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目的：研究护理不良事件发生的原因，并提出相应的管理对策。方法：回顾性分析2012年1月到2012年12月山西省肿瘤医院各科室主动上报的243起不良事件，并分类总结。结果：因职责不到位、漏执行医嘱、给药错误、操作性失误成为3年以内低年资、新进人员发生护理差错不良事件的主要原因。结论：杜绝每个护理差错事件的安全隐患，做到防患于未然，努力实现“零缺陷”是每个护理管理者以及护理人员的重要责任。