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【摘 要】 目的:探讨全产程腰-硬联合阻滞分娩镇痛的可行性。方法:选择初产妇60例,分两组,A组(全产程组,宫口开张1～1.5cm)和B组(活跃期组,宫口开张2～3cm),每组30例。两组均采用蛛网膜下腔给药后硬膜外腔留管产妇自控镇痛(CSE+PCA),两组的蛛网膜下腔给药和硬膜外腔维持用药相同。观察记录镇痛时间、镇痛起效时间、不同时间的VAS评分、运动阻滞、各组产程、出血量、新生儿Apgar评分、镇痛满意度、分娩方式、不良反应等指标。结果:A组潜伏期时间短于B组(P<0.05);B组的镇痛起效时间快于A组(P<0.05);A组的镇痛时间比B组长(P<0.05),但两组镇痛药的总用量比较无显著性差异(P>0.05)。结论:全产程腰-硬联合阻滞分娩镇痛效果确切,不良反应少,可缩短产程,对产妇和新生儿无不良影响。
【关键词】 全产程 分娩镇痛 蛛网膜下腔 硬膜外腔 舒芬太尼
Clinical application of whole production process combined spinal-epidural block analgesia
Zhou Chaoming,et al
【Abstract】 Objective: To study the feasibility of combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) for entire delivery analgesia. Method:Sixty primiparas were selected and divided into two groups: group A (entire delivery group with cervix opening for about 1cm) and group B (active period group with cervix opening for about 2~3cm), with each of these groups own 30 samples. Both of the two groups apply combined spinal epidural anesthesia and patient-controlled analgesia methods (CSE+PCA) with the amount of subarachnoid and epidural anesthesia maintain at the same level. The following variables are recorded during the observation: analgesia time, analgesic onset time, VAS score at different times, motor block, delivery period of each group, amount of bleeding, neonatal Apgar score, analgesic satisfaction, delivery mode, adverse reactions, etc. Results:The latent period for group A is shorter than group B (P<0.05); the analgesic onset time for group B is faster than group A (P<0.05), and the analgesia time for group A is shorter than group B (P<0.05), while the total amount of anesthesia for both of the groups have no obvious difference (P>0.05). Conclusions:The effect of CSEA is positive - it seldom has side effect, can shorten the delivery period, and has no adverse effect on puerperas and newborns.
