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[摘要] 新型农村合作医疗在我国西部农村地区推广的过程中出现了一些问题，为解决这些问题，政府需要从承担农民参合费用、实行差别补偿制度、政府主动承担职责、鼓励市场机制适度介入等方面进行努力。
[关键词] 新型农村合作医疗； 管理成本； 政府职能； 市场机制
[中图分类号] F323.89 [文献标识码] A [文章编号]1007-1962（2008）03-0036-02
面对我国当前严峻的农村卫生形势，农民的医疗保障问题被提上日程。新型的合作医疗制度对于东部以及中部某些省份的农村来说，执行起来较为容易，而对于经济发展水平较为低下的西部农村来说，执行的成本远远超出了收益，而且制度设计中的某些不合理因素严重影响了农民参与的积极性，从而也影响到新型农村合作医疗制度在西部农村地区的实施效果。对这些问题，必须采取有效措施加以解决。
一、新农合在我国西部农村地区推广过程中存在的问题
1.西部地区农民参合率低而且不稳定。
2004年，我国东部、中部和西部地区新型农村合作医疗的农民参合率分别为75.27%、74.89%和75.58%，西部地区农民的参合率最高，高出全国平均水平0.38个百分点。一年之后的2005年，我国东部、中部、西部地区新型农村合作医疗的农民参合率分别为79.54%、71.53%和69.98%。西部地区农民的参合率从2004年的最高跌到最低水平，且低于全国平均水平5.68个百分点。东部地区上升了4.27个百分点，中部地区也下降了3.36个百分点。
2.西部新农合管理和运行成本较高。
在2005年我国不同区域县级新合疗管理机构的支出中，东部、中部和西部地区用于公用支出的比重分别为25.82%、57.91%和48.94%，中部地区和西部地区分别高于全国平均水平34.03%达23.88和14.91个百分点。也就是说中部地区近60%的管理机构收入和西部地区近50%的管理机构收入用于管理费用和业务费用的开支。这些开支分别相当于人员开支的2.25倍和2.30倍，这说明在中西部地区新农合的管理和运行成本较高。
3.西部地区新农合筹资总额偏低。
西部地区的平均筹资水平比全国人均水平要低10元。在当前的医疗水平下，人均40元左右的合作医疗筹资只能解决30-40%的住院费用，随着医药费用和物价指数的上涨，农民医疗需求的释放和增长，医疗服务费用会进一步上升。如果筹资水平过低，报销比例就会下降，这就意味着新型农村合作医疗的报销水平会在当前低水平的基础上进一步下降，久而久之就会影响农民参合的积极性，对合作医疗的可持续发展能力带来伤害。
4.西部地区新农合管理机构编制和经费难以落实。
考虑到西部地区的地理、气候、经济等情况，每个县5个编制应当是合理配置，而西部地区县人均编制数只有3.72个。同时，在全国范围内，西部地区县级新农合管理机构总收入最低，为3824.47万元，而县经办机构平均收入只有18.21万元，不及全国平均水平的1/2和东部地区水平的1/3。这至少会带来两方面的影响：其一，影响西部地区与新农合公共卫生基础设施建设及医疗水平、管理水平的提高；其二，会影响经办机构人员的待遇水平。
5.部分定点医疗机构不合理用药和服务质量差。
根据陈迎春于2003年对四川省的仪陇县、苍溪县，陕西省的镇安县、安康市汉滨区63个乡镇、629个行政村的调查，发现有部分医院存在着不合理用药的行为。主要表现为抗生素联用和昂贵抗生素使用。笔者2006年12月对韩城市340名新农合住院患者进行了服务质量和医疗技术水平调查，有120名患者认为医院服务态度差，占调查人数的35.2%，有143名患者认为医院服务态度一般，占调查人数的42.06%，如此看来，定点医疗机构的服务水平还有待进一步提高。
