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摘 要：目的 回顾性比较分析内镜下粘膜下剥离术与传统外科手术治疗早期胃癌的疗效及经济卫生学指标。方法 将2014年1月～2016年8月收治的85例早期胃癌患者，分为内镜下黏膜剥离组与传统外科手术组，随访至2017年3月，随访时间为7～30个月，中位随访时间16个月，比较两组手术相关指标，经济卫生学指标，病理组织学疗效。结果 内镜下粘膜下剥离组平均手术时间、抗菌药物使用时间、平均住院时间均显著短于传统外科手术组，术中出血量、平均住院费用显著少于传统外科手术组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组手术并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组整块切除率、治愈性切除率均为100.00%，末次随访均无肿瘤局部复发发生。结论 内镜下粘膜下剥离治疗早期胃癌可获得与传统外科手术类似的疗效及预后，但内镜下粘膜下剥离相对具有创伤小、卫生经济学好的特点。
关键词：早期胃癌；内镜黏膜下剥离术；外科手术；疗效；经济卫生学
Comparison of the curative effect and economic health of endoscopic submucosal dissection versus conventional surgery
in the treatment of early gastric cancer
Abstract：Objective To compare and analyze the curative effect and economic health between endoscopic submucosal dissection and conventional surgery in the treatment of early gastric cancer. Methods 85 cases of patients with early gastric cancer treated from January 2014 to August 2016 were divided into the observation group （treated with endoscopic submucosal dissection） and the control group （treated with conventional surgery）. All patients were followed up till March 2017， the time of follow-up was 7 ～ 30 months and the median time of follow-up was 16 months. The operation related indexes， postoperative complications， economic health indicators and histopathological curative effect were compared between the two groups. Results The average operation time， time of using antibiotics and length of hospital stay of the observation group were significantly shorter than the control group， the intraoperative blood loss and hospitalization costs were significantly less than the control group （P < 0.05）. There was no significant difference between the two groups in the incidence of complications （P > 0.05）. The en bloc resection rates and curative resection rates in the two groups all were 100.00%. There was no local recurrence of tumor at the end of follow-up （P > 0.05）. Conclusion The curative effect and prognosis of endoscopic submucosal dissection and conventional open radical resection are similar in the treatment of early gastric cancer. However， the former has characteristics of small trauma and good economic health.
Key words：Early gastric cancer； Endoscopic submucosal dissection； Surgery； Curative effect； Economic health
近年來消化内镜诊疗技术在早期胃癌诊治中发挥了重要作用，尤其是内镜下粘膜下剥离术（ESD），对提高早期胃癌一次性完整切除率，降低其复发率，相比传统外科手术，具有微创、术后恢复快、住院费用少等特点[2]。基于此，本研究主要回顾性分析比较内镜下粘膜下剥离术与传统外科手术治疗早期胃癌的疗效及经济卫生学指标，报道如下。
资料与方法
一、病例选择