【Key words】 Entire delivery Delivery analgesia Subarachnoid Epidural Sufentanil
分娩导致许多妇女剧烈的痛苦。对于椎管内阻滞分娩镇痛,许多报道都推荐从活跃期开始应用。而之前的潜伏期(从规律宫缩到宫口开至3cm)短则几十分钟,长则数小时(初产妇平均8h)。因此,多数产妇需忍受潜伏期较长时间的疼痛。本研究探讨全产程腰-硬联合阻滞分娩镇痛的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料。自2008年10月~2009年2月,于我院住院与待产的初产妇中选择22~30岁、身高155~175cm、体重55~80kg、ASAⅠ~Ⅱ级,无椎管内麻醉禁忌症,无明显产科病理因素,足月头位单胎拟行阴道分娩的60例。分两组,每组30例。产妇自愿选择本研究的分娩镇痛的两种方法中的一种方法并签分娩镇痛知情同意书。A组(全产程组,宫口开张1~1.5cm);B组(活跃期组,宫口开张2~3cm)。
1.2 镇痛方法。两组均采用蛛网膜下腔给药后硬膜外腔留管产妇自控镇痛(CSE+PCA),A組在宫口开张1~1.5cm开始镇痛,B组在宫口开张2~3cm开始镇痛,两组的产妇均选择L2~3或L3~4为穿刺点,硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后,于硬膜外穿刺针内置入25G腰麻穿刺针,见脑脊液流出后,缓慢注入舒芬太尼6μg(用0.9%氯化钠注射液稀释至1ml)于蛛网膜下腔,退出腰麻针后向头端置入硬膜外导管3.5cm,用胶布固定硬膜外导管,取平卧位,硬膜外接光达生命卫士323镇痛泵。当产妇VAS≥3分时开始硬膜外腔给药,两组的硬膜外腔用药均为0.143%甲磺酸罗哌卡因+0.3μg/ml的舒芬太尼,负荷量5ml,维持量5~8ml/h,PCA 3~4ml,锁定时间30min。A组维持镇痛至第四产程(产后2h)停镇痛药,B组维持镇痛至宫口开张9cm停用镇痛药。蛛网膜下腔镇痛药物枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产,批号080202),甲磺酸罗哌卡因(浙江仙琚制药股份有限公司生产,批号080304),镇痛开始常规开放静脉静滴复方氯化钠注射液500ml/h,并鼻导管给氧2L/min。
1.3 观察记录指标及标准。①连续监测产妇血压、心率、呼吸、血氧饱和度及宫腔压力、胎儿心率;②疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS评分,0分为无痛,10分为剧痛);③观察镇痛起效时间;④观察蛛网膜下腔给药后10、15、30、60、90、120、180min时的VAS评分,镇痛满意度(VAS评分:0～3分为满意;4～5分为基本满意;6～10分为不满意),蛛网膜下腔给药的镇痛作用持续时间(蛛网膜下腔给药后至产妇VAS ≥3分需追加硬膜外给药的镇痛作用持续时间),改良Bromage评分(0分=双下肢活动自如;1分=双下肢活动自如,但有麻木感;2分=只能屈膝和双脚;3分=只能活动双脚;4分=双下肢不能活动);⑤观察硬膜外给药后10、15、30、60、90、120、180、240min时的VAS评分,硬膜外镇痛药的总用量(总ml数)、镇痛满意度、改良Bromage评分;⑥观察各组产程时间(潜伏期、活跃期、第二产程、第三产程)、出血量、新生儿评分、缩宫素使用情况、分娩方式(经阴道分娩、器械助产、剖宫产);⑦观察不良反应(瘙痒、胎心异常改变、尿潴留、恶心呕吐、低血压、呼吸抑制等)。瘙痒评分标准:1分:无瘙痒;2分:轻度瘙痒,无搔扒动作;3分:中度瘙痒,有搔扒动作;4分:严重瘙痒,持续搔扒;5分:极为严重瘙痒,搔扒也难以忍受。 尿潴留:产妇分娩后属非产科原因出现排尿困难,需采用措施(如插尿管等)帮助排尿或恢复正常排尿功能。
1.4 统计学处理。运用 SPSS 13.0统计软件包进行数据处理,计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用方差分析,计数资料采用卡方检验。P<0.05为有统计学差异。