6.西部地区新农合医疗基金沉淀率较高。
2004年东部、中部和西部地区都有较大的资金沉淀，东部结转约9.51亿元，资金沉淀率15.07%，中部结转约3.42亿元，资金沉淀率21.70%，西部结转2.96亿元，资金沉淀率约为21.20%。相比之下，中部和西部地区资金沉淀率较高，分别高于全国平均水平4.58和4.08个百分点。过高的结转率说明地方政府在推行新型农村合作医疗过程中的保守态度，可能由于西部地区财政困难的缘故，地方政府害怕对农民的补助力度过大会造成合作医疗基金的亏空，财政要承担补贴责任，所以，宁愿尽可能给农民少补也不能让基金运转出现困难。这会影响农民从新农合中的受益程度，从而进一步对新农合的推广造成不利影响。
7.西部部分试点地区新农合资金没有实行封闭运行。
2004年7月，卫生部副部长朱庆生带领调研组到贵州进行调研时，发现贵州的平坝、凯里和普安等一些试点县还没有做到合作医疗基金的封闭运行，这些县还没有做到让定点合作医疗机构先行垫付制度，而是合作医疗基金的代理银行直接将报销资金划拨到乡镇合管办，并由其直接将现金发放到报销农民手中，既管钱又管账，使得资金的使用存在着被套取和滥用的风险。这些情况在很多刚刚开始进行试点的县比较常见。
二、解决新农合在西部推广过程中问题的建议
1.政府承担西部农民前五年的参合费用。
如果让政府来承担西部农民前五年的参合费用，不仅可以为政府节省大量农民参合费用的收取成本，还可以给农民一个展现新农合好处的时间，同时也给新农合政策完善提供一个缓冲期，使得这项政策更加合理和完善，对农民有着更强的吸引力，提高农民参合的积极性。
2.对西部农民的补偿方案由同一比例制改为差别比例制。
当前通行的同一比例制补偿方案的制度设计不利于鼓励农民参合。如果将农民参合的补偿方案改为差别比例制，会更好一些。差别比例制就是根据农民连续缴纳参合费用和参合年限的不同对其门诊和住院花费给予不同的补偿，而不是按照现在类似于大锅饭的模式按照一个标准进行统一补偿。
3.中央政府与西部地方政府支出责任的合理分配。
西部地区巨额的财政赤字严重地制约了西部地方政府的支出责任，除了最大限度地承担自己的基本支出职能以外，其他额外的投入已经无能为力。因此，在新农合推行的过程中，中央政府应当承担更多的支出责任。
4.中央政府和西部地方政府相关部门的职责履行。
对于与新农合有关但非主管的职能部门而言，要按照中央的要求主动地参与到新农合的推广过程当中，承担自己的责任。对于主管部门而言，要按照要求进一步细化工作方案、完善工作制度，加强新农合推广过程中的监督力度，使得新农合真正成为造福百姓的事业。
5.鼓励私人部门适当介入新农合的管理与推广。
私人部门的介入主要表现在几个方面:其一，允许个人或企业以股份投入的方式建设某些卫生设施，以减轻西部地方政府的财政压力。其二，允许民营医院参与定点医疗机构的竞争，以提高医疗机构的服务效率。其三，允许商业医疗保险机构进入农村医疗保险市场，以满足农村高收入者的需要。其四，允许商业保险公司对西部农村医疗保险基金参与管理，以降低资金的管理成本。
6.对新农合的未来进行规划。
在可以预见的将来，在农村实行纯粹的商业医疗保险不太可能，但就社会医疗保险而言，新农合推广以后，随着农村城市化进程的加快、农民收入的提高和参与群体的扩大，新农合未来会是一种什么模式，政府责任是逐渐增强还是逐渐弱化，农村社会医疗保险有没有与城镇的社会医疗保险进行联合的可能，联合的条件又是什么，国家应当在总体上有一个长远的规划，这样才能不至于让新农合像前几次的合作医疗制度一样中途流产。
