我院护理文书书写中存在的问题及管理对策

• 作 者: 肖又姑
• 机 构: 荆州市第二人民医院护理部
• 出 处: 护理管理杂志
• 发表日期: 2006年5期
• 关键词: 护理文书 存在问题 管理对策 书写质量 nursing recording existing problem management strategy

目的 探讨护理文书书写中存在的问题及管理对策.方法 随机抽取近3年病历3000份,针对护理方面内容逐一检查,对发现的问题进行统计分析.结果 医嘱单与护理记录单存在问题326份（10.9%）,其中数字涂改82份（25.2%）;护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时与不连续依次为21份（6.4%）、12份（3 7%）、14份（4.3%）、18份（5.5%）;过敏试验结果与测量血压结果未登记分别为25份（7.7%）与154份（47.2%）;体温单存在问题350份（11.7%）.结论 护理文书存在的问题主要是人