2 结 果
2.1 两组产妇年龄、身高、体重、妊娠周数及ASA分级等无显著性差异(P均>0.05,见表Ⅰ),具有可比性。
表Ⅰ 两组年龄、身高、体重及孕周情况(x±s)(n=30)
表Ⅱ 两组无创血压、心率、呼吸、血氧饱和度、胎儿心率及新生儿Apgar评分情况(x±s)2.3 A组的潜伏期时间比B组的潜伏期时间短(P<0.05,见表Ⅲ﹚。两组的活跃期时间、第二产程时间、第三产程时间、缩宫素使用率、出血量、剖宫产率和器械助产率等无显著性差异(P>0.05,见表Ⅲ)。
表Ⅲ 两组产程、缩宫素使用、出血量及分娩方式情况(x±s)(n=30)
2.4 镇痛效果。A组的镇痛时间比B组长(P<0.05,见表Ⅳ);B组的镇痛起效时间比A组快(P<0.05,见表Ⅳ);硬膜外腔镇痛药总用量、鞘内给药后和硬膜外腔给药后的各时间点VAS评分两组比较无显著性差异(P>0.05,见表Ⅳ)。两组的镇痛满意度相似,均无镇痛不满意的产妇(P>0.05,见表Ⅴ)。
2.5 不良反应发生率。两组的改良Bromage评分均为0～1分(P>0.05,见表Ⅳ)。皮肤瘙痒发生率较高,A组的发生率为20% ,B组的发生率为23.3% 。两组的恶心呕吐发生率10~13.3%。低血压、呼吸抑制、产后尿潴留等两组均未观察到(见表Ⅳ)。
表Ⅳ 两组镇痛效果及不良反应情况(x±s)(n=30)
观察记录指标A组B组
3 讨 论
3.1 腰-硬联合阻滞综合了腰麻起效快,神经阻滞效果完善以及硬脊膜外麻醉可持续给药的优点[1~2]。在分娩镇痛中的应用越来越多。分娩期的疼痛主要产生于第一产程,由于子宫体肌纤维的规律收缩,宫颈管的进行性缩短和宫口进行性扩张以及圆韧带受到牵拉所致,疼痛程度随着产程进展宫口开大而逐渐加重[3]。目前潜伏期的镇痛方法多为精神安慰和哌替定、安定肌肉注射,这些方法往往难以奏效,产妇仍要承受较长时间的宫缩阵痛[4]。本研究中的A组在宫口开张1~1.5cm的潜伏期便开始镇痛,其潜伏期的时间比在宫口开张2~3cm的活跃期开始镇痛的B组的潜伏期时间短,可能是减少了因宫缩的疼痛而引起的产妇情绪紧张,焦虑烦躁,以及一系列神经内分泌失调有关。消除或减轻焦虑、疼痛引起的心理应激,对产妇及胎儿有利。本研究发现,虽然A组的镇痛时间比B组的镇痛时间长(P<0.05﹚,但A组的硬膜外镇痛药总用量并不比B组的用量多,可能是A组的产妇在潜伏期宫缩的疼痛剧烈程度比B组的产妇在活跃期宫缩的疼痛剧烈程度相对较轻时便得到满意的镇痛,A组的产妇情绪及早得到稳定,不紧张,从而在镇痛维持时间PCA用量、PCA按压次数比B组的产妇少。本研究还发现,B组的镇痛起效时间比A组的镇痛起效时间快(P<0.05﹚,其原因有待进一步观察研究。
3.2 两组在对出血量、新生儿Apgar评分、剖宫产率、改良Bromage评分等方面的影响无显著性差异。胎心异常、低血压、呼吸抑制等两组均未发生。最大的不良反应是皮肤瘙痒,两组均有20～23.3%的发生率,皮肤瘙痒出现的时间多见于鞘内给药后,提示皮肤瘙痒的发生率多与舒芬太尼有关。 另外,两组缩宫素的使用率较高,在60～63.3%,提示腰-硬联合阻滞分娩镇痛有抑制子宫收缩的可能。当宫缩減弱时及时使用缩宫素,加强宫缩强度,使产程缩短,减少难产率。
3.3 本研究认为,在潜伏期接受分娩镇痛的产妇能尽早获得满意的效果。潜伏期内给予分娩镇痛不愧是一个良好的手段[5],为实现全产程无痛,分娩镇痛需早期介入。小剂量舒芬太尼复合低浓度罗哌卡因用于腰-硬联合阻滞分娩镇痛能提供良好的镇痛效果,而且对运动神经阻滞无影响或影响轻[6]。
4 结 语
本研究结果证明,6μg 舒芬太尼蛛网膜下腔给药后小剂量舒芬太尼混合低浓度罗哌卡因硬膜外给药的腰-硬联合阻滞全产程分娩镇痛效果确切,不良反应少,可缩短产程,对产妇和新生儿无不良影响。
参考文献
1王会军等.舒芬太尼与罗哌卡因用于分娩镇痛效果观察.浙江医学,2006;28(1):68
2赵普文等.1500例镇痛分娩的临床分析.临床麻醉学杂志,2005;21(1):38~40
3耿志宇等.产妇产程潜伏期罗哌卡因混合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的效果.中华麻醉学杂志,2006;26(3):261~264