病例来源于本院2014年1月～2016年8月收治的早期胃癌患者，入选标准：（1）符合相关诊断标准[3]，术前胃镜、术后病理学检查证实为早期（T1期）胃癌；（2）CT检查及术中探查显示无淋巴结转移；（3）内镜超声显示病变局限于黏膜层（M层）及黏膜下层上1/3（SM1层）；（4）患者年龄为18-80岁；（5）临床及随访资料完整。排除及剔除标准：（1）肝、肾、心、肺功能严重异常；（2）合并其他恶性肿瘤、淋巴结转移者；（3）凝血机制异常；（4）术前判断为早期胃癌，术后病理证实病变已侵犯肌层及其以下者；（5）黏膜下注射病变基底部局部无明显隆起、抬举较差者。最终入选患者85例，其中男50例，女35例，年龄平均（57.68±4.21）岁。根据不同术式将患者分为内镜下粘膜下剥离组（n=43）与传统外科手术组（n=42）。 二、治疗方法
内镜下粘膜下剥离术指征包括：（1）肿瘤直径20mm内、分化良好、不合并溃疡之黏膜内癌为ESD的绝对指征；（2）扩大指征包括表面无溃疡之分化型黏膜内癌、表面溃疡之分化型黏膜内癌且直徑30mm内、分化型黏膜下层癌之直径30mm内、表面无溃疡之未分化型黏膜内癌且直径20mm内。相关步骤：（1）术前借助内镜等相关检查掌握病灶直径、浸润深度等情况，之后通过美蓝染色显示病变部位，距离病灶边缘0.5mm处行电凝标记；（2）于标记点附近行黏膜下多点混合液（含有甘油、果糖、靛胭脂、肾上腺素及氯化钠溶液）注射，各点注射剂量2mL左右，由边缘往中央注射，以病灶明显隆起为宜；（3）顺着标记点外缘经由IT刀或Hook刀将黏膜切开，彻底显露病灶；（4）通过IT刀等对病灶组织黏膜下层剥离，这个过程中可借助混合液注射便于病灶剥离；（5）黏膜完整剥离后通过氩离子固化处理、止血钳等方式处理创面，必要时行肽夹血管夹闭止血；（6）甲醛固定病变组织，及时行病理学检查；（7）术后接受预防感染、补液等常规治疗。传统外科手术组行传统外科手术治疗，均行胃大部切除+淋巴结清扫术。
三、观察指标
观察记录两组患者（1）手术相关指标包括：平均手术时间、术中出血量、术中及术后并发症（如术中出血、术中穿孔、术后感染等）情况；（2）经济卫生学指标包括：抗菌药物使用时间、平均住院时间、平均住院费用；（3）所有患者术后3、6、12个月及之后每年定期行胃镜复查，必要时组织病理学或超声内镜检查，观察患者创面愈合、病灶残留与否、复发与否等情况。评价病理组织学疗效：1）整块切除：一次性完整切除病灶；2）完全治愈性切除：切缘、基底不存在癌细胞浸润现象；3）可能治愈性切除：切缘和（或）基底可能有癌细胞浸润；4）非组织治愈性切除：非完全治愈性切除及可能治愈性切除；5）肿瘤残留：术后半年内切除部位显示肿瘤组织；6）肿瘤复发：术后切除部位发现肿瘤组织。
四、统计学方法
应用SPSS20.0统计软件处理数据，计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料以x±s表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、基本情况
两组性别构成、年龄、发病部位、术后病理显示病变范围差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组患者相关资料比较
组别 例数 男/女 年龄（岁） 发病部位（胃窦/胃角/贲门胃底） 术后病理（M层/SM1层）
内镜下粘膜下剥离组 43 26/17 57.12±4.16 19/15/9 31/12
传统外科手术组 42 24/18 58.00±3.98 20/12/10 29/13
二、手术相关指标
内镜下粘膜下剥离组平均手术时间（66.32±16.79）min，术中出血量平均（133.36±60.47）mL；传统外科手术组平均手术时间（142.85±34.42）min，术中出血量平均（191.38±98.35）mL，两组平均手术时间、术中出血量比较差异有统计学意义（t值分别为13.075、3.285，P<0.05）。
三、手术并发症情况
两组手术均有并发症发生（详见表2），其中内镜下粘膜下剥离组术中穿孔1例，发生在贲门胃底处，通过止血夹夹闭、胃镜下胃管置入术，术后保守治疗（如抗炎、营养支持等）7d后好转，腹部CT复查显示双膈游离气体消失，12d胃镜复查显示穿孔处瘢痕形成。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2 两组手术并发症比较[n（%）]
组别 例数 术中穿孔 术后感染 术后吻合口瘘
内镜下粘膜下剥离组 43 1（2.32） 0（0.00） 0（0.00）
传统外科手术组 42 0（0.00） 3（7.14） 2（4.76）
χ2 0.0001* 1.431* 0.536*
P >0.05 >0.05 >0.05
注：*采用连续校正χ2检验
四、经济卫生学指标
内镜下粘膜下剥离组抗菌药物使用时间、平均住院时间均明显短于传统外科手术组，平均住院费用明显少于传统外科手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3 两组经济卫生学指标比较（x±s）
组别 例数 抗菌药物使用时间（d） 住院时间（d） 住院费用（万元）
内镜下粘膜下剥离组 43 3.16±1.35a 7.00±1.23a 1.86±0.23a
传统外科手术组 42 4.59±1.57 10.38±2.20 2.23±0.51
t 4.506 8.769 4.328
P <0.001 <0.001 <0.001
注：与传统外科手术组比较，aP<0.05
五、术后病理及随访
两组患者病灶均一次性完整切除；病理组织学显示均一次性整块切除，切缘不存在癌细胞浸润现象，所有患者组织学均显示治愈性切除。随访至2017年3月，随访时间为7～30个月，中位随访时间16个月，均无肿瘤残留，末次随访时均无肿瘤复发发生。
讨 论