(作者单位：陕西省渭南市政协、陕西省韩城市人民政府)
责任编辑柳波
[关键词] 新型农村合作医疗； 管理成本； 政府职能； 市场机制
[中图分类号] F323.89 [文献标识码] A [文章编号]1007-1962（2008）03-0036-02
面对我国当前严峻的农村卫生形势，农民的医疗保障问题被提上日程。新型的合作医疗制度对于东部以及中部某些省份的农村来说，执行起来较为容易，而对于经济发展水平较为低下的西部农村来说，执行的成本远远超出了收益，而且制度设计中的某些不合理因素严重影响了农民参与的积极性，从而也影响到新型农村合作医疗制度在西部农村地区的实施效果。对这些问题，必须采取有效措施加以解决。
一、新农合在我国西部农村地区推广过程中存在的问题
1.西部地区农民参合率低而且不稳定。
2004年，我国东部、中部和西部地区新型农村合作医疗的农民参合率分别为75.27%、74.89%和75.58%，西部地区农民的参合率最高，高出全国平均水平0.38个百分点。一年之后的2005年，我国东部、中部、西部地区新型农村合作医疗的农民参合率分别为79.54%、71.53%和69.98%。西部地区农民的参合率从2004年的最高跌到最低水平，且低于全国平均水平5.68个百分点。东部地区上升了4.27个百分点，中部地区也下降了3.36个百分点。
2.西部新农合管理和运行成本较高。
在2005年我国不同区域县级新合疗管理机构的支出中，东部、中部和西部地区用于公用支出的比重分别为25.82%、57.91%和48.94%，中部地区和西部地区分别高于全国平均水平34.03%达23.88和14.91个百分点。也就是说中部地区近60%的管理机构收入和西部地区近50%的管理机构收入用于管理费用和业务费用的开支。这些开支分别相当于人员开支的2.25倍和2.30倍，这说明在中西部地区新农合的管理和运行成本较高。
3.西部地区新农合筹资总额偏低。
西部地区的平均筹资水平比全国人均水平要低10元。在当前的医疗水平下，人均40元左右的合作医疗筹资只能解决30-40%的住院费用，随着医药费用和物价指数的上涨，农民医疗需求的释放和增长，医疗服务费用会进一步上升。如果筹资水平过低，报销比例就会下降，这就意味着新型农村合作医疗的报销水平会在当前低水平的基础上进一步下降，久而久之就会影响农民参合的积极性，对合作医疗的可持续发展能力带来伤害。
4.西部地区新农合管理机构编制和经费难以落实。
考虑到西部地区的地理、气候、经济等情况，每个县5个编制应当是合理配置，而西部地区县人均编制数只有3.72个。同时，在全国范围内，西部地区县级新农合管理机构总收入最低，为3824.47万元，而县经办机构平均收入只有18.21万元，不及全国平均水平的1/2和东部地区水平的1/3。这至少会带来两方面的影响：其一，影响西部地区与新农合公共卫生基础设施建设及医疗水平、管理水平的提高；其二，会影响经办机构人员的待遇水平。
5.部分定点医疗机构不合理用药和服务质量差。
根据陈迎春于2003年对四川省的仪陇县、苍溪县，陕西省的镇安县、安康市汉滨区63个乡镇、629个行政村的调查，发现有部分医院存在着不合理用药的行为。主要表现为抗生素联用和昂贵抗生素使用。笔者2006年12月对韩城市340名新农合住院患者进行了服务质量和医疗技术水平调查，有120名患者认为医院服务态度差，占调查人数的35.2%，有143名患者认为医院服务态度一般，占调查人数的42.06%，如此看来，定点医疗机构的服务水平还有待进一步提高。
6.西部地区新农合医疗基金沉淀率较高。