4 徐世琴等.腰麻-硬膜外联合麻醉用于分娩潜伏期镇痛的临床研究.中国现代医学杂志,2007;7(23):2918~2920
5许建娟等.潜伏期应用自控硬膜外镇痛分娩的临床观察.苏州大学学报.医学版,2004;24(4):375~376
6 周朝明等.鞘内不同剂量舒芬太尼复合罗哌卡因在分娩镇痛中的应用研究.中国妇幼保健,2008;24(23):3477
【关键词】 全产程 分娩镇痛 蛛网膜下腔 硬膜外腔 舒芬太尼
Clinical application of whole production process combined spinal-epidural block analgesia
Zhou Chaoming,et al
【Abstract】 Objective: To study the feasibility of combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) for entire delivery analgesia. Method:Sixty primiparas were selected and divided into two groups: group A (entire delivery group with cervix opening for about 1cm) and group B (active period group with cervix opening for about 2~3cm), with each of these groups own 30 samples. Both of the two groups apply combined spinal epidural anesthesia and patient-controlled analgesia methods (CSE+PCA) with the amount of subarachnoid and epidural anesthesia maintain at the same level. The following variables are recorded during the observation: analgesia time, analgesic onset time, VAS score at different times, motor block, delivery period of each group, amount of bleeding, neonatal Apgar score, analgesic satisfaction, delivery mode, adverse reactions, etc. Results:The latent period for group A is shorter than group B (P<0.05); the analgesic onset time for group B is faster than group A (P<0.05), and the analgesia time for group A is shorter than group B (P<0.05), while the total amount of anesthesia for both of the groups have no obvious difference (P>0.05). Conclusions:The effect of CSEA is positive - it seldom has side effect, can shorten the delivery period, and has no adverse effect on puerperas and newborns.
【Key words】 Entire delivery Delivery analgesia Subarachnoid Epidural Sufentanil
