即通知医生进行手术探查；出血不多，应严密观察，保持引流通畅，切不可压迫皮瓣止血；血管的充盈和搏动，在移植物的浅层存在较大血管行走时，常可见到血管的充盈和血管的搏动，可作为一种可靠的观察指标。观察皮瓣时时应与邻近的正常皮肤作为对照，皮肤色泽若发绀或苍白即提示血运障碍可能已发生：皮肤颜色逐渐或突然由红色-紫红-紫绀-紫黑-出现水疱，为静脉回流不良；皮肤呈苍白则动脉供血不足。预防皮瓣移植的潜在并发症，包括皮瓣感染、皮瓣血运障碍、皮瓣下血肿和皮瓣撕脱等；保持植皮及取皮区敷料的整洁、干燥，防止松脱几污染，注意观察敷料有无渗出情况，如有渗出及时通知医生，更换时应严格无菌操作，并加压包扎，防止包扎不当从而引起皮片坏死；重视患者的主诉，合理调整敷料的松紧度；供皮区应适度抬高，避免因加压包扎引起静脉回流不畅，而导致水肿；
2.2.3.3 体位的护理
按时巡视病房，严格交接班，交接班时应检查患者皮肤的完整性，受压部位有无发红，定时翻身，翻身时动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止摩擦皮肤；保持床单位的清洁、干燥，可帮助患者按摩受压部位，要经常用温水擦浴，保持患者皮肤清洁，促进血液循环；教会患者家属注意观察，避免褥疮的发生；严密监测患者的生命体征及观察术区敷料有无渗出、异味，控制室内温度，避免寒冷刺激皮肤，注意适当保暖。 2.2.3.4 营养的护理
术后加强患者的饮食指導，嘱患者多食高蛋白、高营养、高维生素、高热量的饮食，并选择容易消化的食物，注意摄入适量的水果和蔬菜，也可少食多餐，如果患者进食少，可通过定制营养液来保证患者的营养需求量；有了充足的营养不但能增加机体抵抗力，还能有效提高移植皮肤的存活率，减少了术后并发症的发生。
2.2.4 出院指导
术区缝合的部位及供皮区创面愈合后有瘢痕增生的可能，所以可在扯线5-7日后（即局部干痂脱落后）需使用防止瘢痕增生的药物，及坚持配戴弹力套持续压迫半年以上；扯线后的皮肤切口部位应尽量减少活动，保持肌肉松弛状态，防止伤口裂开导致瘢痕增生，扯线一个月后可逐渐增大局部活动量，二个月后可恢复正常活动；皮片移植后都有不同程度的皮片回缩现象，所以在局部应加强功能锻炼，经常保持皮片伸展到最大限度就可预防这一现象，弹力套的配戴以及局部按摩是有效预防措施；移植的皮片在很长一段时间内感觉功能较差，且没有分泌皮脂、汗液的功能，应防止损伤（烫伤、冻伤等）；移植的皮片在供区生长后，表皮黑色素细胞受到刺激发生功能紊乱，影响黑色素含量，使皮肤皮肤颜色发生改变，黑色素量增加致色素沉着、肤色加深，或黑色素量减少、肤色变浅；减少移植皮肤暴露在阳光下的时间，定时涂抹能滤过紫外线的防晒霜等均可减轻皮片的色素沉着。对褪色的皮片，可通过一定波长的紫外线照射或纹身来改善。饮食以清淡营养为主，半年内避免进食辛辣、刺激性的食物及饮料、忌吸烟和喝酒。
小结
患者术后移植皮片存活良好，局部皮瓣部分血供欠佳，予局部保湿换药后有所好转，因为背部烫伤后的瘢痕，导致局部活动受限，从而影响功能及美观，患者术后安置体位难以放置，具有有一定的特殊性，增加了术后的护理困难，患者的体位及各方面得问题也可导致皮瓣及皮片难以存活，通过术后护理的经精心治疗，手术得以成功，与术后密切观察术区部位有无渗出及异味，及时观察皮瓣的血运情况，帮助医生做到及时观察，及时报告，及时处理。护理过程中，重视心理护理、营养支持和体位护理，对手术皮片皮瓣的成活起到了不可估量的作用。所以有效及时的护理对植皮患者很重要，通过对患者系统化护理，帮助、指导从而减轻患者身体和心理刨伤，提高患者的自信心及对生活质量。
参考文献
[1]王成琪，王剑利，张敬良等，皮瓣移植术的回顾与展望[J]；中华显微外科杂志，2002，23（1）：131-86
[2]陈惠平，张余光，张条生；创伤后瘢痕的临床评估及综合治疗[J]；整形再造外科杂志；2004，12（2）：89-84
[3]张琳西，郭树忠；瘢痕评估方法的研究现状[J]；中华医学美学美容杂志；2004，19（5）：30-32
[4]杨维行，宋业光，国外有关瘢痕和瘢痕疙瘩的基础研究及临床治疗的情况，江西医学资料整形外科专辑，1978，21（6）82-24