2004年东部、中部和西部地区都有较大的资金沉淀，东部结转约9.51亿元，资金沉淀率15.07%，中部结转约3.42亿元，资金沉淀率21.70%，西部结转2.96亿元，资金沉淀率约为21.20%。相比之下，中部和西部地区资金沉淀率较高，分别高于全国平均水平4.58和4.08个百分点。过高的结转率说明地方政府在推行新型农村合作医疗过程中的保守态度，可能由于西部地区财政困难的缘故，地方政府害怕对农民的补助力度过大会造成合作医疗基金的亏空，财政要承担补贴责任，所以，宁愿尽可能给农民少补也不能让基金运转出现困难。这会影响农民从新农合中的受益程度，从而进一步对新农合的推广造成不利影响。
7.西部部分试点地区新农合资金没有实行封闭运行。
2004年7月，卫生部副部长朱庆生带领调研组到贵州进行调研时，发现贵州的平坝、凯里和普安等一些试点县还没有做到合作医疗基金的封闭运行，这些县还没有做到让定点合作医疗机构先行垫付制度，而是合作医疗基金的代理银行直接将报销资金划拨到乡镇合管办，并由其直接将现金发放到报销农民手中，既管钱又管账，使得资金的使用存在着被套取和滥用的风险。这些情况在很多刚刚开始进行试点的县比较常见。
二、解决新农合在西部推广过程中问题的建议
1.政府承担西部农民前五年的参合费用。
如果让政府来承担西部农民前五年的参合费用，不仅可以为政府节省大量农民参合费用的收取成本，还可以给农民一个展现新农合好处的时间，同时也给新农合政策完善提供一个缓冲期，使得这项政策更加合理和完善，对农民有着更强的吸引力，提高农民参合的积极性。
2.对西部农民的补偿方案由同一比例制改为差别比例制。
当前通行的同一比例制补偿方案的制度设计不利于鼓励农民参合。如果将农民参合的补偿方案改为差别比例制，会更好一些。差别比例制就是根据农民连续缴纳参合费用和参合年限的不同对其门诊和住院花费给予不同的补偿，而不是按照现在类似于大锅饭的模式按照一个标准进行统一补偿。
3.中央政府与西部地方政府支出责任的合理分配。
西部地区巨额的财政赤字严重地制约了西部地方政府的支出责任，除了最大限度地承担自己的基本支出职能以外，其他额外的投入已经无能为力。因此，在新农合推行的过程中，中央政府应当承担更多的支出责任。
4.中央政府和西部地方政府相关部门的职责履行。
对于与新农合有关但非主管的职能部门而言，要按照中央的要求主动地参与到新农合的推广过程当中，承担自己的责任。对于主管部门而言，要按照要求进一步细化工作方案、完善工作制度，加强新农合推广过程中的监督力度，使得新农合真正成为造福百姓的事业。
5.鼓励私人部门适当介入新农合的管理与推广。
私人部门的介入主要表现在几个方面:其一，允许个人或企业以股份投入的方式建设某些卫生设施，以减轻西部地方政府的财政压力。其二，允许民营医院参与定点医疗机构的竞争，以提高医疗机构的服务效率。其三，允许商业医疗保险机构进入农村医疗保险市场，以满足农村高收入者的需要。其四，允许商业保险公司对西部农村医疗保险基金参与管理，以降低资金的管理成本。
6.对新农合的未来进行规划。
在可以预见的将来，在农村实行纯粹的商业医疗保险不太可能，但就社会医疗保险而言，新农合推广以后，随着农村城市化进程的加快、农民收入的提高和参与群体的扩大，新农合未来会是一种什么模式，政府责任是逐渐增强还是逐渐弱化，农村社会医疗保险有没有与城镇的社会医疗保险进行联合的可能，联合的条件又是什么，国家应当在总体上有一个长远的规划，这样才能不至于让新农合像前几次的合作医疗制度一样中途流产。
(作者单位：陕西省渭南市政协、陕西省韩城市人民政府)
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