分娩导致许多妇女剧烈的痛苦。对于椎管内阻滞分娩镇痛,许多报道都推荐从活跃期开始应用。而之前的潜伏期(从规律宫缩到宫口开至3cm)短则几十分钟,长则数小时(初产妇平均8h)。因此,多数产妇需忍受潜伏期较长时间的疼痛。本研究探讨全产程腰-硬联合阻滞分娩镇痛的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料。自2008年10月~2009年2月,于我院住院与待产的初产妇中选择22~30岁、身高155~175cm、体重55~80kg、ASAⅠ~Ⅱ级,无椎管内麻醉禁忌症,无明显产科病理因素,足月头位单胎拟行阴道分娩的60例。分两组,每组30例。产妇自愿选择本研究的分娩镇痛的两种方法中的一种方法并签分娩镇痛知情同意书。A组(全产程组,宫口开张1~1.5cm);B组(活跃期组,宫口开张2~3cm)。
1.2 镇痛方法。两组均采用蛛网膜下腔给药后硬膜外腔留管产妇自控镇痛(CSE+PCA),A組在宫口开张1~1.5cm开始镇痛,B组在宫口开张2~3cm开始镇痛,两组的产妇均选择L2~3或L3~4为穿刺点,硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后,于硬膜外穿刺针内置入25G腰麻穿刺针,见脑脊液流出后,缓慢注入舒芬太尼6μg(用0.9%氯化钠注射液稀释至1ml)于蛛网膜下腔,退出腰麻针后向头端置入硬膜外导管3.5cm,用胶布固定硬膜外导管,取平卧位,硬膜外接光达生命卫士323镇痛泵。当产妇VAS≥3分时开始硬膜外腔给药,两组的硬膜外腔用药均为0.143%甲磺酸罗哌卡因+0.3μg/ml的舒芬太尼,负荷量5ml,维持量5~8ml/h,PCA 3~4ml,锁定时间30min。A组维持镇痛至第四产程(产后2h)停镇痛药,B组维持镇痛至宫口开张9cm停用镇痛药。蛛网膜下腔镇痛药物枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产,批号080202),甲磺酸罗哌卡因(浙江仙琚制药股份有限公司生产,批号080304),镇痛开始常规开放静脉静滴复方氯化钠注射液500ml/h,并鼻导管给氧2L/min。
1.3 观察记录指标及标准。①连续监测产妇血压、心率、呼吸、血氧饱和度及宫腔压力、胎儿心率;②疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS评分,0分为无痛,10分为剧痛);③观察镇痛起效时间;④观察蛛网膜下腔给药后10、15、30、60、90、120、180min时的VAS评分,镇痛满意度(VAS评分:0～3分为满意;4～5分为基本满意;6～10分为不满意),蛛网膜下腔给药的镇痛作用持续时间(蛛网膜下腔给药后至产妇VAS ≥3分需追加硬膜外给药的镇痛作用持续时间),改良Bromage评分(0分=双下肢活动自如;1分=双下肢活动自如,但有麻木感;2分=只能屈膝和双脚;3分=只能活动双脚;4分=双下肢不能活动);⑤观察硬膜外给药后10、15、30、60、90、120、180、240min时的VAS评分,硬膜外镇痛药的总用量(总ml数)、镇痛满意度、改良Bromage评分;⑥观察各组产程时间(潜伏期、活跃期、第二产程、第三产程)、出血量、新生儿评分、缩宫素使用情况、分娩方式(经阴道分娩、器械助产、剖宫产);⑦观察不良反应(瘙痒、胎心异常改变、尿潴留、恶心呕吐、低血压、呼吸抑制等)。瘙痒评分标准:1分:无瘙痒;2分:轻度瘙痒,无搔扒动作;3分:中度瘙痒,有搔扒动作;4分:严重瘙痒,持续搔扒;5分:极为严重瘙痒,搔扒也难以忍受。 尿潴留:产妇分娩后属非产科原因出现排尿困难,需采用措施(如插尿管等)帮助排尿或恢复正常排尿功能。
1.4 统计学处理。运用 SPSS 13.0统计软件包进行数据处理,计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用方差分析,计数资料采用卡方检验。P<0.05为有统计学差异。
2 结 果
2.1 两组产妇年龄、身高、体重、妊娠周数及ASA分级等无显著性差异(P均>0.05,见表Ⅰ),具有可比性。
表Ⅰ 两组年龄、身高、体重及孕周情况(x±s)(n=30)