【关键词】 背部瘢痕 皮瓣转移 皮片移植 护理
瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称，它是人体创伤修复过程中必然的产物。瘢痕生长超过一定的限度，就会发生各种并发症，诸如外形的破坏及功能活动障碍等，给患者带来巨大的肉体痛苦和精神痛苦，尤其是烧伤、烫伤、严重外伤后遗留的瘢痕。瘢痕主要是见于一个愈合的创伤、溃疡或烧伤、烫伤的痕迹。瘢痕的形成受着机体内在环境和外在因素的影响，常发生异常，表现为增生性瘢痕、瘢痕挛缩、瘢痕疙瘩及瘢痕癌等，给患者带来生理和心理上的负担，做好瘢痕的护理关系到患者的生活质量。瘢痕是组织损伤修复的一种重要的并发症，凡是能造成组织损伤的原因，均可导致瘢痕的发生。烧伤、感染、注射等因素，均可造成组织损伤，其愈合后的创面可能会发生瘢痕；临床上的治疗方法主要有，手术治疗、激光治疗、冷冻治疗、放射治疗、瘢痕内药物注射治疗。
第一章 临床资料
1例患者，女，26岁，因4岁半时不慎被开水烫伤背部，伤后治愈遗留瘢痕，现患者背部胸腰段后中线见约7cm*3.5cm的瘢痕，呈褐色，表面凹凸不平，低于皮面约1.5cm，触之质软，无压痛，活动度差，表面无破溃、渗液，周围皮肤无红肿，脊柱侧弯畸形，胸腰段向左侧侧弯，椎体无明显压痛或叩击痛，腰部活动不受限。
第二章 护理
2.1 心理护理
腰背部烫伤瘢痕及脊柱侧弯畸形给患者照成极大的思想负担及精神痛苦，特别是年轻女性，无法承受瘢痕给自己带来痛苦的事实，害怕自己今后的生活、工作、家庭会受到很大的影响，患者情绪上比较低落，不愿见人与结交朋友，心理上存在自卑、恐惧不安、焦虑、抑郁等不良的情绪。根据不同的心理需求制订个性化的护理措施，向患者讲明她所患的病是可以通过治疗逐渐康复的，并且通过自身良好情绪感染患者，使患者处于愉悦心态，也可做好病人家属的思想工作，告知他们病人心情愉悦的重要性，动员亲朋好友多陪伴、多探望病人，从多方面进行关心和照顾病人，使其在保持较好的心理及生理状态，稳定情绪，从而消除影响心理变化的不利因素，促进疾病康复。
2.2 手术期护理
2.2.1 术前护理
按医嘱完成各项常规术前检查，生命体征及查看各项指标是否正常；手术前需在医生陪同下配合照相，做好术前和术后的对比照；有需要术前做青霉素皮试，询问患者有无药物过敏史，手术前半小时静脉输入抗生素预防感染；护士在手术前对患者的手术（植皮和取皮）部位进行毛发清理，备皮时动作一定要轻柔，不能损伤皮肤的完整性，不可划破，以免术后引起感染，对瘢痕处进行彻底清洗，清洗时要小心，勿弄伤手术区域，使受区保持一定的清洁，减少术后感染的发生；术前宣教，告知患者手术前一晚需禁食6小时，禁水4小时；体位的准备，该患者是背部瘢痕，对术后体位有一定的特殊性，在术前时应宣教指导患者练习俯卧位，为术后做好准备。
2.2.2 术中的护理
全麻成功后患者取俯卧位，固定四肢、躯干，避免术中发生意外伤害，铺无菌纱布，显露术区，常规用0.5%碘伏消毒背部，做好心电监护，严格无菌操作，严密观察患者的生命体征，积极配合医生手术等。
2.2.3 术后护理
2.2.3.1 全麻常规护理
术后按全麻常规护理，给予禁食、水6小时后予半流质的饮食，给予氧气吸入6小时，氧流量为2L/min，予抗感染、止血等药物治疗，严密监测患者生命体征，每小时护理记录一次，观察有患者有无胸闷、气促等不良反应。
2.2.3.2 皮瓣及皮片的护理
严密观察皮瓣血液循环，术后皮瓣复温后皮肤颜色应红润、温暖、干燥；还应观察移植皮瓣的肿胀程度、毛细血管充盈反应、血管搏动及出血特点等；皮温的变化已被证明是判断皮瓣血循环情况最为敏感和有效的方法，复温后的皮瓣温度，应等于或略高于健处1-2度，应在33-55度以上，低于27度提示动脉性血循环障碍，降低到27-31度之间，提示静脉循环障碍；毛细血管充盈反应可用手指压迫移植皮瓣使之苍白，放松压迫时，皮瓣应在1-2秒内转为红润，如超过5秒，货反应不明显，则考虑血循环障碍；皮瓣的肿胀程度术后轻微肿胀是手术创伤所致的正常组织反应，一般术后3-7天肿胀逐渐消退，如皮瓣明显或持续肿胀，皮纹消失表明静脉回流受阻，可抬高患肢活用50%硫酸镁湿敷；如果发现局部性出血，应首先查明原因，出血量较多，移植物发生血液循环障碍者，应立即通知医生进行手术探查；出血不多，应严密观察，保持引流通畅，切不可压迫皮瓣止血；血管的充盈和搏动，在移植物的浅层存在较大血管行走时，常可见到血管的充盈和血管的搏动，可作为一种可靠的观察指标。