国际胃癌协会认为内镜黏膜下剥离术是早期（T1期）胃癌治疗标准术式[4]，它是在内镜黏膜切除术基础上发展而成，对病灶切除直径、形态能精确控制。本研究结果显示相比传统外科手术，ESD治疗早期胃癌与外科手术有类似的手术效果，且ESD治疗早期胃癌具有手术时间短、术中出血量少等特点。
早期诊治胃癌至关重要。同时在保证治疗效果的前提下需尽可能减少患者住院时间。本研究选择抗菌药物使用时间、平均住院时间及平均住院费用为经济卫生学指标，结果显示相比传统外科根治性切除手术，ESD治疗能明显缩短抗菌药物使用时间及平均住院时间，减少医疗卫生成本。
综上所述，内镜下粘膜下剥离治疗早期胃癌在治疗效果（整块切除率、治愈性切除率、肿瘤局部复发率）上与传统外科根治性切除手术相当，但内镜下粘膜下剥离术在手术时间、术中出血量及卫生经济学指标上有明显优势。
参考文献
[1] 梁玮，徐丽霞，邓万银，等.经口牵引辅助下内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变的临床研究（含视频）[J].中华消化内镜杂志，2014，31（12）：703-707.
[2] 崔盈盈，卢忠生，令狐恩强，等.内镜黏膜下剥离术对治疗早期胃癌的临床应用价值[J].胃肠病学和肝病学杂志，2013，22（4）：341-343.
[3] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guid-elines 2010（ver.3）[J].Gastric Cancer，2011，14（2）：113-123.
[4] SAKURAZAWA N，KATO S，FUJITA I，et al.Supportive techniques and devic-es for endoscopic submucosal dissection of gastriccancer[J].World J Gastrointest Endosc，2012，4（6）：231-235.
关键词：早期胃癌；内镜黏膜下剥离术；外科手术；疗效；经济卫生学
Comparison of the curative effect and economic health of endoscopic submucosal dissection versus conventional surgery
in the treatment of early gastric cancer
Abstract：Objective To compare and analyze the curative effect and economic health between endoscopic submucosal dissection and conventional surgery in the treatment of early gastric cancer. Methods 85 cases of patients with early gastric cancer treated from January 2014 to August 2016 were divided into the observation group （treated with endoscopic submucosal dissection） and the control group （treated with conventional surgery）. All patients were followed up till March 2017， the time of follow-up was 7 ～ 30 months and the median time of follow-up was 16 months. The operation related indexes， postoperative complications， economic health indicators and histopathological curative effect were compared between the two groups. Results The average operation time， time of using antibiotics and length of hospital stay of the observation group were significantly shorter than the control group， the intraoperative blood loss and hospitalization costs were significantly less than the control group （P < 0.05）. There was no significant difference between the two groups in the incidence of complications （P > 0.05）. The en bloc resection rates and curative resection rates in the two groups all were 100.00%. There was no local recurrence of tumor at the end of follow-up （P > 0.05）. Conclusion The curative effect and prognosis of endoscopic submucosal dissection and conventional open radical resection are similar in the treatment of early gastric cancer. However， the former has characteristics of small trauma and good economic health.