表Ⅱ 两组无创血压、心率、呼吸、血氧饱和度、胎儿心率及新生儿Apgar评分情况(x±s)2.3 A组的潜伏期时间比B组的潜伏期时间短(P<0.05,见表Ⅲ﹚。两组的活跃期时间、第二产程时间、第三产程时间、缩宫素使用率、出血量、剖宫产率和器械助产率等无显著性差异(P>0.05,见表Ⅲ)。
表Ⅲ 两组产程、缩宫素使用、出血量及分娩方式情况(x±s)(n=30)
2.4 镇痛效果。A组的镇痛时间比B组长(P<0.05,见表Ⅳ);B组的镇痛起效时间比A组快(P<0.05,见表Ⅳ);硬膜外腔镇痛药总用量、鞘内给药后和硬膜外腔给药后的各时间点VAS评分两组比较无显著性差异(P>0.05,见表Ⅳ)。两组的镇痛满意度相似,均无镇痛不满意的产妇(P>0.05,见表Ⅴ)。
2.5 不良反应发生率。两组的改良Bromage评分均为0～1分(P>0.05,见表Ⅳ)。皮肤瘙痒发生率较高,A组的发生率为20% ,B组的发生率为23.3% 。两组的恶心呕吐发生率10~13.3%。低血压、呼吸抑制、产后尿潴留等两组均未观察到(见表Ⅳ)。
表Ⅳ 两组镇痛效果及不良反应情况(x±s)(n=30)
观察记录指标A组B组
3 讨 论
3.1 腰-硬联合阻滞综合了腰麻起效快,神经阻滞效果完善以及硬脊膜外麻醉可持续给药的优点[1~2]。在分娩镇痛中的应用越来越多。分娩期的疼痛主要产生于第一产程,由于子宫体肌纤维的规律收缩,宫颈管的进行性缩短和宫口进行性扩张以及圆韧带受到牵拉所致,疼痛程度随着产程进展宫口开大而逐渐加重[3]。目前潜伏期的镇痛方法多为精神安慰和哌替定、安定肌肉注射,这些方法往往难以奏效,产妇仍要承受较长时间的宫缩阵痛[4]。本研究中的A组在宫口开张1~1.5cm的潜伏期便开始镇痛,其潜伏期的时间比在宫口开张2~3cm的活跃期开始镇痛的B组的潜伏期时间短,可能是减少了因宫缩的疼痛而引起的产妇情绪紧张,焦虑烦躁,以及一系列神经内分泌失调有关。消除或减轻焦虑、疼痛引起的心理应激,对产妇及胎儿有利。本研究发现,虽然A组的镇痛时间比B组的镇痛时间长(P<0.05﹚,但A组的硬膜外镇痛药总用量并不比B组的用量多,可能是A组的产妇在潜伏期宫缩的疼痛剧烈程度比B组的产妇在活跃期宫缩的疼痛剧烈程度相对较轻时便得到满意的镇痛,A组的产妇情绪及早得到稳定,不紧张,从而在镇痛维持时间PCA用量、PCA按压次数比B组的产妇少。本研究还发现,B组的镇痛起效时间比A组的镇痛起效时间快(P<0.05﹚,其原因有待进一步观察研究。
3.2 两组在对出血量、新生儿Apgar评分、剖宫产率、改良Bromage评分等方面的影响无显著性差异。胎心异常、低血压、呼吸抑制等两组均未发生。最大的不良反应是皮肤瘙痒,两组均有20～23.3%的发生率,皮肤瘙痒出现的时间多见于鞘内给药后,提示皮肤瘙痒的发生率多与舒芬太尼有关。 另外,两组缩宫素的使用率较高,在60～63.3%,提示腰-硬联合阻滞分娩镇痛有抑制子宫收缩的可能。当宫缩減弱时及时使用缩宫素,加强宫缩强度,使产程缩短,减少难产率。
3.3 本研究认为,在潜伏期接受分娩镇痛的产妇能尽早获得满意的效果。潜伏期内给予分娩镇痛不愧是一个良好的手段[5],为实现全产程无痛,分娩镇痛需早期介入。小剂量舒芬太尼复合低浓度罗哌卡因用于腰-硬联合阻滞分娩镇痛能提供良好的镇痛效果,而且对运动神经阻滞无影响或影响轻[6]。
4 结 语
本研究结果证明,6μg 舒芬太尼蛛网膜下腔给药后小剂量舒芬太尼混合低浓度罗哌卡因硬膜外给药的腰-硬联合阻滞全产程分娩镇痛效果确切,不良反应少,可缩短产程,对产妇和新生儿无不良影响。
参考文献
1王会军等.舒芬太尼与罗哌卡因用于分娩镇痛效果观察.浙江医学,2006;28(1):68
2赵普文等.1500例镇痛分娩的临床分析.临床麻醉学杂志,2005;21(1):38~40
3耿志宇等.产妇产程潜伏期罗哌卡因混合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的效果.中华麻醉学杂志,2006;26(3):261~264
4 徐世琴等.腰麻-硬膜外联合麻醉用于分娩潜伏期镇痛的临床研究.中国现代医学杂志,2007;7(23):2918~2920
5许建娟等.潜伏期应用自控硬膜外镇痛分娩的临床观察.苏州大学学报.医学版,2004;24(4):375~376
6 周朝明等.鞘内不同剂量舒芬太尼复合罗哌卡因在分娩镇痛中的应用研究.中国妇幼保健,2008;24(23):3477