【摘 要】
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目的通过分析精神科护理文件书写存在的缺陷,探讨护理文件规范化书写的管理策略,从而提高护理文件书写质量,提升护理安全。方法选择2009年1—6月新入院患者病史及随机抽查长
【机 构】
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上海市宝山区精神卫生中心,上海交通大学医学院附属上海市精神卫生中心
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目的通过分析精神科护理文件书写存在的缺陷,探讨护理文件规范化书写的管理策略,从而提高护理文件书写质量,提升护理安全。方法选择2009年1—6月新入院患者病史及随机抽查长期住院患者病史共360份。对护理文件按照我院护理文件书写标准册进行检查,包括体温单、医嘱单、入院评估单和护理记录单等。结果体温单中存在缺陷58份,占16.1%;医嘱单中存在缺陷45份,占12.5%;一般护理记录单中存在问题160份,占44.4%;其他如约束保护记录单,无抽搐电休克记录单和入院评估单等书写整洁,基本无漏项现象。结论规范护理文件书写是确保护理文件书写质量提高的关键,加强护理人员业务知识、基本技能和法律法规知识培训,强化制度、完善质控管理体系,是提高护理质量降低护理纠纷的必要措施。
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