观察皮瓣时时应与邻近的正常皮肤作为对照，皮肤色泽若发绀或苍白即提示血运障碍可能已发生：皮肤颜色逐渐或突然由红色-紫红-紫绀-紫黑-出现水疱，为静脉回流不良；皮肤呈苍白则动脉供血不足。预防皮瓣移植的潜在并发症，包括皮瓣感染、皮瓣血运障碍、皮瓣下血肿和皮瓣撕脱等；保持植皮及取皮区敷料的整洁、干燥，防止松脱几污染，注意观察敷料有无渗出情况，如有渗出及时通知医生，更换时应严格无菌操作，并加压包扎，防止包扎不当从而引起皮片坏死；重视患者的主诉，合理调整敷料的松紧度；供皮区应适度抬高，避免因加压包扎引起静脉回流不畅，而导致水肿；
2.2.3.3 体位的护理
按时巡视病房，严格交接班，交接班时应检查患者皮肤的完整性，受压部位有无发红，定时翻身，翻身时动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止摩擦皮肤；保持床单位的清洁、干燥，可帮助患者按摩受压部位，要经常用温水擦浴，保持患者皮肤清洁，促进血液循环；教会患者家属注意观察，避免褥疮的发生；严密监测患者的生命体征及观察术区敷料有无渗出、异味，控制室内温度，避免寒冷刺激皮肤，注意适当保暖。 2.2.3.4 营养的护理
术后加强患者的饮食指導，嘱患者多食高蛋白、高营养、高维生素、高热量的饮食，并选择容易消化的食物，注意摄入适量的水果和蔬菜，也可少食多餐，如果患者进食少，可通过定制营养液来保证患者的营养需求量；有了充足的营养不但能增加机体抵抗力，还能有效提高移植皮肤的存活率，减少了术后并发症的发生。
2.2.4 出院指导
术区缝合的部位及供皮区创面愈合后有瘢痕增生的可能，所以可在扯线5-7日后（即局部干痂脱落后）需使用防止瘢痕增生的药物，及坚持配戴弹力套持续压迫半年以上；扯线后的皮肤切口部位应尽量减少活动，保持肌肉松弛状态，防止伤口裂开导致瘢痕增生，扯线一个月后可逐渐增大局部活动量，二个月后可恢复正常活动；皮片移植后都有不同程度的皮片回缩现象，所以在局部应加强功能锻炼，经常保持皮片伸展到最大限度就可预防这一现象，弹力套的配戴以及局部按摩是有效预防措施；移植的皮片在很长一段时间内感觉功能较差，且没有分泌皮脂、汗液的功能，应防止损伤（烫伤、冻伤等）；移植的皮片在供区生长后，表皮黑色素细胞受到刺激发生功能紊乱，影响黑色素含量，使皮肤皮肤颜色发生改变，黑色素量增加致色素沉着、肤色加深，或黑色素量减少、肤色变浅；减少移植皮肤暴露在阳光下的时间，定时涂抹能滤过紫外线的防晒霜等均可减轻皮片的色素沉着。对褪色的皮片，可通过一定波长的紫外线照射或纹身来改善。饮食以清淡营养为主，半年内避免进食辛辣、刺激性的食物及饮料、忌吸烟和喝酒。
小结
患者术后移植皮片存活良好，局部皮瓣部分血供欠佳，予局部保湿换药后有所好转，因为背部烫伤后的瘢痕，导致局部活动受限，从而影响功能及美观，患者术后安置体位难以放置，具有有一定的特殊性，增加了术后的护理困难，患者的体位及各方面得问题也可导致皮瓣及皮片难以存活，通过术后护理的经精心治疗，手术得以成功，与术后密切观察术区部位有无渗出及异味，及时观察皮瓣的血运情况，帮助医生做到及时观察，及时报告，及时处理。护理过程中，重视心理护理、营养支持和体位护理，对手术皮片皮瓣的成活起到了不可估量的作用。所以有效及时的护理对植皮患者很重要，通过对患者系统化护理，帮助、指导从而减轻患者身体和心理刨伤，提高患者的自信心及对生活质量。
参考文献
[1]王成琪，王剑利，张敬良等，皮瓣移植术的回顾与展望[J]；中华显微外科杂志，2002，23（1）：131-86
[2]陈惠平，张余光，张条生；创伤后瘢痕的临床评估及综合治疗[J]；整形再造外科杂志；2004，12（2）：89-84
[3]张琳西，郭树忠；瘢痕评估方法的研究现状[J]；中华医学美学美容杂志；2004，19（5）：30-32
[4]杨维行，宋业光，国外有关瘢痕和瘢痕疙瘩的基础研究及临床治疗的情况，江西医学资料整形外科专辑，1978，21（6）82-24