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患者安全问题是世界各国医疗机构共同面临的问题,护理安全已成为衡量护理服务质量的重要指标[1].如何消除安全隐患,保证护理安全,是我们现代护理管理的一项重要课题.2009-10-2011-05以来,我院护理部尝试性实施了无惩罚性护理不良事件主动上报制度,取得了初步成效.现对19个月来各科室上报的40例护理不良事件的有关情况进行梳理,归纳、总结和回顾性分析汇报如下.