Key words：Early gastric cancer； Endoscopic submucosal dissection； Surgery； Curative effect； Economic health
近年來消化内镜诊疗技术在早期胃癌诊治中发挥了重要作用，尤其是内镜下粘膜下剥离术（ESD），对提高早期胃癌一次性完整切除率，降低其复发率，相比传统外科手术，具有微创、术后恢复快、住院费用少等特点[2]。基于此，本研究主要回顾性分析比较内镜下粘膜下剥离术与传统外科手术治疗早期胃癌的疗效及经济卫生学指标，报道如下。
资料与方法
一、病例选择
病例来源于本院2014年1月～2016年8月收治的早期胃癌患者，入选标准：（1）符合相关诊断标准[3]，术前胃镜、术后病理学检查证实为早期（T1期）胃癌；（2）CT检查及术中探查显示无淋巴结转移；（3）内镜超声显示病变局限于黏膜层（M层）及黏膜下层上1/3（SM1层）；（4）患者年龄为18-80岁；（5）临床及随访资料完整。排除及剔除标准：（1）肝、肾、心、肺功能严重异常；（2）合并其他恶性肿瘤、淋巴结转移者；（3）凝血机制异常；（4）术前判断为早期胃癌，术后病理证实病变已侵犯肌层及其以下者；（5）黏膜下注射病变基底部局部无明显隆起、抬举较差者。最终入选患者85例，其中男50例，女35例，年龄平均（57.68±4.21）岁。根据不同术式将患者分为内镜下粘膜下剥离组（n=43）与传统外科手术组（n=42）。 二、治疗方法
内镜下粘膜下剥离术指征包括：（1）肿瘤直径20mm内、分化良好、不合并溃疡之黏膜内癌为ESD的绝对指征；（2）扩大指征包括表面无溃疡之分化型黏膜内癌、表面溃疡之分化型黏膜内癌且直徑30mm内、分化型黏膜下层癌之直径30mm内、表面无溃疡之未分化型黏膜内癌且直径20mm内。相关步骤：（1）术前借助内镜等相关检查掌握病灶直径、浸润深度等情况，之后通过美蓝染色显示病变部位，距离病灶边缘0.5mm处行电凝标记；（2）于标记点附近行黏膜下多点混合液（含有甘油、果糖、靛胭脂、肾上腺素及氯化钠溶液）注射，各点注射剂量2mL左右，由边缘往中央注射，以病灶明显隆起为宜；（3）顺着标记点外缘经由IT刀或Hook刀将黏膜切开，彻底显露病灶；（4）通过IT刀等对病灶组织黏膜下层剥离，这个过程中可借助混合液注射便于病灶剥离；（5）黏膜完整剥离后通过氩离子固化处理、止血钳等方式处理创面，必要时行肽夹血管夹闭止血；（6）甲醛固定病变组织，及时行病理学检查；（7）术后接受预防感染、补液等常规治疗。传统外科手术组行传统外科手术治疗，均行胃大部切除+淋巴结清扫术。
三、观察指标
观察记录两组患者（1）手术相关指标包括：平均手术时间、术中出血量、术中及术后并发症（如术中出血、术中穿孔、术后感染等）情况；（2）经济卫生学指标包括：抗菌药物使用时间、平均住院时间、平均住院费用；（3）所有患者术后3、6、12个月及之后每年定期行胃镜复查，必要时组织病理学或超声内镜检查，观察患者创面愈合、病灶残留与否、复发与否等情况。评价病理组织学疗效：1）整块切除：一次性完整切除病灶；2）完全治愈性切除：切缘、基底不存在癌细胞浸润现象；3）可能治愈性切除：切缘和（或）基底可能有癌细胞浸润；4）非组织治愈性切除：非完全治愈性切除及可能治愈性切除；5）肿瘤残留：术后半年内切除部位显示肿瘤组织；6）肿瘤复发：术后切除部位发现肿瘤组织。
四、统计学方法
应用SPSS20.0统计软件处理数据，计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料以x±s表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、基本情况
两组性别构成、年龄、发病部位、术后病理显示病变范围差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组患者相关资料比较
组别 例数 男/女 年龄（岁） 发病部位（胃窦/胃角/贲门胃底） 术后病理（M层/SM1层）
内镜下粘膜下剥离组 43 26/17 57.12±4.16 19/15/9 31/12
传统外科手术组 42 24/18 58.00±3.98 20/12/10 29/13
二、手术相关指标
内镜下粘膜下剥离组平均手术时间（66.32±16.79）min，术中出血量平均（133.36±60.47）mL；传统外科手术组平均手术时间（142.85±34.42）min，术中出血量平均（191.38±98.35）mL，两组平均手术时间、术中出血量比较差异有统计学意义（t值分别为13.075、3.285，P<0.05）。
三、手术并发症情况
两组手术均有并发症发生（详见表2），其中内镜下粘膜下剥离组术中穿孔1例，发生在贲门胃底处，通过止血夹夹闭、胃镜下胃管置入术，术后保守治疗（如抗炎、营养支持等）7d后好转，腹部CT复查显示双膈游离气体消失，12d胃镜复查显示穿孔处瘢痕形成。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2 两组手术并发症比较[n（%）]
组别 例数 术中穿孔 术后感染 术后吻合口瘘
内镜下粘膜下剥离组 43 1（2.32） 0（0.00） 0（0.00）
传统外科手术组 42 0（0.00） 3（7.14） 2（4.76）
χ2 0.0001* 1.431* 0.536*
P >0.05 >0.05 >0.05
注：*采用连续校正χ2检验
四、经济卫生学指标
内镜下粘膜下剥离组抗菌药物使用时间、平均住院时间均明显短于传统外科手术组，平均住院费用明显少于传统外科手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3 两组经济卫生学指标比较（x±s）
组别 例数 抗菌药物使用时间（d） 住院时间（d） 住院费用（万元）
内镜下粘膜下剥离组 43 3.16±1.35a 7.00±1.23a 1.86±0.23a
传统外科手术组 42 4.59±1.57 10.38±2.20 2.23±0.51
t 4.506 8.769 4.328
P <0.001 <0.001 <0.001
注：与传统外科手术组比较，aP<0.05
五、术后病理及随访
两组患者病灶均一次性完整切除；病理组织学显示均一次性整块切除，切缘不存在癌细胞浸润现象，所有患者组织学均显示治愈性切除。随访至2017年3月，随访时间为7～30个月，中位随访时间16个月，均无肿瘤残留，末次随访时均无肿瘤复发发生。
讨 论
国际胃癌协会认为内镜黏膜下剥离术是早期（T1期）胃癌治疗标准术式[4]，它是在内镜黏膜切除术基础上发展而成，对病灶切除直径、形态能精确控制。本研究结果显示相比传统外科手术，ESD治疗早期胃癌与外科手术有类似的手术效果，且ESD治疗早期胃癌具有手术时间短、术中出血量少等特点。
早期诊治胃癌至关重要。同时在保证治疗效果的前提下需尽可能减少患者住院时间。本研究选择抗菌药物使用时间、平均住院时间及平均住院费用为经济卫生学指标，结果显示相比传统外科根治性切除手术，ESD治疗能明显缩短抗菌药物使用时间及平均住院时间，减少医疗卫生成本。
综上所述，内镜下粘膜下剥离治疗早期胃癌在治疗效果（整块切除率、治愈性切除率、肿瘤局部复发率）上与传统外科根治性切除手术相当，但内镜下粘膜下剥离术在手术时间、术中出血量及卫生经济学指标上有明显优势。
参考文献
[1] 梁玮，徐丽霞，邓万银，等.经口牵引辅助下内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变的临床研究（含视频）[J].中华消化内镜杂志，2014，31（12）：703-707.
[2] 崔盈盈，卢忠生，令狐恩强，等.内镜黏膜下剥离术对治疗早期胃癌的临床应用价值[J].胃肠病学和肝病学杂志，2013，22（4）：341-343.
[3] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guid-elines 2010（ver.3）[J].Gastric Cancer，2011，14（2）：113-123.
[4] SAKURAZAWA N，KATO S，FUJITA I，et al.Supportive techniques and devic-es for endoscopic submucosal dissection of gastriccancer[J].World J Gastrointest Endosc，2012，4（6）：231-235.